RSUD PASAR MINGGU

SENSUS HARIAN RAWAT INAP

Antara Jam 00 s/d Jam 24.00
25/FORM/RM/IV/2015
RUANGAN / KELAS : HARI / TANGGAL : ……………………….
PASIEN MASUK RAWAT PASIEN KELUAR RAWAT
LAMA
TGL MASUK
NO NAMA PASIEN NO.RM UMUR KELAS JAM JAMINAN DIAGNOSA DOKTER NO NAMA PASIEN NORM UMUR RAWAT KELAS JAMIANAN DIAGNOSA DOKTER
RUANGAN
RUANGAN

PASIEN PINDAHAN DARI LANTAI LAIN PASIEN DIPINDAHKAN KE LANTAI LAIN

LAMA
DARI TGL MASUK TGL MASUK KE
NO NAMA PASIEN NORM UMUR JAM KELAS DIAGNOSA DOKTER NO NAMA PASIEN NORM UMUR RAWAT KELAS DOKTER
RUANGAN RS RUANGAN RUANGAN
RUANGAN

TEMPAT TIDUR PASIEN MENINGGAL

REKAPITULASI
1 JML Pasien Sebelumnya KAPASITAS : LAMA RAWAT
LAMA
TGL MASUK TGL MASUK
2 JML Pasien Masuk Perawatan KOSONG :
NO NAMA PASIEN NORM UMUR
RS RUANGAN
RAWAT DOKTER
< 48 JAM > 48 JAM RUANGAN
3 JML Pasien Pindahan
4 JML Pasien ( 1+2+3)
5 JML Pasien Keluar Hidup
6 JML Pasien Dipindahkan ke Lantai lain
7 JML Pasien Meninggal
8 JML ( 5+6+7 )
9 Jumlah Sisa Pasien Jam 24.00 (4 - 8 )
10 Keterangan
Mengetahui Jakarta, ……………………………..
a. Kamar yang tersedia Ka. Ruangan Yang membuat laporan
b. Kamar yang tepakai
b. Kamar yang kosong

(……………………..) (……………………………………….)
ASAR MINGGU
RIAN RAWAT INAP
m 00 s/d Jam 24.00
ORM/RM/IV/2015
HARI / TANGGAL : ……………………….
PASIEN KELUAR RAWAT

PASIEN MENINGGAL