RUMAH SAKIT MELATI

Nama.............................................................L P
Jln. Merdeka No.92 Tangerang 15113
Telp. (021) 5523945 (Hunting), 55776739 Tgl. Lahir : ...../......./.......... Th Bln
Fax. (021) 55769914, 5530670 No. RM :
Email : Info@rsmelati.co.id Ruangan :
Kelas/Jaminan :

FORMULIR EDUKASI TERINTEGRASI

Petunjuk :
Beri tanda centang (√) pada kotak yang sesuai ( dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga )
A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA
Keyakinan, nilai dan budaya pasien : ....................................................................................................
Bahasa : □ Indonesia □ Daerah □ Bahasa Isyarat □ Lain-lain : ....
Pendidikan : □ SD □ SLTP □ SLTA □ D-3 □ S-1 □ Lain-lain : .....
Baca dan Tulis : □Bisa □ Tidak bisa
Hambatan edukasi / : □ Tidak Ada □ Motivasi kurang □ Gangguan bicara □ Bahasa Informasi □ Kognitif
□ Pendengaran/penglihatan terganggu □ Emosi □ Cemas □ Keterbatasan fisik
Butuh Penterjemah /Pendamping : □ Ya □ Tidak
Kolaborasi : □ Dokter □ Rehabilitasi Medik □ Apoteker □ Gizi
Kesediaan Menerima Edukasi : □ Bersedia □ Tidak bersedia Alasannya : ..................
B. KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA
□ Hak dan kewajiban □ Penyakit □Obat-obatan □ Gizi □ Manajemen nyeri □ Hand hygiene
□ Rehabilitasi medik □ Keamanan penggunaan dan efektifitas alat-alat medis □Edukasi lainnya □ Informasi lainnya .....
PARAF /
NAMA
EVALUASI PASIEN / PASIEN & PARAF /
TANGGAL&
NO PENJELASAN METODA KELUARGA DURASI KELUARGA, NAMA
JAM
(Mengerti dan Memahami) (HUBUNGAN EDUKATOR
DENGAN
PASIEN)
1. Dokter Spesialis / DPJP □ Diskusi □Mampu mengerti □Pasien
a. Penjelasan perjalanan penyakit □ Ceramah □Mampu memahami dan □Pasangan (
(penyebab, tanda & gejala) □ □ Tertulis menjelaskan istri/ suami )
b. Hasil Pemeriksaan □ □ Demonst ………………………………….. □Orang tua
rasi / Peragaan ………………………………….. □Saudara
c. Penjelasan tentang diagnosa □
□ Simu ………………………………….. kandung
d. Tindakan Medis □ …………………………………..
lasi Lain- □Lain- lain
e. Perkiraan Hari Rawat □ …………………………………..
lain : ……………
f. Penjelasan Komplikasi □
…………………..
g. Diagnosa saat ini (single/multi) :
1) ……………………………..
2) ……………………………..
3) ……………………………..
h. Hasil asuhan dan pengobatan
termasuk kejadian yang tidak
diharapkan :
1) ……………………………....
2) ………………………………
3) ..……………………………..
………………………………
Berilah tanda ceklis (√) pada kolom sesuai hasil kajian RI-RM 68a/RSM/2019
 PARAF /
NAMA
EVALUASI PASIEN / PASIEN & PARAF /
TANGGAL&
NO PENJELASAN METODA KELUARGA DURASI KELUARGA, NAMA
JAM
(Mengerti dan Memahami) (HUBUNGAN EDUKATOR
DENGAN
PASIEN)
2. Nutrisi □ Diskusi □Mampu mengerti □Pasien
a. Status gizi dan menjelaskan □ Ceramah □Mampu memahami dan □Pasangan (
makanan Rumah Sakit □ □ Tertulis menjelaskan istri/ suami )
b. Diet selama perawatan □ □ Demonstrasi / ………………………………….. □Orang tua
Peragaan …………………………………..
c. Diet untuk dirumah □ □Saudara
□ Simulasi …………………………………..
kandung
Lain-lain : …………………………………..
□Lain- lain:
………………….. …………………………………..
………….

3. Manajemen nyeri □ Diskusi □Mampu mengerti □Pasien

a. Farmakologi □ □ Ceramah □Mampu memahami dan □Pasangan (
b. Non farmakologi □ □ Tertulis menjelaskan istri/ suami )
□ Demonstrasi / ………………………………….. □Orang tua
Peragaan …………………………………..
□Saudara
□ Simulasi …………………………………..
kandung
Lain-lain : …………………………………..
□ Lain- lain:
………………….. …………………………………..
……….

4. Rohaniawan □ Diskusi □Mampu mengerti

a. Bimbingan rohani □ □ Ceramah □Mampu memahami dan □Pasien
b. Konseling rohani □ □ Tertulis menjelaskan □Pasangan (
□ Demonstrasi / ………………………………….. istri/ suami )
Peragaan ………………………………….. □Orang tua
□ Simulasi ………………………………….. □Saudara
Lain-lain : ………………………………….. kandung
………………….. ………………………………….. □ Lain- lain :
……….
Berilah tanda ceklis (√) pada kolom sesuai hasil kajian RI-RM 68b/RSM/2019
 PARAF /
NAMA
EVALUASI PASIEN / TANGGAL PASIEN &
PARAF /
NO PENJELASAN METODA KELUARGA & DURASI KELUARGA,
NAMA
(Mengerti dan Memahami) JAM (HUBUNGAN
EDUKATOR
DENGAN
PASIEN)
5. Psikologi □ Diskusi □Mampu mengerti  Pasien
a. Penerimaan penyakitnya □ □ Ceramah □Mampu memahami dan  Pasangan (
b. Psikoterapi □ □ Tertulis menjelaskan istri/
□ Demonstrasi / ………………………………….  suami )
Peragaan ………………………………….  Orang tua
□ Simulasi …………………………………. Saudara
Lain-lain : ………………………………….  kandung
………………….. …………………………………. Lain- lain :
……….
6. Rehabilitasi medik □ Diskusi □Mampu mengerti  Pasien
a. Gerak aktif dan gerak pasif  □ Ceramah □Mampu memahami dan  Pasangan (
b. Mobilisasi yang dianjurkan  □ Tertulis menjelaskan istri/
c. Exercise yang dianjurkan  □ Demonstrasi / ………………………………….  suami )
d. ……………………………. Peragaan ………………………………….  Orang tua
□ Simulasi …………………………………. Saudara
Lain-lain : ………………………………….  kandung
………………….. …………………………………. Lain- lain :
……….
7. Keperawatan/PPJA □ Diskusi □Mampu mengerti
a. Mobilisasi  □ Ceramah □Mampu memahami dan
b. Perawatan luka  □ Tertulis  Pasien
menjelaskan
c. Perawatan peralatan medis seperti □ Demonstrasi /  Pasangan (
………………………………….
kateter dan NGT  Peragaan …………………………………. istri/
d. Cara pemberian makan lewat □ Simulasi ………………………………….  suami )
NGT bila dirawat dirumah  Lain-lain : ………………………………….  Orang tua
…………………………………. Saudara
e. Cara membuang urine bila pasien …………………..
bawa kateter ke rumah   kandung
Lain- lain :
f. Cuci tangan □ ……….
g. …...........................................……
h. ……………………………………

Berilah tanda ceklis (√) pada kolom sesuai hasil kajian RI-RM 68c/RSM/2019
 PARAF /
NAMA
EVALUASI PASIEN / TANGGAL PASIEN &
PARAF /
NO PENJELASAN METODA KELUARGA & DURASI KELUARGA,
NAMA
(Mengerti dan Memahami) JAM (HUBUNGA
EDUKATOR
N DENGAN
PASIEN)
8. Farmasi □ Diskusi □Mampu mengerti □Pasien
a. Penggunaan obat efektif dan aman  □ Ceramah □Mampu memahami dan □Pasangan (
b. Efek samping  □ Tertulis menjelaskan istri/ suami )
c. Mencegah interaksi obat dan atau □ Demonst ……………………………… □Orang tua
makanan  rasi / ……………………………… □Saudara
Peragaan ……………………………… kandung
□ Simu ……………………………… □ Lain- lain :
lasi Lain- ……………………………… ……….
lain :
…………………
9.
Informasi yang diinginkan oleh pasien □ Diskusi □Mampu mengerti □Pasien
dan keluarganya : □ Ceramah □Mampu memahami dan □Pasangan (
a. Penjelasan tentang hak, kewajiban, □ Tertulis menjelaskan istri/ suami )
dan tanggung jawab pasien untuk □ Demonst ……………………………… □Orang tua
berpartisipasi dalam proses asuhan  rasi / ……………………………… □Saudara
b. ……………………………………… Peragaan ……………………………… kandung
c. ……………………………………… □ Simu ……………………………… □Lain- lain :
d. ……………………………………… lasi Lain- ……………………………… ……….
lain :
………………….
.

Berilah tanda ceklis (√) pada kolom sesuai hasil kajian RI-RM 68d/RSM/2019