FORMULIR EDUKASI DAN INFORMASI Nomor RM :

Nama Lengkap :
RSUD. A. Wahab Sjahranie
PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
Tgl Lahir : L/P *)
Jl. Dr. Soetomo Samarinda
Telp. (0541) 738118

PETUNJUK :
Beri tanda centang ( √ ) pada kotak yang sesuai ( dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga )
A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA
Keyakinan ,nilai dan budaya pasien : .............................................................................................................
Bahasa : □ Indonesia □ Bahasa Isyarat □ Daerah : ……......... □ Lain – lain : ……………..
Pendidikan : □ SD □ SLTP □ SLTA □ S-1 □ S-2 □ Lain – lain :
Baca dan Tulis : □ Bisa □ Tidak bisa
Hambatan edukasi/ : □ Tidak Ada □ Motivasi kurang □ Gangguan bicara □ Bahasa □ Kognitif
Informasi □ Pendengaran/penglihatan terganggu □ Emosi □ Cemas □ Keterbatasan fisik
Butuh Penterjemah/Pendamping : □ Ya □ Tidak
Kolaborasi : □ Dokter □ Rehabilitasi Medik □ Apoteker □ Dietisien □ Psikologi
Kesediaan Menerima Edukasi : □Bersedia □ Tidak bersedia Alasan : .....................................
B. KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA
1. □ Hak dan kewajiban 2. □ Penyakit 3. □ Obat – obatan 4. □ Gizi 5. □ Manajemen nyeri 6. □ Hand Hygiene
7. □ Rehabilitasi Medik 8. □ Keamanan penggunaan dan efektifitas alat – alat medis 9. □ Edukasi lainnya. 10. □ Informasi lain - lain
C. IMPLEMENTASI
TGL DAN SASARAN EDUKASI EDUKATOR
DURASI EVALUASI
Nama
KEBUTUHAN EDUKASI (jam Nama PEMAHAMAN METODE MEDIA dan
NO Pasien/ AWAL
MATERI EDUKASI mulai s/d Paraf dan Paraf EDUKASI EDUKASI VERIFIKASI
jam Keluarg
Profesi
selesai) a
1 ( Diisi : Admission ) □ Edukasi 1 □ CTJ □ Cetak □ Tidak
General consent □ Re – □ Diskusi □Elektronik mengerti
Hak dan kewajiban pasien / keluarga edukasi □ Demonstrasi □ Paham
Perkiraaan Biaya Perawatan □ Mampu
menjelaskan
□ Mampu
demonstrasi
2 ( Diisi : Dokter DPJP, Case Manager ) □ Edukasi 1 □ CTJ □ Cetak □ Tidak
a. Asesmen, diagnosa dan rencana □ Re – □ Diskusi □Elektronik mengerti
asuhan edukasi □ Demonstrasi □ Paham
b. Penjelasan penyakit, penyebab dan □ Mampu
tanda gejala menjelaskan
c. Hasil pemeriksaan dan pengobatan □ Mampu
d. Perkiraan hari rawat demonstrasi
e. Komplikasi dan Prognosis Penyakit
3 ( Diisi : Apoteker ) □ Edukasi 1 □ CTJ □ Cetak □ Tidak
a. Nama obat dan penggunaannya □ Re – □ Diskusi □Elektronik mengerti
b. Aturan pemakaian dan dosis obat edukasi □ Demonstrasi □ Paham
c. Manfaat / efek samping obat – □ Mampu
obatan yang berikan menjelaskan
d. Interaksi obat dan makanan □ Mampu
e. ....................................... demonstrasi
4 ( Diisi : Dietisien ) □ Edukasi 1 □ CTJ □ Cetak □ Tidak
a. Program diet dan nutrisi □ Re – □ Diskusi □ mengerti
b. Status gizi dan pelayanan makanan edukasi □ Demonstrasi Elektronik □ Paham
RS □ Mampu
c. Diet selama perawatan menjelaskan
d. Diet untuk di rumah □ Mampu
e. ……………………………. demonstrasi
5 ( Diisi : Dokter,Perawat/Bidan ) □ Edukasi 1 □ CTJ □ Cetak □ Tidak
a. Asesmen nyeri □ Re – □ Diskusi □Elektronik mengerti
b. Manajemen nyeri edukasi □ Demonstrasi □ Paham
□ Mampu
menjelaskan
□ Mampu
demonstrasi
6 ( Diisi : Perawat/Bidan, .................) □ Edukasi 1 □ CTJ □ Cetak □ Tidak
Hand Hygiene □ Re – □ Diskusi □Elektronik mengerti
edukasi □ Demonstrasi □ Paham
□ Mampu
menjelaskan
□ Mampu
demonstrasi
7 ( Diisi : Rehabilitasi Medik ) □ Edukasi 1 □ CTJ □ Cetak □ Tidak
a. Okupasi Terapi □ Re – □ Diskusi □Elektronik mengerti
b. Fisioterapi edukasi □ Demonstrasi □ Paham
c. Terapi Wicara □ Mampu
d. Ortotik Prostetik menjelaskan
□ Mampu
demonstrasi
8 (Diisi :Dokter,Perawat,Bidan, ) □ Edukasi 1 □ CTJ □ Cetak □ Tidak
Keamanan penggunaan dan efektifitas □ Re – □ Diskusi □Elektronik mengerti
alat – alat medis edukasi □ Demonstrasi □ Paham
Sebutkan . □ Mampu
…………………………………………................ menjelaskan
............................................................. □ Mampu
demonstrasi
 JIKA ADA EDUKASI & INFORMASI BARU YANG DIBUTUHKAN PASIEN DAN PERLU RE EDUKASI

SASARAN EDUKASI EDUKATOR EVALUASI

TGL DAN
KEBUTUHAN EDUKASI : MATERI Nama Nama PEMAHAMAN METODE MEDIA dan
NO DURASI AWAL
EDUKASI Pasien/ Paraf dan Paraf EDUKASI EDUKASI VERIFIKASI
( Menit )
Keluarga Profesi
9 ( Diisi : Perawat/Bidan ,dokter…......) □ Edukasi 1 □ CTJ □ Cetak □ Tidak
a. Penkes hal lain – lain tentang □ Re – □ Diskusi □ Elektronik mengerti
1). ………………………................. edukasi □ Demonstrasi □ Paham
2). ……………………………............ □ Mampu
3) ........................................... menjelaskan
b. Penanganan dan cara perawatan □ Mampu
di rumah demonstrasi
1)………………………………………..
2)………………………………………..
3)………………………………………..
10 □ Edukasi 1 □ CTJ □ Cetak □ Tidak
a. Penundaan pelayanan □ Re – □ Diskusi □ Elektronik mengerti
edukasi □ Demonstrasi □ tanpa □ Paham
b. Keterlambatan pelayanan media □ Mampu
menjelaskan
c. Alternatif pelayanan yang □ Mampu
tersedia demonstrasi

d. Pemberian informasi rujukan

dan pengelolaan pasien apabila
tempat tidak ada

e. Hak menolak pengobatan

f. Konsekuensi bila pasien menolak

tindakan

g. Pemberian analgesi pasca

tindakan sedasi

h. Resiko dan keuntungan dan

alternatif tindakan sedasi

i. Resiko dan keuntungan dan

alternatif tindakan bedah

j. Resiko dan keuntungan dan

alternatif tindakan bedah/pasca
anestesi
k. ....................................................

l. ....................................................

m. ....................................................

11 □ Edukasi 1 □ CTJ □ Cetak □ Tidak

□ Re – □ Diskusi □ Elektronik mengerti
edukasi □ Demonstrasi □ Paham
□ Mampu
menjelaska
□ Mampu
demonstrasi
12 □ Edukasi 1 □ CTJ □ Cetak □ Tidak
□ Re – □ Diskusi □ Elektronik mengerti
edukasi □ Demonstrasi □ Paham
□ Mampu
menjelaskan
□ Mampu
demonstrasi
13 □ Edukasi 1 □ CTJ □ Cetak □ Tidak
□ Re – □ Diskusi □ Elektronik mengerti
edukasi □ Demonstrasi □ Paham
□ Mampu
menjelaskan
□ Mampu
demonstrasi

Catatan : Kolom kosong diperuntukan jika ada edukasi dan Samarinda, .....................
informasi yang baru , selain 10 point diatas dan jika ada
edukasi dengan materi yang sama dan akan dilakukan Mengetahui
edukasi lagi (re – edukasi) Kepala Ruangan ..............

[.......................................]