KESEHATAN DAERAH MILITER V / BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT TK.II dr. SOEPRAOEN

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTEGRASI
RM / 003 / RJ DAN RM/ 010/RI

No. RM :
Nama Pasien : stiker mohon ditempelkan
Tanggal Lahir :

Yang diperbolehkan mengisi CPPT :Dokter, perawat, bidan, nutrisionis, apoteker\

Tabel CPPT terdiri atas :
1. Tanggal dan jam kolom (1) : WAJIB DIISI, yaitu waktu saat melakukan asesmen
2. Profesi / bagian kolom (2) : WAJIB DIISI, sesuai dengan profesi yang melakukan
asesmen , contoh : dokter bedah
3. Hasil pemeriksaan, analisa, rencana, penatalaksanaan pasien, evaluasi kolom (3) .
SETIAP AKHIR CATATAN HARAP DITULIS PARAF DAN STEMPEL NAMA.
contoh :
1. Dokter :
S :keluhan : kepala nyeri (+), mual (+), muntah (+)
O : (DIISI YANG POSITIF)
KU : sedang Kesadaran : compos mentis
T: 180/100mmhg, N : 100x permenit, RR : 24x / menit, Spo2 : 97%, t : 39, 2˚C
Skala nyeri : NRS 4/10 wajib ditulis sebagai TTV.
Kepala /Leher : a/i/c/d : -/-/-/-, abdomen :dbn
Thorax : Rh -/-, Wh -/-
akral hangat +/+, edema -/- , motorik 555, lateralisasi -
A: Hipertensi grade II + chepalgia
P : ,inj. Ceftriaxone 2x gram i.v
target tensi Sistole 150 mmhg dalam waktu 2 jam Planning :
Nyeri dari 4/10 menjadi 0/10 dalam waktu ½ jam target terukur
NOTASI DPJP : ( di tulis di bawah Planning)
Contoh :
Perawat  mohon pantau ketat tensi,
Gizi  mohon evaluasi diit rendah garam, bukti integrasi
Farmasi  adakah kontraindikasi obat yang sudah antar PPA
diberikan?
2. Perawat :Diisi dengan format SOAP
3. Nutrisionis :Diisi dengan format ADIME.
4. Apoteker : Diisi Hasil Pemeriksaan, Analisa, rencana , Penatalaksanaan pasien :
Diisi dengan ada tidaknya interaksi obat dan rekomendasi berdasarkan interaksi
obat.
4. Instruksi tenaga kesehatan termasuk pasca Bedah/Prosedur kolom (4) : adalah
petunjuk konkrit DPJP
Contoh :pasang NGT, cek suhu / tensi,cek lab ureum creatinin, lapor 2 jam lagi skala
nyeri
5. Verifikasi DPJP ,kolom (5): setelah membaca seluruh rencana perawatan , DPJP wajib
memverifikasi dengan paraf, stempel nama, di setiap akhir lembar CPPT.