PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

308/KEP/IV/2021
RUMAH SAKIT 00 1/2
DEDY JAYA

Tanggal Terbit : Ditetapkan :

Direktur RS Dedy Jaya

STANDAR
PROSEDUR 22 April 2021
OPERASIONAL
dr. Prayudha Adhi Laksono
NIK: 21.01.119
PENGERTIAN Pengkajian awal rawat jalan adalah identifikasi pasien baru rawat jalan yang
dilakukan secara sengaja,sistematis dan terencana untuk mendapatkan
informasi dari seseorang individu yang datang kerumah sakit untuk
mendapat pelayanan medis dengan tujuan untuk memperoleh pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya

TUJUAN 1. Tujuan Umum

Untuk meningkatkan pelayanan mutu rumah sakit Dedy Jaya
2. Tujuan Khusus
1) Sebagai dasar bagi dokter poli rawat jalan dalam menentukan
diagnosa awal
2) Sebagai acuan bagi dokter dan perawat poli rawat jalan dalam
menentukan langkah awal untuk rencana pelayanan dan
pengobatan pasien.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Dedy Jaya Nomor 003/SK/DIR/IV/2021

Tentang Pengkajian Pasien

PROSEDUR 1. Petugas mengucapkan salam pada pasien dan keluarga

2. Petugas melakukan identifikasi pasien sesuai standar
3. Petugas memperkenalkan diri menjelaskan tugas dan perannya
4. Petugas membawa media skrinning dan dokumen rekam medis untuk
melakukan pengkajian awal pasien rawat jalan
5. Petugas medis melakukan pengkajian awal pasien rawat inap meliputi :
1) Riwayat Kesehatan
2) Riwayat pengobatan
3) Pemeriksaan Fisik
4) Pengkajian Nyeri
5) Resiko Jatuh
6) Pengkajian Fungsional
7) Nutrisi
8) Psikologi,Sosial,Spiritual,Ekonomi
9) Kebutuhan Edukasi
10) Discharge Planning
11) Pemeriksaan diagnostik
12) Diagnosa medis
 PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

308/KEP/IV/2021
RUMAH SAKIT 00 2/2
DEDY JAYA

13) Tatalaksana
14) Rencana tindak lanjut
6. Petugas keperawatan melakukan pengkajian keperawatan meliputi :
1) Riwayat Kesehatan
2) Riwayat pengobatan
3) Pemeriksaan Fisik
4) Pengkajian Nyeri
5) Resiko Jatuh
6) Pengkajian Fungsional
7) Nutrisi
8) Psikologi,Sosial,Spiritual, Ekonomi
9) Kebutuhan Edukasi
10) Discharge Planning
11) Diagnosa Keperawatan
12) Rencana Keperawatan
7. Petugas menganalisa dan akan menghasilkan kesimpulan klinis yang
dapat mengudentifikasi masalah utama, masalah sekunder yang
didapatkan dari tingkat keparahan, faktor penyebab masalah, serta
dapat menentukan semua kebutuhan pelayanan yang dibutuhkan
pasien
8. Petugas membuat rencana pelayanan sesuai dengan kebutuhan yang
telah teridentifikasi. DPJP dan perawat bertanggungjawab terhadap
keputusan yang diambil sesuai kebutuhan pasien
9. Petugas melakukan pengkajian awal rawat jalan dengan kerangka
waktu penyelesaian pengkajian,untuk pengkajian keperawatan dikaji
oleh perawat setelah itu pengkajian awal medis dikaji oleh dokter maka
pengkajian harus segera diselesaikan dalam waktu 30 menit.
10.Petugas melakukan pengkajian awal rawat jalan dengan suatu
diagnosa bila pasien berulang/kambuh dengan penyakit dan datang
kurang dari / sama dengan 30 hari maka dilakukan pengkajian ulang.
Apabila pengkajian awal pasien dirajal dengan suatu diagnosa bila
pasien berulang atau kambuh dengan penyakit dan datang lebih dari 30
hari kemudian maka harus dilakukan pengkajian awal.
11.Petugas melibatkan keluarga dalam pengkajian awal rawat jalan
pasien yang mengetahui keadaan pasien, terutama pada pasien
dengan kesadaran menurun dan ganguuan jiwa.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Unit Rekam Medis