Tanggal Wawancara : Nomor ID = ______________

Kuesioner Penelitian
I. Identitas Rumah Tangga
1. Nama Responden : 1.
2. Nama Ayah : 2.
3. Nama Ibu : 3.
4. Alamat Responden : 4.
5. Hubungan responden dengan balita: 5.
1. Ibu
2. Ayah
3. Nenek/Kakek/Tante/Paman
4. Pengasuh
5. Lainnya, sebutkan ………...
6. Jumlah Anggota keluarga : 6.
7. Tingkat Pendidikan
1. Tidak tamat SD
2. Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tamat SMA
5. Tamat Perguruan Tinggi
a. Pendidikan Ayah 7. a
b. Pendidikan Ibu 7. b
8. Pekerjaan :
1. Tidak bekerja
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta
4. Petani/Nelayan/Buruh
5. Lainnya, sebutkan …………
a. Pekerjaan Ayah 8. a
b. Pekerjaan Ibu 8. b
II. Identitas Anak Balita
9. Nama Balita : 9.
10. Tangal Lahir : 10.
11. Jenis Kelamin : 11.
1. Laki-laki
2. Perempuan
12. Berat badan lahir : 12. kg
III. Riwayat ASI eksklusif
13. Balita diberi ASI eksklusif 6 bulan: 13.
1. Ya
2. Tidak
14. Alasan ibu tidak memberikan ASI eksklusif selama 14.
6 bulan:
1. Bekerja
2. Produksi ASI sedikit atau tidak sama sekali
3. Lainnya, sebutkan …………
IV. Status Diare
15. Balita diare dalam satu bulan terakhir: 15.
a. Ya
b. Tidak
V. Data Antropometri Sebelum PMT
16. Tinggi/panjang Badan : 16. cm
17. Berat Badan : 17. kg
18. Z Score : 18.
VI. Data Antropometri Setelah PMT
19. Tinggi/panjang Badan : 19. cm
20. Berat Badan : 20. kg
21. Z Score : 21.
VII. Z Score Sebelum dan Sesudah PMT
22. ∆ Z Score : 22.
VIII. Data Antropometri Saat Ini
23. Tanggal Pengukuran : 23.
24. Tinggi/panjang Badan : 24. cm
25. Berat Badan : 25. kg
26. Z Score : 26.
27. Status Gizi (BB/TB) : 27.
IX. Z Score Sesudah PMT dan Saat Ini
28. ∆ Z Score : 28.
X. Pemanfaatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Pemulihan
29. PMT dikonsumsi habis oleh balita: 29.
1. Ya
2. Tidak
30. Alasan tidak habis dikonsumsi : 30.
31. Anggota keluarga lain ikut mengonsumsi PMT: 31.
1. Ya
2. Tidak
XI. Pemberian Makan Anak
Formulir Food Frequency
Nama :
No. Responden :
Tanggal Wawancara :
Jenis Makanan Frekuensi Konsumsi Makanan
1 x/hr >1 x/hr 1-3 x/mg 4-6 x/mg 1 x/bln 1 x/thn Ket.
Bahan Makanan Pokok:
a. Beras
b. Kentang
c. Ubi
d. Tepung
e. Lain-lain
Lauk Pauk Hewani:
a. Daging Ayam
b. Daging Sapi
c. Ikan laut
d. Ikan tawar
e. Telur Ayam
f. Telur Bebek
g. Lain-lain
Lauk Pauk Nabati
a. Tahu
b. Tempe
c. Kacang-kacangan
d. Lain-lain
Sayuran
a. Bayam
b. Wortel
c. Buncis
d. Lain-lain
Buah-buahan
a. Pisang
b. Pepaya
c. Jeruk
d. Semangka
e. Melon
f. Lain-lain
 Jenis Makanan Frekuensi Konsumsi Makanan
1 x/hr >1 x/hr 1-3 x/mg 4-6 x/mg 1 x/bln 1 x/thn Ket.
Susu dan Produk
Olahannya
a. Susu
b. Es krim
c. Keju
d. Lain-lain
Lain-lain
a.
b.
c.
XII. Pemberian Makan Anak
Formulir Food Recall Hari Pertama
Nama :
No. Responden :
Tanggal Wawancara :
Waktu Nama Ukuran
Bahan makanan Keterangan
makan makanan URT gram
Makan Pagi
Pukul:

Makan Siang
Pukul:

Makan
Malam Pukul:
 Formulir Food Recall Hari Kedua
Nama :
No. Responden :
Tanggal Wawancara :
Waktu Nama Ukuran
Bahan makanan Keterangan
makan makanan URT gram
Makan Pagi
Pukul:

Makan Siang
Pukul:

Makan Malam
Pukul: