Dokumentasi tindakan dan respon pasien terhadap asuhan keperawatan

Dokumentasi merupakan pernyataan/bukti dari kejadian atau aktivitas yang otentik secara
tertulis sebagai rekam medik pasien.

Macam tipe format pencatatan:

1. Grafik (SD/KEP/.....)
2. Daftar Obat (SD/KEP/....)
3. Resume Keperawatan (SD/KEP/....)
4. Pengkajian Keperawatan (SD/KEP/.....)
5. Dokumentasi Asuhan Keperawatan (SD/KEP/......)
6. Catatan Perawat (SD/KEP/.......)
7. Observasi Khusus (SD/KEP/........)

GRAFIK (SD/KEP/....)

Lembar grafik merupakan gambaran lengkap keadaan pasien dan isi dokumen medik pasien.
Untuk itu kelengkapan dan ketepatan penulisan lembar grafik sangat perlu diperhatikan.

Cara pengisian lembar grafik:

Data harus diisi lengkap:

Nomor Med.rec, Nama, Umur, Jenis kelamin, Ruang/kamar.

Alergi:

Jika tidak ditemukan diberi garis MERAH

Jika ditemukan ditulis dengan tinta MERAH dengan huruf KAPITAL.

Hari Perawatan:

Ditulis dengan huruf romawi mis. I, II, III, dst.

Tanggal:

Pada tanggal perawatan kotak I ditulis secara lengkap tanggal, bulan dan tahun.
Pada kotak II dan selanjutnya boleh ditulis tanggalnya saja.
Contoh

8/6/99 9 10 11 12

Cara menggambar grafik:

Menunjukkan keadaan suhu, nadi, tekanan darah, pernapasan diukur setiap jam: 05.00, 11.00,
16.00, 20.00 dan sewaktu-waktu sehubungan dengan keadaan pasien.

Untuk pasien dengan keadaan stabil observasi dilakukan 2 x sehari (jam 05.00 dan 16.00)

Digambarkan dengan titik-titik besar di tengah yang tersambung oleh garis grafik.

Nadi: Dibuat dengan warna MERAH dengan perbandingan 1 : 4 ( satu kotak kecil mewakili
4 x permenit denyut nadi).

Suhu: Dibuat dengan warna BIRU dengan perbandingan 1 : 0,2 ( satu kotak kecil
mewakili 0,2 C).

P (Pernapasan): Dibuat dengan warna HIJAU dengan perbandingan 1 : 2 ( satu kotak kecil
mewakili 2 x permenit pernapasan).

TD (tekanan darah) : Dibuat dengan warna HITAM dengan perbandingan 1 : 10

(satu kotak kecil mewakili 10 mmHg) Antara systole dan dyastole dihubungkan dengan garis
patah-patah
 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
TD P Nadi Suhu 6 6 6 6 6
1 5 9 1 5 9 1 5 9 1 5 9 1 5

150 40 100 38

100 30 80 37

50 20 60 36

Transfusi darah

Ditulis jenis dan jumlah darah yang diberikan dengan warna MERAH.

Tinggi badan dan berat badan

Ukur tinggi badan dan timbang berat badan pada saat pasien masuk, dan untuk BB lihat kasus,
misal pasien DM timbang BB tiap 2 x seminggu.

Diit

Ditulis diit pada saat pasien masuk dan bila ada perubahan diit atau bila mengganti lembar
baru.

Operasi

Ditulis Jenis operasi (huruf KAPITAL dengan tinta MERAH) pada kolom di mana operasi
tersebut dilaksanakan dan untuk kolom selanjutnya tulis hari operasi (angka BIASA dan tinta
MERAH).

Apendektomi 1 2 3

Mobilisasi

Ditulis mobilisasi pada saat pasien baru masuk dan bila ada perubahan mobilisasi.
 Bedrest Duduk

Obat

Ditulis dengan huruf KAPITAL serta dosis dan jadwalnya pada kolom yang tersedia dan untuk
kolom selanjutnya diberi warna BIRU untuk obat oral, MERAH untuk obat injeksi. Bila ada
perubahan dosis (naik, turun, K/p, stop) tulis dengan warna MERAH. Naik (  ), Turun (  ),
kalau perlu (K/P), Stop (  STOP).

Balance cairan

Ditulis dengan memindahkan dari lembar observasi khusus berapa jumlah cairan masuk dan
keluar dalam 24 jam.

Buang air besar

Ditulis dengan warna pensil warna BIRU secara melidi dan bila tidak b.a.b. beri tanda garis
dengan pensil warna BIRU.

Ba.b. ditanyakan setiap hari ke pasien pada saat observasi pk. 11.00.

Buang air besar II -

Lingkar perut

Ditulis lingkar perut 5 cm di atas pusat, 5 cm melalui pusat dan 5 cm di bawah pusat.

Lingkar perut untuk pasien-pasien yang harus diukur lingkar perutnya diukur tiap pagi hari.

Lingkar perut 73 – 75 – 69

INOK Dauer Kateter, CVP, NGT

Ditulis dengan tinta MERAH pada kolom hari pertama kali dipasang dengan kode
 Kateter K 1

CVP C 1

NGT N 1

Untuk kateter (K), CVP (C), NGT (N) dan selanjutnya tulis lama hari pemasangan, serta tulis bila
ada penggantian.

Khusus Kebidanan

Setiap pagi hari dilakukan pemeriksaan nifas dan hasilnya ditulis pada kolom yang ada.

DAFTAR OBAT (SD/KEP/......)

Digunakan untuk mempertanggung jawabkan pemberian obat-obatan yang telah diberikan

pada pasien.

Cara pengisian lembar Daftar Obat:

1. Data pasien ditulis jelas: Nomer Med.rec, Nama, Umur, Jenis kelamin,
Ruang/kamar, Nama Dokter, Diagnosa
2. Penanggung Jawab obat ditulis namanya pada kolom yang ada
3. Obat-obatan ditulis dengan huruf KAPITAL
4. Dosis, ditulis berapa dosis obat tersebut misal: 50 mg/amp, 250 mg/capsul, 500 mg/vial
5. Jadwal, ditulis jadwal pemberiannya berapa kali/hari
6. Untuk obat injeksi ditulis cara pemberiannya IM, IV, SC, IC dengan tinta MERAH
7. Perubahan dosis dinaikan, diturunkan, stop atau kalau perlu tulis dengan tinta MERAH
dengan kode: Naik (  ), Turun (  ), Stop (  STOP), kalau perlu (K/p) dan saat obat
dimulai beri tanda panah ke kanan (  ) sampai di mana obat tersebut mulai diberikan
 8. Kolom pemberian obat hanya ditulis waktunya bila obat tersebut benar sudah diberikan
dan perawat yang memberikan obat wajib mencantumkan nama dan tanda tangan
pada kolom yang ada., juga nama dan tandatangan saksi/keluarga/pasien sendiri.

N
Obat Oral & Supp Dosis Jadwal Tgl. 7-4-1998 Tgl. 8-1-1998 Tgl. 9-1-1998
o

POMSTAN
1 500 mg 3 x 1 CAP 7 13 19

GLUCOPAQ
2 2 x 1 TAB 7 - 19

N
Suntikan Dosis Jadwal Tgl. Tgl. 8-1-1998 Tgl. 9-1-1998
o

CLAPORAN
1 500 mg 2 x 500 mg 10 22

2 IV 10:22 K/P 1 X 1 TAB  STOP

3

RESUME KEPERAWATAN (SD/KEP/........)

 Digunakan untuk pasien yang pulang, pindah ruang, dirujuk ke RS lain atau meninggal
 Isi formulir tersebut rangkap 2 untuk pasien pulang/rujuk ke RS lain/meninggal, lembar
asli diberikan pada keluarga, lembar kedua masukan dalam rekam medis. Untuk pasien
pindah kamar cukup gunakan 1 lembar saja (boleh lembar 1 atau ke 2).

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (SD/KEP/.......)

Untuk setiap pasien baru masuk segera perawat mengkaji dan melakukan pemeriksaan fisik
dan menuliskannya pada lembar Pengkajian Keperawatan.

Cara pengisian lembar Pengkajian Keperawatan:

1. Biodata: Nomor Med.rec, Nama pasien, Klas/kamar, Umur, Jenis kelamin, dll.
2. Data Biologis: tanda-tanda vital TD, N, S, P, Alergi, Pola makan/minum/b.a.b./b.a.k./dll.,
diisi dengan lengkap dan benar sesuai hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik (dari ujung
rambut sampai ujung kaki) yang dilakukan
3. Data Sosial: komunikasi, kebiasaan sehari-hari, dll.
4. Data Psikologis: ekspresi affek dan emosi/kemampuan menyampaikan pendapat
5. Data Spiritual: ibadah, pengetahuan pasien, dll.
6. Selesai pengisian Pengkajian Keperawatan perawat yang melakukan pengkajian wajib
menuliskan nama jelas dan tanggal pengkajian pada sudut kanan bawah.
CATATAN PERAWAT (SD/KEP/........)

Digunakan untuk semua pasien rawat inap dan rawat jalan yang memerlukan asuhan
keperawatan.
Cara pengisian lembar Catatan Perawat:

1. Penulisan catatan perawat harus jelas, ringkas, sistematis dan gunakan istilah
yang baku
2. Tulis Nomor Med.rec, Nama pasien, Umur, Jenis kelamin, Kelas/kamar,
Diagnosa Medik
3. Penulisan waktu yang berurutan sesuai tindakan keperawatan yang dilakukan
4. Setiap akan menuliskan pada lembar catatan perawat tidak boleh dilompati (tiap
garis harus menyambung)
5. Setiap akhir shift berilah garis penutup dengan tinta warna BIRU kecuali pada
akhir shift malam dengan tinta MERAH
6. Catatan digunakan sebagai bahan informasi, komunikasi dan laporan
7. Catatan dilakukan segera setelah tindakan keperawatan dilakukan
8. Catatan mengacu kepada pelaksanaan proses keperawatan
9. Setiap pencatatan harus mencantumkan nama perawat yang melaksanakan
tindakan
10. Catatan perawat tidak boleh di tip-ex/dihapus, bila terjadi kesalahan penulisan
garis bawahi kalimat yang salah dan bubuhkan tanda tangan serta nama jelas dan
waktunya.
KESEIMBANGAN CAIRAN (SD/KEP/.......)

Digunakan untuk setiap pasien yang mendapatkan terapi cairan, harus diukur balance cairan
dengan cermat, mendapat terapi diuretik atau sesuai dengan program dokter.

Cara pengisian lembar Observasi Khusus:

1. Segera dicatat setiap kali pemberian cairan masuk (minum, sonde, bilasan, infus,
transfusi) atau pengeluaran cairan (urin, muntah, cairan lambung, b.a.b., cairan dari
drain, IWL, dll.) dari pasien.
2. Cara perhitungan Incisible Water Loss di ruang perawatan:
IWL : 10 cc/Kg.BB/24 jam

Bila ada kenaikan suhu 1 derajat maka perhitungan IWL adalah:

IWL Normal + ( Suhu naik – 36.8 x 200 / jam kenaikan suhu )

3. Setiap 1 – 2 jam kontrol cairan masuk dan keluar, termasuk tetesan infus dan catat pada
kolom yang tersedia
4. Jumlahkan cairan masuk dan keluar pada setiap akhir shift (garis bawahi dengan tinta
MERAH) dan jumlahkan total 24 jam dari pk. 06.00 – pk. 06.00 hari berikutnya oleh
perawat shift malam
5. Catat nama perawat yang menolong pemberian cairan masuk atau pengeluaran cairan,
juga tandatangan saksi.

TAHAP V: EVALUASI

Tujuan: membandingkan hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan. Pasien keluar dari siklus perawatan jika kriteria hasil telah tercapai. Pasien
masuk kembali ke dalam perawatan apabila kriteria hasil belum tercapai.

Komponen yang harus diperhatikan:

1. Pencapaian kriteria hasil

2. Keefektifan tahap-tahap proses keperawatan
3. Revisi atau terminasi rencana asuhan keperawatan.
Semua perawat dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien diharapkan mengikut
JUKNIS yang sudah ada.