CASE STUDY KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY KARISEM DENGAN CHF DI RUANG TERATAI RSUD

BANYUMAS

KELOMPOK 2 :
Daryanti
Eka Vivtin A
Ellya
Herlina biawan
Amelia

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2019
 CASE STUDY KEPERAWATAN GERONTIK
PADA NY KARISEM DENGAN CHF DI RUANG TERATAI RSUD
BANYUMAS

PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. K
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 83 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pendidikan : SR
g. Pekerjaan :-
h. Tanggal Pengkajian : 16 Oktober 2019
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh sesak napas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Keluhan Ny.K adalah sesak napas sejak 10 hari terakhir. Badan terasa lemas,
cepat lelah saat aktivitas. Kedua kaki terlihat bengkak. Perut nampak acites.
TD:130/90mmHg, N:76x/mnt, P:25x/mnt, S:37,1 C.

RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Riwayat Operasi
Ny. K mengatakan tidak pernah operasi.
2. Riwayat Hospitalisasi
Ny.K mengatakan pernah di rawat 2x di rumah sakit sebelumnya dengan
keluhan yang sama seperti saat ini.
3. Riwayat Penyakit Terdahulu (yang terdiagnosa oleh dokter ataupun tidak)
Ny.K mengatakan memiliki riwayat sakit jantung
4. Riwayat Penyakit Kronis yang Diderita
Ny.K mempunyai riwayat penyakit jantung tapi tidak rutin kontrol.
5. Riwayat Alergi (terhadap makanan atau obat-obatan)
Ny.K tidak mempunyai riwayat alergi.
IV. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 11 POLA FUNGSIONAL GORDON
A. Health promotion & management
 1. Kebiasaan kesehatan yang dijalani
Ny. K mengatakan kegiatan sehari-harinya adalah ………
2. Manajemen penyakit yang diderita (termasuk obat-obatan; kepatuhan
terhadap saran dokter/perawat)
Ny. K mengatakan bila sakit, Ny. K memeriksakan diri ke pusat
pelayanan kesehatan (dokter), namun Ny. K akan berhenti minum obat
saat merasakan kondisi badan sudah membaik. Ny. K tidak rutin dalam
mengkonsumsi obat jantungnya. Ny. K juga mengatakan tidak pernah
mengikuti posyandu lansia.
3. Perilaku pencarian pelayanan kesehatan
Ny. K mengatakan pada saat sakit seringnya ditangani sendiri terlebih
dulu dengan dipijat atau diurut, namun jika tidak kunjung membaik Ny.
K baru mau untuk diperiksakan ke dokter apabila ada yang mengantar.
B. Nutrition
Ny. K mengatakan makan ….kali dengan…..
Berat badan Ny. K saat ini ……Kg dan tinggi badannya …….cm. Dalam
hal makan dan minum, Ny. K mampu makan dan minum secara mandiri.
IMT= …….
Screening malnutrition dengan menggunakan “Determine Nutrition”
1. Saya memiliki penyakit atau kondisi yang membuat saya mengubah
macam dan atau jumlah makanan yang saya makan = tidak (0)
2. Saya makan lebih sedikit daripada 2 kali per hari = tidak (0)
3. Saya makan sedikit buah dan sayur atau produk susu = tidak (0)
4. Saya minum 3 atau lebih bir, minuman keras atau wine hampir setiap
hari = tidak (0)
5. Saya memiliki masalah gigi dan mulut yang membuat saya kesusahan
untuk makan = tidak (0)
6. Saya tidak selalu memiliki cukup uang untuk membeli makanan yang
saya butuhkan = tidak (0)
7. Saya makan sendiri disetiap waktu = tidak (0)
8. Saya makan obat 3 atau lebih sesuai dengan obat yang diresepkan
maupun obat bebas setiap hari = tidak (0)
9. Tanpa saya inginkan, saya kehilangan berat badan 10 pon dalam waktu
6 bulan terakhir = tidak (0)
10. Saya tidak selalu secara fisik mampu untuk berbelanja, masak, dan atau
makan secara mandiri = Ya (1)
Total = ….(tidak mengalami gangguan nutrisi)
Kesimpulan: berdasarkan pengkajian dengan menggunakan “Determine
Nutrition”, ternyata Ny. K tidak mengalami gangguan nutrisi.
C. Elimination (BAK dan BAB)
 Ny. K mengatakan mampu BAK dan BAB secara mandiri dikamar mandi.
Ny. K mengatakan BAK  7-8 kali sehari, warnanya jernih, konsistensinya
cair, dan baunya khas “bau pesing”. Sedangkan frekuensi BAB 1-2 hari
sekali. Ny. K mengatakan warna feses kuning kecokelatan, konsistensinya
padat, dan baunya khas.
D. Activity & Exercise
Ny. K mengatakan aktivitas sehari-harinya yaitu ………….
Pengkajian Fungsional: ADL
1. KATZ Indeks
No. Kegiatan Mandiri Bantuan
1. Mandi √
2. Berpakaian √
3. Ke Kamar Kecil √
4. Berpindah Tempat √
5. BAK/BAB √
6. Makan/Minum √
Skor Total: mandiri
Kesimpulan: Ny. K mandiri dalam pemenuhan Activity daily living
(ADL)

2. Lawton-Brody
A. Kemampuan E. Mencuci
menggunakan telepon
Tidak Mampu 1 Semua cucian dilakukan 0
menggunakan telepon mandiri

B. Berbelanja F. Cara
bertransportasi
Mampu berbelanja 1 Melakukan perjalanan 1
dengan angkutan umum
mandiri
C. Menyiapkan G. Bertanggungjawab
makanan pada
pengobatannya
sendiri
Tidak membutuhkan 1 Mampu mengatur 1
bantuan untuk pengobatannya
menyiapkan dan
menyajikan makanan
D. Menjaga rumah H. Kemampuan
 mengatur keuangan
Selalu dapat berpartisipasi 1 Mampu mengatur uang 1
melakukan tugas rumah
Skor 4 Skor 3
Total skor = 7
Kesimpulan: Ny. K mempunyai fungsi mandiri.
Pengkajian risiko jatuh/ Screening risiko jatuh dengan menggunakan
“Tinnetti Balance Asessment”
Sesi Keseimbangan
Manuver Kriteria Skor
Keseimbangan Tegak/tidak goyah 1
ketika duduk
Bangun dari Mampu bangun dari kursi 2
kursi dengan bantuan lengan
Usaha untuk Mampu bangun dengan lebih 1
bangun dari 1x usaha
Keseimbangan Tidak goyah, tanpa alat 2
berdiri pada 5 bantu/yang lainnya
detik pertama
Keseimbangan Tidak goyah, tidak butuh 1
ketika berdiri bantuan
Disentil atau Sempoyongan 1
didorong
perlahan
*pemeriksa
dapat
mendorong PM
dibagian sternum
atau klavikula
Mata tertutup Tidak goyah 1
Berputar 3600 Langkah demi langkah 0
sempoyongan 0
Duduk dengan bantuan tangan, 1
gerakan pelan
Skor Keseimbangan 10/16

Sesi Gait
Manuver Kriteria Skor Total
Indikasi berjalan Tidak ada tahanan 1 1
Langkah Kaki kiri dapat Kiri 1 2
(panjang dan melewati sepenuhnya Kanan 1
lebar) kaki kanan saat
menapak/melangkah
Foot clearance Kaki menyentuh Kiri 1 2
(saat melangkah Kanan 1
 apakah kaki tanah/lantai
dapat diangkat
dari lantai atau
hanya digeser)
Step symmetry Kaki kanan dan kiri 1 1
(panjang langkah berjalan hampir/bahkan
kaki kanan dan sesuai
kiri sama atau
tidak)
Langkah Berkelanjutan 1 1
berkelanjutan
Arah jalan Lurus tanpa alat bantu 2 2
Posisi tubuh Tidak goyah, lentur, 2 2
menggunakan lengan
atau alat bantu
Waktu berjalan Tumit menyentuh 1 1
tanah/lantai
Skor Gait 12/12 12/12
Skor Keseimbangan 10/16 10/16
Total Skor = Keseimbangan + Gait 22/28 22/28
Skor Tinnetti = 22 (Risiko sedang)

Kesimpulan: Berdasarkan screening risiko jatuh dengan menggunakan

“Tinnetti Balance Asessment” Ny. K berisiko jatuh sedang.
I. Sleep
Biasanya Ny. K tidur malam dari jam 21.00 dan bangunnya jam 02.00 atau
jam. 03.00 (sekitar 5-6 jam) dan mengatakan tidurnya nyenyak.

J. Persepsi-Sensori & Kognitif

Ny. K mengatakan ingatannya masih kuat. Berikut hasil screening dengan
menggunakan MMSE dan “Clock Drawing”
Screening menggunakan MMSE
ORIENTATION

Skor

Tahun berapa sekarang? 1

Musim apa sekarang? (Memungkinkan terjadi kesalahan 1
jika terjadi diawal/akhir musim)

Bulan apa sekarang? (Memungkinkan terjadi kesalahan jika 1

hari pertama/terakhirdari bulan)

Apa nama hari ini? (Memungkinkan terjadi kesalahan jika 1

dekat tengah malam)
Tanggal berapa hari ini? 1

Apa nama negara kita sekarang? 1

Apa nama kota/kabupaten kita sekarang? (Jika pedesaan, 1

tanyakan nama provinsinya)

Apa nama kecamatan kita sekarang? (Jika pedesaan, 1

tanyakan apa daerah)

Apa nama bangunan /tempat kita sekarang ini? (Nama atau 1

jenis)

Apa nama lantai atau ruangan digedung /tempat kita 1

sekarang ini
Total skor 10
Registartion

Dengarkan baik-baik. Saya akan mengatakan tiga kata.

Anda katakan ulang ketika saya sudah selesai. Siap? (jawab dalam waktu 1 detik):
Baca cara ini ------------------------------------------- centang item yang digunakan
Percobaan Apel Koin Kursi 1
pertama
Percobaan Bola Mobil Laki-laki 1
ulang
Percobaan Sepatu Bendera Pohon 1
ulang kedua

Ulangi sampai 5 kali (sampai pasien dapat mengulang semua 3 kali), tetapi nilai
hanya pada percobaan pertama.
Jumlah percobaan: 3 kali

SKOR 1

PERHATIAN DAN PERHITUNGAN [Serial 7s]

Sekarang saya ingin Anda untuk mengurangi 7 dari 100.

Kemudian terus mengurangi 7 dari setiap jawaban sampai saya menyuruh
Anda untuk berhenti.
100 diambil 7? (Jika diperlukan katakan, terus). 1
Catatan tanggapan: ______93_________ 1
(Nilai 1 poin untuk setiap jawaban yang dikurangi 7 dari jumlah 1
sebelumnya. Maksimum 5)

SKOR 3
MENGINGATKAN KEMBALI

Apa tiga kata yang masih dapat Anda ingat?

1 2 3
Apel Sepatu Baju
Skor 1 poin untuk setiap item yang benar, maksimal 3.".
SKOR 3

PENAMAAN

Apa ini? (poin untuk pena atau pensil) 1

Apa ini? (Poin untuk jam tangan) 1 .
SKOR 2

PENGULANGAN

Dengarkan baik-baik, saya akan meminta Anda untuk mengulangi apa yang saya
katakan.

Siap?

"Memasak kue kering di dapur." Sekarang Anda katakan itu.

1

SKOR 1

PEMAHAMAN

Dengarkan baik-baik karena saya akan meminta Anda untuk melakukan sesuatu.
(Kasih kertasnya setelah perawat memberikan instruksi yang lengkap)

Ambil sepotong kertas menggunakan tangan kanan / kiri (non dominan),

1

lipat dua,
1

dan letakkan di lantai.

1

SKOR 3

MEMBACA

Silakan Baca dan lakukan seperti apa yang dituliskan

(Gunakan halaman terpisah)

TUTUP MATA ANDA

SKOR 1

MENULIS

SKOR 1

GAMBAR

Skor 1 poin jika gambar terdiri dari dua angka 5-sisi yang bersinggungan untuk
membentuk Angka 4 sisi.

SKOR 0

TOTAL SKOR MMSE 23

Kesimpulannya: Berdasarkan screening dengan menggunakan MMSE maka

interpretasi hasil untuk fungsi kognitif Ny.K yaitu gangguan fungsi kognitif yang
ringan
Screening dengan menggunakan “Clock Drawing”
Sedikit kesalahan a) Menulis waktu bingung, tidak bisa
menunjukkan arah jarum panjang
dan jarum pendek
b) Klien mampu menulis angka dalam
lingkaran tetapi jarak antar angka
tidak sama

Screening fungsi Penglihatan dengan menggunakan “Snellen Chart”

Tidak dilakukan screening fungsi penglihatan dengan menggunakan “Snellen
Chart” dikarenakan keterbatasan alat.
Screening fungsi Pendengaran dengan menggunakan “Whispered Voice”
Berdasarkan screening menggunakan “whispered voice”, Ny. K mengalami
penurunan fungsi pendengaran ringan.

K. Konsep Diri
Keadaan emosi Tn. D cukup stabil. Ny.T sebagai istri Tn. D mengatakan
dari dulu Tn. D merupakan orang yang sabar dan tidak pernah marah. Jika
kesal Tn. D lebih sering diam dan mengalihkannya dengan keluar rumah
dan berkebun. Tn. D jarang berkumpul dengan tetangga, di waktu
senggangnya Tn. D hanya di rumah menonton televise atau mengaji.
Kontak mata Tn. D pada saat pengkajian terjaga dan tetapi terkadang
 melihat ke arah lain jika sedang tidak melakukan pembicaraan artinya Tn.
D tetap menatap mata lawan bicaranya pada saat mengobrol, suaranya jelas
dan intonasinya sedang (tidak terlalu cepat dan tidak terlalu lambat), Tn. D
tampak rileks dan santai pada saat berbicara.
Penilaian terhadap diri
Harga diri: Tn. D mengatakan tidak merasa malu karena sudah tua. Tn. D
mengatakan selalu bersyukur atas apa yang dialaminya saat ini karena itu
kehendak TYME.
Citra tubuh: Tn. D mengatakan badannya agak sedikit bungkuk karena
hasil kerja kerasya di waktu muda, selain itu Tn. D menganggap
bungkuknya keturunan dari orang tuanya.
Peran: Tn. D merupakan seorang bapak, suami dan kakek.
Identitas diri: Tn. D merupakan seorang laki-laki berusia 88 tahun
Ideal diri: Tn. D mengatakan keinginannnya saat ini yaitu panjang umur,
dan selalu diberikan kesehatan serta bisa melihat cucu-cucunya tumbuh
besar dan sukses.
Screening dengan menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
No Pertanyaan Jawaban Nilai
1 Apakah anda merasa puas dengan kehidupan anda? Ya 0
Apakan anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat Tidak 0
2
atau kesenangan anda?
3 Apakan anda merasa kesepian? Tidak 0
4 Apakan anda sering merasa bosan? Ya 1
5 Apakan anda mempunya semangat yang baik setiap waktu? Ya 0
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Tidak 0
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar kehidupan Ya 0
7
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Tidak 0
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi Ya 1
9
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya Tidak 0
10
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0
11
menyenangkan?
12 Apakah anda saat ini merasa tidak berharga? Tidak 0
13 Apakah anda merasa penuh semangat Ya 0
14 Apakah anda merasa keadaanmu tak ada harapan? Tidak 0
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya Tidak 1
15
daripada anda?
Skore 3
Kesimpulan: Tn. D tidak mengalami depresi karena skornya 3.
L. Pola Hubungan
 Tn. D mengatakan hubungan dengan anggota keluarga yang lain baik. Tn.
D hanya tinggal dengan istrinya yaitu Ny. T. Anak-anaknya yang sudah
berkeluarga tinggal sendiri-sendiri dengan jarak yang cukup jauh, tiga
anaknya tinggal di Jakarta, dan hanya 1 anak yang tinggal masih satu
kabupaten dengan Tn. D. Namun hal tersebut tidak membuat Tn. D
kesepian karena keempat anaknya sering berkomuniksi untuk memberikan
perhatian melalui telephon, dan sering juga berkunjung. Tn. D mengatakan
sudah tidak melakukan hubungan seksual sejak puluhan tahun yang lalu,
Tn. D tidur terpisah dengan Ny.T, pada kamar yang berbeda.
M. Pola Koping-Toleransi terhadap Stress
Tn. D mengatakan biasanya hal yang membuat stres adalah ketika dirinya
sakit tetapi Tn. D selalu berusaha sabar dan tegar menghadapi semua
masalahnya dan pasrah terhadap TYME. Tn. D menyadari kalau dirinya
usianya sudah lanjut, dia juga menyadari akan kondisi fisiknya yang sudah
tidak sekuat dulu. Namun demikian, Tn. D merasa senang masih ada anak-
anaknya yang memperhatikan kesehatannya. Setiap berobat, anaknya selalu
menemaninya.
N. Pola Nilai-Keyakinan (Spiritualitas)
Tn. D mengatakan dirinya beragama islam dan rajin menjalankan solat di
masjid. Tn. D selalu mengikuti kegiatan keagamaan yang diadakan di RW
seperti yasinan dan pengajian rutin.
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Penampilan Umum
1. Keadaan umum : cukup
2. Kesadaran : compos mentis, GCS=15 E4; M6; V5
B. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan darah : 130/90mmHg
2. Nadi : 76x/menit
3. Pernafasan : 25x/menit
4. Suhu : 37,10C
C. Pemeriksaan Head To Toe atau Pendekatan Per Sistem
1. Integumen
Warna kulit Tn. D sawo matang, tampak kulitnya sudah keriput, tidak
ada lesi, warna kulit merata.
2. Kepala
Bentuk kepala Tn. D mesochepal.
3. Rambut
Rambut Tn. D sebagian beruban, pendek, dan rapi.
4. Mata
Sklera anikterik, konjungtiva anemis, pupil isokhor.
 5. Hidung
Bersih, tidak ada sumbatan, dan tidak ada polip.
6. Telinga
Bersih, tidak terlihat ada kotoran, dan fungsinya menurun.
7. Mulut
Bibir tampak berwarna pink, tidak sianosis, giginya banyak yang
tanggal, stomatitis (-), tidak tampak peradangan pada tonsil.
8. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
9. Dada
Dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada/intercostal, vocal
premitus merata disemua lapang paru, auskultasi paru-paru terdengar
vesikuler, suara jantung reguler S1>S2.
10. Abdomen
Perut tampak agak besar, teraba supel, tidak tampak dan tidak teraba
benjolan, BU:10x/mnt.
11. Sistem Perkemihan
Tn. D biasanya BAK ± 7-8 kali sehari. Menurut Tn. D, ia tidak pernah
mengompol karena masih dapat mengontrol ketika ingin BAK. BAB 1-
32 hari sekali.
12. Sistem Muskuloskeletal
Tn. D tampak skoliosis ke kanan, postur tubuh agak bungkuk, oedem
ekstremitas (-).
Kekuatan otot:

5 5

5 5
VI. INFORMASI PENUNJANG
Hasil Laboratorium: GDS: 129mg/dL, AU: 4,3mg/dL………

VII. ANALISIS DATA

No Data Problem Etiologi
1. Ds: Ketidakefektifan riwayat hipertensi
- Tn. D mengatakan mempunyai manajemen kesehatan
riwayat hipertensi sejak lama. (00162)
- Tn. D mengeluhkan pusing
nggliyeng saat bangun dari
tiduran
- Tn. D mengatakan pernah
mengalami tekanan darah
 200/110 mmHg
- Tn. D
- Tn. D mengatakan belum
mengetahui tentang penyebab,
cara mengkontrol hipertensi
yang dialaminya.
- Tn. D
Do:

- TD : 200/100 mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- RR : 20 x/menit
- BB : 70 kg
- TB : 160 cm
- IMT= 25,51 (gemuk)
- Tn. D berusia 88 tahun
- Tn. D hanya lulusan SR/ SD
- Tn. D tampak bingung ketika
ditanyakan tentang penyakit
hipertensi

2. Ds : Risiko jatuh (00155) usia > 65 th,

- Tn. D mengeluhkan pusing
gangguan
nggliyeng saat bangun dari
tiduran keseimbangan dan
- Tn. D mengatakan masih
gangguan
bersepeda pada pagi hari dari
rumah sampai pasar dengan mendengar.
jarak ±1,5 km untuk bolak
balik.

Do:-
- hasil pengkajian risiko jatuh
dengan tes keseimbangan dan
tes gait hasilnya adalah 22
(risiko jatuh sedang), yang
lebih mengalami gangguan
adalah pada tes keseimbangan.
- Tn. D berusia 88 tahun
- Pada Whispered voice test hasil
yang didapat adalah Tn. D
mengalami kegagalan pada tes
bisikan pada 2 kaki dari telinga,
jadi dapat disimpulkan Tn. D
 mengalami gangguan
pendengaran ringan.
3. Ds: Nyeri kronis gangguan
Klien mengtakan sering nyeri
musculoskeletal
boyok, dengan:
P: bila salah posisi saat kronis
mengerakkan badan
Q: seperti diikat kuat dan dipukul
R: nyeri di daerah pinggang dan
punggung bawah
S: skala nyeri 5
T: nyeri timbul sewaktu-waktu,
seringnya menetap. Nyeri sudah
dirasakan bertahun-tahun.
Do:
Klien tampak pelan-pelan dan
berhati-hati dalam bergerak,
terutama saat bangun dari duduk.

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan manajemen kesehatan b.d riwayat hipertensi
2. Risiko jatuh dengan faktor risiko usia > 65 th, gangguan keseimbangan
dan gangguan mendengar.
3. Nyeri kronis b.d gangguan muskuloskeletal kronis.
 IX. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan Umum Khusus
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan (1837), Pengetahuan: manajemen 5510-pendidikan kesehatan
manajemen intervensi keperawatan hipertensi, dengan indikator: 1. Ajarkan pendidikan kesehatan
kesehatan b.d selama 3 kali kunjungan, indikator awal target mengenai hipertensi ( pengertian,
diharapkan dapat kisaran normal 3 4 penyebab, tanda gejala, penanganan,
riwayat
meningkatkan manajemen untuk tekanan darah dan diit pada pasien hipertensi.
hipertensi kesehatan klien 2. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
sistolik
kisaran normal 3 4 menurunkan tekanan darah tinggi
untuk tekanan darah seperti:
diastolik a.Teknik rendam kaki air hangat
komplikasi 3 4 b.Pengobatan nonfarmakologi: obat
potensial hipertensi tradisional
pilihan pengobatan 3 4 3. Identifikasi faktor internal / eksternal
yang tersedia yang dapat merubah perilaku kesehatan
diet yang 3 4 4. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
dianjurkan mencegah komplikasi: senam anti
stroke.
keterangan: 5. Mengevaluasi tekanan darah
1: tidak ada pengetahuan
2: pengetahuan terbatas
3: pengetahuan sedang
4: pengetahuan banyak
5: pengetahuan sangat banyak
 (3107) Manajemen diri: Hipertensi:
indikator awal target
memantau tekanan 1 4
darah
menggunaan obat- 1 4
obatan sesuai resep
berpartisipasi dalam 1 4
olahraga yang
direkomendasikan
mengikuti diit yang 1 4
direkomendasikan
membatasi asupan 1 4
garam
membatasi 1 4
konsumsi kafein
mempraktekkan 2 4
pengobatan
nonfarmakologi
yang
direkomendasikan
Keterangan:
1: tidak pernah menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan

Risiko jatuh setelah dilakukan (1828)pengetahuan pencegahan jatuh, (6490) Pencegahan jatuh:
2. dengan faktor intervensi keperawatan dengan indikator: 1. Identifikasi perilaku dan faktor yang
risiko usia > selama 2-3 kali indikator awal target mempengaruhi risiko jatuh.
65th, gangguan kunjungan diharapkan perubahan tekanan 2 3 2. Monitor gaya berjalan, keseimbangan
keseimbangan dapat meningkatkan darah yang dan tingkat kelelahan dengan ambulasi.
pengetahuan: pencegahan meningkatkan 3. Sarankan menggunakan alas kaki yang
dan gangguan
jatuh dan dapat risiko jatuh aman.
pendengaran. meningkatkan 4. Ajarkan anggota keluarga mengenai
strategi untuk 2 3
keseimbangan Tn. D ambulasi yang faktor risiko yang berkontribusi terhadap
aman adanya kejadian jatuh dan bagaimana
keluarga bisa menurukan risiko ini.
(0202) keseimbangan, dengan
indikator: (0222) Terapi latihan: keseimbangan:
indikator awal target 1. Tentukan kemampuan pasien untuk
mempertahankan 3 4 berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan
keseimbangan yang membutuhkan keseimbangan.
ketika berdiri 2. Evaluasi fungsi sensorik
mempertahankan 3 4 3. Sediakan lingkungan yang aman untuk
keseimbangan latihan.
ketika berputar 360 4. Istrusikan pasien mengenai pentingnya
derajat. terapi latihan dalam menjaga dalam
keterangan: menjaga dan meningkatkan
1: sangat terganggu keseimbangan.
2: banyak terganggu 5. Dorong program latihan dengan itensitas
3: cukup terganggu rendah dengan memberikan kesempatan
4: sedikit terganggu untuk berbagi persaan.
5: tidak terganggu 6. Instruksikan pasien untuk melakukan
latihan keseimbangan, seperti berdiri
(1909) Perilaku pencegahan risiko dengan satu kaki, membungkuk ke
jatuh, dengn indikator: depan, peregangan, resistensi, dll.
indikator awal target
menggunakan alat 3 4
 bantu seperti
tongkat atau tripot
sesuai yang
dibutuhkan
menggunakan alas 3 4
kaki yang anti selip
keterangan:
1: tidak pernah menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan

3. Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan (2101) Nyeri: efek yang mengganggu, (1380) Aplikasi panas/ dingin:
gangguan intervensi keperawatan dengan indikator: 1. jelaskan penggunan aplikasi panas
muskuloskeletal selama 3 kali kunjungan, indikator awal target dingin
diharapkan dapat ketidaknyamanan 2 4 2. pertimbangkan kondisi kulit dan setiap
kronis
meningkatkan manajemen gangguan dalam 2 3 perubahan yang terjadi
kesehatan klien pergerakan fisik 3. pilih area stimulasi
gangguan pada 2 4 4. periksa suhu aplikasi
aktivitas hidup 5. tentukan durasi aplikasi berdasarkan
sehari-hari respon verbal, perilaku, dan biologis
individu.
Keterangan:
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada
 X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi 6, 7 Desember 2017
Jam No. DP Implementasi Respon

15.00 1,2 1. Melakukan pemeriksaan fisik TTV sebagai berikut:

dan TTV,GDS, Asam Urat dan Tekanan darah : 200/100 mmHg
keluhan Nadi : 100x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,30C
GDS :129mg/dL
Asam Urat : 4,3mg/dL
Hasil pemeriksaan fisik sesuai yang tercantum di pengkajian fisik
Ditemukan data bahwa Tn. D mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak
lama. Tn. D mengeluhkan pusing nggliyeng saat bangun dari poisi tiduran. Tn. D
mengatakan pernah mengalami tekanan darah 200/110 mmHg. Tn. D mengatakan
16.15 1,2 2. Melakukan pengkajian gerontik jika ada keluhan ditangani sendiri dulu dengan dipijat atau diurut sendiri, namun
1 Mengidentifikasi perilaku dan bila keluhan tidak membik baru berobat ke dokter, itupun jika dirayu dan diantar
faktor yang mempengaruhi oleh putranya.
risiko jatuh.
2 Memonitor gaya berjalan,
keseimbangan dan tingkat Ditemukan data bahwa Tn. D memiliki keinginan untuk mengontrol tekanan
kelelahan dengan ambulasi. darah agar tidak terjadi hipertensi dan ingin sehat selalu, namun kalau bisa tidak
menggunakan obat-obatan.
16.25 1,2 3. Mengidentifikasi faktor internal
/ eksternal yang dapat merubah
perilaku kesehatan

Implementasi 11 Desember 2017

10.00 1 1. Mengajarkan pendidikan
kesehatan mengenai hipertensi
( pengertian, penyebab, tanda
gejala, penanganan, dan diit
pada pasien hipertensi)
S: Tn. D mengatakan mengerti pengertian, penyebab, tanda dan penanganan
hipertensi
O: Tn. D tampak memperhatikan yang dijelaskan, dan bisa menjawab mengenai
pengertian, penyebab dan tanda gejalanya walaupun ada yang terlewatkan

10.30 1 2. Menginformasikan makanan S: Tn. D mengatakan mengetahui makanan yang dianjurkan dan dihindari untuk
yang dihindari dan dianjurkan di makan setelah diberi informasi
untuk di makan terkait hipertensi O: Tn. D tampak bisa menyebutkan jenis makanan yang perlu dihindari dan di
anjurkan untuk di makan
10.45 1 3. c. Menginformasikan klien
Pengobatan nonfarmakologi: S: Tn. D mengatakan mengetahui sudah mengetahui oabat-obat tradisional untuk
herbal, seperti menkonsumsi menurunkan hipertensi, namun tidak rutin mengkonsumsinya.
mentimun, seledri, daun salam, O: Tn.D tampak menyebutkan obat-obat tradisional untuk menurunkan hipertensi
dll dengan dibantu oleh istriya.

Implementasi 12 Desember 2017

09.00 1 5. Melakukan pemeriksaan tanda- S: Tn. D mengatakan sedang nyeri boyok, karena salah posisi saat mengendalikan
tanda vital sepeda di jalan menurun.
O: TD: 190/100 mmHg, RR: 20x/ menit, nadi: 80x/menit
2 3 Menyarankan menggunakan S: Tn. D mengatakan memahami bagaimana cara mencegah jatuh.
alas kaki yang aman. O: Tn. D dan istri tampak memperhatikan penjelasan mahasiswa.
4 Mengajarkan anggota keluarga
mengenai faktor risiko yang
berkontribusi terhadap adanya
kejadian jatuh dan bagaimana
keluarga bisa menurukan risiko
ini, seperti menggunakan alat
bantu jalan dan tidak
mengendarai sepeda di jalan
yang menurun.
09.30 3 Manajemen Nyeri S: Tn. D megatakan sudah sering mengompres pinggangnya/ boyoknya dengan
1 menjelaskan penggunan aplikasi air hangat saat sedang nyeri
panas dingin O: Tn. D memperhatikan
2 mempertimbangkan kondisi
kulit dan setiap perubahan yang
terjadi
3 memilih area stimulasi: area
pinggang dan punggung bawah
4 memeriksa suhu aplikasi
5 menentukan durasi aplikasi
berdasarkan respon verbal,
perilaku, dan biologis individu.
 Implementasi 14 Desember 2017
14.00 1 5. Mengevaluasi tekanan darah S: Tn. D mengatakan sudah rutin mengkonsumsi rebusan mentimun selama 3 hari
pasien terakhir.
O: TD: 170/100 mmHg, RR: 20x/ menit, nadi: 80x/menit
1 4. Mengajarkan teknik S: Tn. D mengikuti senam sambil duduk karena dengan berdiri agak
nonfarmakologi untuk mencegah sempoyongan.
komplikasi: senam anti stroke. O: Tn. D dan istri mengikuti dengan baik, meskipun Tn.d mengikuti sambil
duduk, karena dengan berdiri tampak agak sempoyongan.
 Implementasi 15 Desember 2017
14.00 1 Mengevaluasi pelaksanaan senam S: Tn. D mengatakan belum mempraktekkannya sendiri karena belum hafal.
anti stroke O: Tn. D dan istri mempraktekkan bersama mahasiswa senam anti stroke

14.30 1 2. Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk menurunkan
tekanan darah tinggi seperti:
a. Teknik rendam kaki air hangat
S: Tn. D mengatakan memahami teknik rendam kaki dengan air hangat,
mengetahui tujuannya, dan tekniknya. Tn. d mengatakan nyaman dengn rendam
kaki air hangat.
O: Tn. D memperhatian penjelasan tentang rendam kaki air hangat, Tn. D
mempraktekkan rendam kaki air hangat. Tn. D dapat menjawab evaluasi dari
mahasiswa.

15.00 1 5. Mengevaluasi tekanan darah S: Tn. D mengatakan badannya enakan, nyeri pinggang berkurang
pasien O: TD: 170/90 mmHg, N: 88x/mnt, RR: 18x/ mnt.

XI. EVALUASI
Tanggal/ Diagnosa Dan Kriteria pencapaian Evaluasi
Jam
18 Desember 1. Ketidakefektifan manajemen kesehatan b.d riwayat S:
2017 hipertensi - Tn. D mengatakan tidak memiliki keluhan
(1837), Pengetahuan: manajemen hipertensi, dengan - Tn. D mengatakan mengurangi makanan yang asin
indikator: dan sudah megurangi gorengan serta tidak
indikator Awal Target Hasil mengkonsumsi kopi, dan sering mengkonsumsi
kisaran normal 3 4 4 mentimun yang direbus.
untuk tekanan darah - Tn. D mengatakan sudah melakukan rendam kaki air
sistolik hangat dan sudah melakukan senam anti stroke setiap
kisaran normal 3 4 4 pagi.
untuk tekanan darah O:
diastolic - Tn. D tampak makan pisang yang direbus yang
komplikasi 3 4 4 biasanya digoreng.
potensial hipertensi - TD: 170/90 mmHg, RR: 18x/ menit, nadi: 88x/menit
pilihan pengobatan 3 4 4 A: Masalah pengetahuan: manajemen hipertensi teratasi
yang tersedia dan masalah manajemen diri: hipertensi teratasi sebagian.
diet yang 3 4 4
dianjurkan P: Anjurkan pasien memantau tekanan darah setiap bulan
keterangan: pada posyandu lansia, memeriksakan diri ke dokter
1: tidak ada pengetahuan untuk mendapatkan resep obat anti hipertensi,
2: pengetahuan terbatas menjalankan diit hipertensi, dan melanjutkan terapi
3: pengetahuan sedang nonfarmakologis yag sudah dipraktekkan.
4: pengetahuan banyak
5: pengetahuan sangat banyak

(3107) Manajemen diri: Hipertensi:

indikator awal target hasil
memantau tekanan 1 4 2
darah
menggunaan obat- 1 4 1
 obatan sesuai resep
berpartisipasi dalam 1 4 4
olahraga yang
direkomendasikan
mengikuti diit yang 1 4 3
direkomendasikan
membatasi asupan 1 4 2
garam
membatasi 1 4 4
konsumsi kafein
mempraktekkan 2 4 4
pengobatan
nonfarmakologi
yang
direkomendasikan
Keterangan:
1: tidak pernah menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan
18 Desember 2. Risiko jatuh dengan faktor risiko usia > 65th, gangguan S:
2017 keseimbangan dan gangguan pendengaran. - Tn. D mengatakan bagaimana cara mencegah supaya
(1828)pengetahuan pencegahan jatuh, dengan tidak jatuh karena kondisi badanya saat ini, Tn. D
indikator: mengatakan saat berjalan kadang sempoyongan dan
indikator Awal Target Hasil masih ada nggleyeng saat bangun tidur.
perubahan tekanan 2 3 3 - Tn. d mengtakan menggunakan tongkat saat berjalan di
darah yang luar rumah, dan menggunakan alat bantu kaki 4 saat
meningkatkan boyok terasa nyeri.
risiko jatuh
 strategi unuk 2 3 3 O:
ambulasi yang - TD: 170/90 mmHg, nadi: 88x/mnt, RR: 18x/mnt
aman - tn. d tampak berpegangan dinding saat berjalan
agak sempoyongan
(0202) keseimbangan, dengan indikator: - Tn. D tampak berpegangan pengaman kursi saat
indikator awal target hasil bangun dari tempat duduk.
mempertahankan 3 4 3
keseimbangan A: Masalah pengethuan pencegahan jatuh teratasi, masalah
ketika berdiri keseimbangan Tn. D belum teratasi, dan masalah Perilaku
mempertahankan 3 4 3 pencegahan jatuh teratasi sebagian.
keseimbangan
ketika berputar 360 P: Anjurkan pasien melakukan latihan keseimbangan,
derajat. anjurkan pasien menggunkan alat bantu esuai kebutuhan,
keterangan: dan anjurkan pasien malakukan aktivitas yang aman sesuai
1: sangat terganggu kondisi dan kemampuan.
2: banyak terganggu
3: cukup terganggu
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu

(1909) Perilaku pencegahan risiko jatuh, dengn indikator:

indikator awal target hasil
menggunakan alat 3 4 4
bantu seperti
tongkat atau tripot
sesuai yang
dibutuhkan
menggunakan alas 3 4 4
kaki yang anti selip
keterangan:
 1: tidak pernah menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten menunjukan

18 Desember 3. Nyeri kronis b.d gangguan muskuloskeletal kronis S: Tn. D mengatakan nyeri boyok berkurang dengan
2017 (2101) Nyeri: efek yang mengganggu, dengan indikator: rendam kaki air hangat dan membatasi aktivitas dengan
indikator awal target hasil tidak bersepeda dahulu sudah 1 minggu, namun kadang-
ketidaknyamanan 2 4 3 kadang kambuh. Dalam beraktivitas tidak ada hambatan
gangguan dalam 2 3 3
pergerakan fisik O: Tn. D tampak nyaman saat kunjungan
gangguan pada 2 4 4
aktivitas hidup A: masalah nyeri: efek yang mengganggu teratasi
sehari-hari sebagaian

Keterangan: P: Anjurkan Tn. D membatasi aktivitas dan bergerak/

1: berat ambulasi dengan hati-hati sesui toleransi tulang punggung.
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada