ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY.B DENGAN DERMATITIS KONTAK

DI PANTI WREDHA DHARMA BHAKTI KASIH

Disusun Oleh :

ARI APRIAN
P27220021249

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

 ASUHAN KEPERAWATAN GERNTIK

PADA NY. Y DENGAN DERMATITIS

DI PANTI WREDHA DHARMA BHAKTI

A. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. Y
Umur : 70 tahun
Alamat : Jln raya yogya km 8.Semarang
Agama : Katolik
Status Perkawinan :Cerai/Mati
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : URT
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. T
Umur : 30 Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl. Dr. Rajiman No.620, Pajang, Laweyan

Hubungan dengan klien : Perawat di panti Wredha Dharma Bhakti Kasih

B. ALASAN BERADA DI PANTI
Klien mengatakan selalu hidup sendiri dan kemauan sendiri untuk masuk panti
Wredha Dharma Bhakti Kasih
C. DIMENSI BIOMEDIK
1. Riwayat penyakit (6 bulan terakhir)
Klien mengatakan dalam 6 bulan terakhir penyakit yang
dimilikinya yaitu Dermatitis Statis pada kaki kirinya, dan
hipertensi.
2. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada dari keluarga yang memiliki
riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes, maupun penyakit
lainnya.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan ia mengatakan tidak pernah ada penyakit parah
4. Riwayat pencegahan kesehatan
a. Monitoring Kesehatan
Klien mengatakan ketika ada yang sakit langsung
diperiksakan ke dokter
b. Riwayat vaksinasi
Klien mengatakan sudah dilakukan vaksinasi covid-19
sebanyak 3 kali vaksin dilakukan di Panti Wredha Dharma
Bhakti

C.Skrinin Kesehatan
Tiap 1 kali setahaun
5. Riwayat gizi
Klien mengatakan ia selalu memerhatikan asupan gizinya
sendiri sehingga dari muda hingga sekarang, riwayat gizi klien
tidak ada mengalami permasalahan. Selama dirumah klien makan
3x/hari dan makan kecil (snack) 2x sehari.
6. Masalah kesehatan terkait dengan status gizi
a. Masalah pada mulut
Klien mengatakan mulut nya sehat dan tidak ada masalah di
dalam mulutnya
b. Masalah pada berat badan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penurunan berat
badan secara drastis
c. Masalah nutrisi
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan kebutuhan
nutrisinya karena di panti selalu memberikan makanan sayur
dan lauk pauk berupa ikan dan daging secara bergantian.
7. Masalah kesehatan yang dialami saat ini
mengatakan mengeluh gatal-gatal di kaki kirinya.sejak 1 bulan lalu terkadang
ia garuk sampai kulitnya lecet.dan oma mengatakan kulitnya kering dan
kemerahan. Dan mengatakn menggunakan sabun yang sama dengan temannya
dan Nyeri dirasakan P:zat kimia Q:nyeri gatal dan panas R: Kaki kiri S: 5
(Sedang ) T:Nyeri terasa hilng timbul dan pas digaruk
8. Obat-obatan yang dikonsumsi
Klien mengatakan selama ini mengkonsumsi obat kontrol dari
dokter untuk Dermatitis dan HT
9. Tindakan spesifik yang dilakukan saat ini
Tidak ada tindakan spesifik yang dilakukan saat ini oleh klien.
10. Status fungsional
Peran ikatan : Sebagai Janda dan seorang Ibu
pekerjaan : URT
sosial : Bersosialisasi dengan baik
hubungan : Cerai Mati
perkawinan

11. Modifikasi Indeks Kemandirian Katz

Pengkajian status fungsional berdasarkan kemandirian lansia dlm
menjalankan aktifitas sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa
pengawasan, pengarahan/ bantuan orang lain. Pengkajian ini
berdasarkan pada kondisi aktual lansia dan bukan pada
kemampuan (artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun sebenarnya
mampu).
Mandiri Tergantung
No Aktifitas
(nilai 1) (nilai 0)
1 Mandi dikamar mandi (gosok gigi, 1
membersihkan, dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka & mengenakan 1
Pakaian
3 Memakan makanan yg sdh disiapkan 1
4 Memelihara kebersihan diri utk penempilan 1
diri (menyisir rambut, mencuci rambut,
mencukur
kumis)
5 BAB di WC (membersihkan & mengeringkan 1
daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses 1
7 BAK di kamar mandi (membersihkan 1
& mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 1
 9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal tanpa alat 1
bantu (tongkat)
10 Menjalankan ibadah sesuai Agama 1
11 Melakukan pekerjaan rumah (merapihkan tempat 1
tidur,memasak, mencucu dll)
12 Belanja untuk kebtuhan sendiri 1
13 Mengelola keuangan (menyimpan, menggunakan 1
sendiri)
14 Menggunakan transpotasi umum utk pergi 1
15 Menyiapkan obat & minum obat sesuai aturan 1
(dosis, waktu)
16 Merencanakan & mengambil keputusan utk 1
kepentingan penggunaan uang, aktifitasan
social yg dilakukan & kebutuhan pelayanan
kesehatan
17 Melakukan aktifitas di waktu luang (kegiatan 1
keagamaan, social, rekreasi, olah raga, &
menyalurkan hoby)
Jumlah nilai mandiri 17
Lain-lain Tergantung pada sedikitnya 2 fungsi, tetapi tdk dapat di klasifikasikan
Analisa hasilsebagai
: C, D, E, & F
Skor 13 – 17 : mandiri
Skor 0 – 12 : ketergantungan

Indeks Keterangan
kemandirian
A Kemandirian dlm hal makan, kontinen (bab/bak),
berpindah, kekamar kecil, mandi, dan berpakain
B Kemandirian dlm semua hal, kecuali 1 fungsi tsb
C Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi & 1 fungsi
tambahan
D Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian,& 1
fungsi tambahan
E Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian,
kekamar kecil, & 1 fungsi tambahan
F Kemandirian dlm semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kcil, berpindah, & 1 fungsi
tambahanketergantungan pd ke6 fungsi tsb.
G Kemandirian dlm semua hal,
Hasil :
Berdasarkan data, maka Ny. Y memperoleh skor G Maka
lansia tersebut tidak mempunyai ketergantungan dalam
melakukan aktivitas.
12. Pengkajian Status Psikologis
 Skala Depresi geriatrik Yesavage, bentuk singkat
Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda?ya
Sudahkah Anda mengeluarkan aktifitas dan minat Anda? ya
Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? tidak
Apakah Anda sering bosan? tidak
Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? ya
Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? ya
Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu? ya
Apakah Anda lebih suka tinggal dipanti pada malam hari, dari pada pergi
dan melakukan sesuatu yang baru? ya
Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah
dengan ingatan Anda daripada yang lainnya? tidak
Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? ya
Apakah Anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda
sekarang? tidak
Apakah Anda merasa penuh berenergi? ya
Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan? tidak
Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada
Anda? Ya
Keterangan :
Jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1. (nilai
poin 1 untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau
tidak setelah pertanyaan) Nilai 5 atau lebih dapat menandakan
depresi.
Hasil :
Berdasarkan data, maka Ny.Y memperoleh nilai 1. Maka lansia
tersebut tidak mengalami depresi.

13. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Mobilisasi
Klien mengatakan ia mampu melakukan kegiatan sehari-hari
seperti makan/minum, toileting, berpakaian, mobilitas
ditempat tidur, berpindah dan ambulasi secara mandiri.
b. Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan selama di rumah ia dapat istirahat dan
tidur selama 6-7 jam dalam 1 hari. Tetapi akhir - akhir ini
pada malam hari dirasa nyeri pada kaki kiri karena gatal.
c. Makan dan minum
Klien makan 3x sehari, nafsu makan klien baik, klien makan
makanan yang disediakan oleh panti. Klien biasa minum ± 5
 – 8 gelas per hari.
d. Toileting
Klien BAK 5-6 kali/hari, BAB 1-2 kali/hari konsistensi
lembek dan tidak ada keluhan terkait BAB.
e. Persona Hygiene
Klien mandi 2 kali/hari, setiap mandi selalu sikat gigi. Klien
biasa mencuci rambut setiap 2-3 kali/minggu dan memotong
kuku setiap 1 kali/minggu dan terkadang memakai sabun
teman secara bersama
f. Kebiasaan di waktu luang
Klien biasa mengisi waktu luang dengan berbincang bincang
dengan teman sebayanya di panti.

D. DIMENSI PSIKOLOGIS
Persepsi diri sebagai : Klien mengatakan hidup ini dilakukan
lansia secara mandiri untuk menjalani hidup

Bagaimana persepsi klien : Klien mengatakan tidak apa apa kalau

tentang orang lain orang lain berkomentar tentang dirinya
Mengenai dirinya

Penanganan terhadap : Dipendam saat ada masalah

masalah

Klien mengatakan menyadari bahwasanya hidup ini telah diatur oleh

Tuhan jodoh, rejeki, kesehatan, maut hanya Tuhan yang tau dan kita
hanya bisa berdoa dan berusaha.
1. Status Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan
benar : Tahun : 2022
Hari : Senin
Musim : Hujan
Bulan : Maret
Tanggal : 14 Maret 2022
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia
Panti : Wredha Dharma Bhakti
Kasih
Propinsi: Jawa Tengah
Wisma : -
Kabupaten/kota : Surakarta
3 Registras i 3 3 Sebutkan 3 nama obyek
(misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada
klien, menjawab :
1)√ Kursi 2).√ Meja 3).√ Kertas
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung
dan mulai dari 100 kemudian
kalkulasi kurangi 7 sampai 5
tingkat.
Jawaban : 93, 86, 79, 72, 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien
tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). kursi
2). Meja
 3). Minta klien untuk
mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau
tetapi )
Klien menjawab : “tidak
ada, dan, jika, atau tetapi )
Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan
anda 5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada
klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2
segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 28 Tidak ada gangguan kognitif

Interprestasi hasil:
24-30 : Tidak ada gangguan kognitif 18-23 : Gangguan kognitif sedang
0-17 : Gangguan kogniitf berat
Kesimpulan : Daya ingat pasien masih kuat, mengenal benda sekitar
masih bisa dan tidak ada gangguan kognitif

2.Status Afektif Pengkajian Depresi

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 1 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai 1 0 1
aktifitas dan kesenangan
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / 0 1 0
kosong

4. Anda sering merasa bosan 0 1 0

5. Anda memiliki motivasi yang baik 1 0 1
sepanjang waktu
 6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi 1 0 1
pada anda
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang 1 0 0
waktu
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dikamar 0 1 1
daripada keluar melakukan
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah 0 1 0
dengan ingatan anda
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat 1 0 1
luar biasa
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 0 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / 1 0 1
bersemangat
14. Anda merasa tidak punya harapan 0 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik 1 0 1
dari diri anda
Jumlah 9
Interpretasi : setelah di tes, pasien mendapatkan skor > 5 yang
artinya pasien tidak terindikasi depresi. Jika Diperoleh skore < 5
atau lebih, maka diindikasikan depresi
2. Status Internal Keluarga
Apgar Keluarga Dengan Lansia
Alat skrining yang dapat digunakan untuk menguji fungsi social lansia
No URAIAN FUNGSI SKOR
1. Saya puas bahwa saya dapat Adaptasi 0
kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2. Saya puas dengan cara keluarga Kemitraan 1
(teman- teman)saya
membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga Pertumbuhan 2
(teman-teman) saya menerima
dan mendukung keinginan saya

untuk melakukan aktivitas / arah

baru
 4. Saya puas dengan cara keluarga Kasih Sayang 1
(teman- teman) saya
mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah,
sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman- Menyelesaikan 1
teman saya dan saya
meneyediakan waktu bersama-
sama
Kategori Skor: Total 5
Pertanyaan-pertanyaan yang
dijawab:
1). Selalu : 2
2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah :
0 Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

E. DIMENSI FISIK
1. Luas Panti
Berdiri diatas tanah seluas 3.500 meter persegi..
2. Keadaan Lingkungan Dalam Panti
Gedung Panti Wredha Dharma Bhakti Surakarta terlihat bersih
dan nyaman. Penampungan para lanjut usia (lansia) biasa disebut
panti jompo menempati ruang bangunan deret cukup layak
ditinggali penghuninya. Setidaknya 32 kamar dalam bangunan
berjajar dihuni lebih 80 lansia tampak lenggang. Kalau pun ada di
antara lansia yang bercakap di depan kamar hanya terdengar lirih.

3. Keadaan Luar Panti

Keadaan lingkungan luar panti bersih dan rapi yang dikelilingi
oleh pohon pohon yang membuat udara sekitar rumah menjadi
sejuk dan nyaman dan halaman luar panti berupa halaman yang
cukup luas.
F. DIMENSIA SOSIAL
1. Hubungan antar lansia didalam panti atau masyarakat
Klien mengatakan hubungannya dengan teman panti, pengurus
panti, perawat ataupun tetangga lain berjalan dengan baik dan
tidak ada masalah.
2. Hubungan lansia dengan masyarakat
Klien mengatakan sering berinteraksi dengan tetangga di luar
lingkungan rumah dan klien mengatakan juga sering
bersilaturahmi kerumah tetangga yang berdekatan dengan panti.
3. Hubungan lansia dengan anggota keluarga
Klien mengatakan memiliki satu keponakan dan hunungan dengan
keponakannya tidak terjalin dengan baik
4. Hubungan lansia dengan pengasuh (yang merawat)
Klien mengatakan hubungannya dengan pengurus panti ataupun
perawat berjalan dengan baik dan harmonis.
5. Kegiatan organisasi sosial
Klien mengatakan tidak ada mengikuti kegiatan ataupun organisasi sosial.

G. DIMENSI TINGKAH LAKU

1. Pola makan
Klien makan 3x sehari, nafsu makan klien baik, klien makan
makanan yang disediakan olehh pengurus panti. Klien biasa
minum ± 5 – 8 gelas per hari.

2. Pola tidur
Klien mengatakan pola istirahat dan tidur selama 6-7 jam dalam 1
hari.
3. Pola eleminasi
Klien BAK 5-6 kali/hari, BAB 1-2 kali/hari konsistensi lembek
dan tidak ada keluhan terkait BAB
4. Kebiasaan lansia
Klien biasa mengisi waktu luang dengan berbincang bincang
dengan temannya yang berada di panti.
 5. Pengobatan
Klien mengatakan selama ini mengkonsumsi obat jika kakinya
bengkak.
6. Kegiatan olahraga
Di lingkungan sekitar rumah klien ada kegiatan senam lansia
dan klien rutin mengikuti kegiatan tersebut, selain itu pasien
juga sering jalan - jalan di sekitaran panti.
7. Rekreasi
Klien tidak perna rekreasi.
8. Pengambilan keputusan
Klien mengatakan bahwa dia sendiri yang bertindak
untuk mengambil keputusan

H. DIMENSI PELAYANAN KESEHATAN

Klien mengatakan jika sakit pasien di resepkan obat oleh dokter yang
ada di panti dan di beri obat oleh perawat secara runtin.

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : baik
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda – tanda vital
1) Tekanan darah : 130/80 mmHg
2) Nadi : 80 x/menit
3) Pernafasan : 20 x/menit
4) Suhu : 36,40C
2. Pemeriksaan Head To Toe

Bagian
Pengkajian
Tubuh
Bentuk dan ukuran kepala simetris, pertumbuhan
Kepala rambut klien merata, kulit kepala tampak bersih, warna
rambut putih beruban
 Mata (Bentuk dan ukuran mata simetris, kebersihan
mata klien bersih tidak terdapat kotoran, terdapat
kantung mata, klian tampak memakai kacamata, fungsi
penglihatan kabur apabila tidak memakai kacamata,
palpebra tidak terdapat kelainan, konjungtiva ananemis,
sclera anikterik, pupil ishokor, diameter kanan/kiri : ±
3 mm / ± 3 mm, reflek terhadap cahaya positif dan
klien menggunakan alat bantu penglihatan)
Hidung (Fungsi penghidu klien baik dapat
membedakan bau, tidak terdapat secret pada hidung,
Wajah tidak terdapat nyeri sinus, tidak terdapat polip pada
kedua lubang hidung klien, tidak terdapat pernapasan
cuping hidung)
Telinga (Fungsi pendengaran baik, bentuk simetris,
kebersihan telinga cukup bersih, tidak terdapat serumen
dan tidak ada nyeri pada telinga)
Mulut : (Kemampuan bicara klien baik, klien mampu
berbicara dengan jelas, keadaaan bibir simetris, tidak
ada labiakisis (sumbing), selaput mukosa bibir lembab,
warna lidah merah muda, keadaan gigi sudah tidak
lengkap napas tidak berbau (seperti bau keton))

Dada Paru-paru (pergerakan dinding dada simetris, RR:

20x/menit, vocal fremitus simetris antara kiri dan kanan,
perkusi redup pada daerah basal, pada auskultasi tidak
ada suara napas tambahan)
Jantung (ictus cordis tidak tampakterlihat, HR
80x/menit, S1,S2 tunggal, irama regular)
Tidak ada jejas atau perlukaan pada perut, tidak ada
pembesaran pembesaran perut, tidak ada nyeri tekan
Abdomen
pada perut, pada perkusi suara redup, bising usus 10
x/menit
Genitalia Perempuan

Kulit Kulit pada kaki kiri lesi kemerahan dan gatal dengan
warna kulit sawo matang.
Tampak simetris antara ekstrimitas atas kiri dan kanan
serta ekstrimitas bawah kiri dan kanan, tidak terdapat
Ektritimas jejas pada ekstrimitas, tidak terdapat nyeri pada kaki kiri
tetapi terdapat nyeri dan bengkak pada kiri mengatakan
kulitnya kering dan kemerahan gatal., skala kekuatan
otot baik ekstremitas atas maupun ekstremitas bagian
bawah yaitu 5.
J. TERAPI MEDIS
Jika lansia mengkonsumsi obat-obatan
No Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi & Farmakologi

1 Synalten 1-2 kali golongan obat untuk meredakan

cream sehari
keras peradangan, peradangan
pada kulit yang responsif
terhadap kortikosteroid dan
disertai dengan infeksi
sekunder yang disebabkan
oleh organisme yang
sensitif terhadap
gentamisin.
2 Amlodipine 2,5mg memerlukan resep untuk menurunkan tekanan
sampai dokter darah tinggi, membantu
dengan mencegah stroke, serangan
10mg jantung, dan masalah ginjal
3 Candesartan 16 mg yangmemerlukan resepobat yang dapat menurunkan
dikonsumsi dokter tekanan darah pada penderita
1 kali hipertensi.
sehari
4 Vit. C 50–200 Obat bebas Mencegah dan mengatasi
mg per
hari kekurangan vitamin C

K. ANALISA DATA
NAMA : Ny. Y Dx. Medis : Dermatitis

UMUR : 70 Tahun
No Hari / Tgl Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Dx / Jam
1 Senin,14 DS: Nyeri Agen ARI
Maret  Klien mengatakan Akut
2022 Pencedera
kaki kiri terasa nyeri
dan gatal,panas kimiawi
 PQRST
P: kimiawi
Q: terasa gatal dan
panas
R: Kaki sebelah Kiri
S: Skala Nyeri 5
T: Hilang Timbul
dan terasa bila
mengararuk
DO:
 Klien tampak
meringis
 Pasien tampak
menggaruk-garuk
kaki kirinya
 Kulit kaki pasien
tampak kering dan
kemerahan
 TTV
TD:130/80 mmHg
N: 80 x/menit
RR:20 x/ menit
S: 36,4oC

2 Senin,14 DS: Risiko Agen ARI

Maret  Ny.Y mengatakan Gangguan
2022 suka gatal-gatal di Integritas Pencedera
kaki kirinya dan kulit kimiawi kulit
sering
menggaruknya
kadang sampai
lecet dan lesi.
  Ny.Y mengatakn
menggunakan sabun
yang sama dengan
temannya.
DO:
 Terlihat selalu
menggaruk kaki
kirinya
 Penampilan kurang
bersih
 Lesi, kaki kiri dan
Kulit kering

 Kulit kaki pasien

tampak kering dan
kemerahan

L. PRORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Pencedera kimiawi
2. Risiko Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan Agen Pencedera
kimiawi kulit

M. RENCANA KEPERAWATAN
NAMA : Ny. Y Dx. Medis :
Dermatitis

UMUR : 70 Tahun
No Tujuan dan Kriteria Intervensi Ttd
Dx Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan Observasi
selama 2x pertemuan - Observasi Identifikasi lokasi,
Tingkat Nyeri menurun karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
- Kemampuan - Identifikasi skala nyeri
menuntaskan aktivitas - Identifikasi respons nyeri non
meningkat verbal
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi faktor yang
- Meringis menurun memperberat dan memperingan
- Sikap protektif nyeri
menurun - Identifikasi pengetahuan dan
- Gelisah menurun keyakinan tentang nyeri
- Kesulitan tidur - Identifikasi pengaruh budaya
menurun terhadap respon nyeri
- Menarik diri menurun - Identifikasi pengaruh nyeri pada ari
- Berfokus pada dwi kualitas hidup
sendiri menurun - Monitor keberhasilan terapi
- Diaforesis menurun komplementer yang sudah
- Perasaan depresi diberikan
(tertekan) menurun - Monitor efek samping penggunaan
- Perasaan takut anaigetik
mengalami cedera Terapeutik
berulang menurun - Berikan teknik nonfarmmakologis
- Anoreksia menurun untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi
 - Perineum terasa musik, biofeedback, terapi pijat,
tertekan menurun aromaterapi, teknik imajinasi
- Uterus teraba terbimbing, kompres
membulat menurun hangat/dingin, terapi bermain)
- Ketegangan otot - Kontrol lingkungan yang
menurun memperberat rasa nyeri (mis. suhu
- Pupil dilatasi menurun ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Muntah menurun - Fasilitasi Istirahat dan tidur
- Mual menurun Pertimbangkan jenis dan sumber
- Frekuensi nadi nyeri dalam pemilihan strategi
membaik meredakan nyeri
- Pola napas membaik Edukasi
- Tekanan Darah - Jelaskan penyebab, periode, dan
membaik pemicu nyeri
- Proses pikir membaik - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Fokus membaik - Anjurkan memonitor nyeri secara
- Fungsi berkemih mandiri
membaik - Anjurkan menggunakan analgetik
- Perilaku membaik secara tepat
- Nafsu makan membaik - Ajarkan teknik nonfarmakologis
- Pola tidur membaik untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

2 Tujuan : Perawatan integritas kulit

Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 2x
pertemuan Integritas kulit
jaringan dapat normal
dengan
Kriteria hasil
1. Nyeri menurun
2. Kemerahan menurun Terapeutik
3. Suhu kulit membaik
4. Tekstur membaik
5. Pertumbuhan rambut
membaik
ari
o Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
peneurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas)
o Ubah posisi setiap 2 jam jika
tirah baring
o Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
o Periksa permukaan kut
o Anjurkan melakukan rentang
gerak
o Gunakan produk berbahan
petrolium  atau minyak pada kulit
kering
o Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitif
o Hindari produk berbahan dasar
 alkohol pada kulit kering

Edukasi
o Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotin, serum)
o Anjurkan minum air yang cukup
o Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
o Anjurkan meningkat asupan buah
dan saur
o Anjurkan menghindari terpapar
suhu ektrime

o Anjurkan menggunakan tabir

surya SPF minimal 30 saat berada
diluar rumah

N. TINDAKAN KEPERAWATAN /
IMPLEMENTASI

NAMA : Ny. Y Dx. Medis : Dermatitis UMUR : 70

No Hari / Implementasi Respon Ttd
Dx Tanggal /
Jam
1,2 Senin 14 1. Melakukakakan S : ari
Maret 2022 pengkajian pada Klian mengatakan nyeri
07.30 WIB klien filariasis dan panas pada kaki kiri
P: kimiawi
Q: terasa gatal dan panas
R: Kaki sebelah Kiri
S: Skala Nyeri 5
T:Hilang Timbul dan
terasa bila mengararuk
O:
- Klien tampak meringis
- Pasien tampak
menggaruk-garuk kaki
kirinya
- Kulit kaki pasien tampak
kering dan kemerahan

1 07.40 WIB 2. Menanyakan level S : Klien mengatakan nyeri

ketidaknyamanan pada kaki kiri dan panas
pada Klien terkait O : Klien tampak
nyeri yang dirasakan
menunjukkan bagian yang
level 1-3 nyeri
(ringan), 4-6 nyeri nyeri
Skala 5 (sedang) dari 0-
 (sedang), 7-9 nyeri 10 (faces pain rating
(berat), 10 nyeri scale)
yang (tak
tertahankan)
1 08.00 WIB 3. Mengajarkan pasien S:Klien mengatakan
teknik relaksasi bersedia untunk diajari
nafas dalam O:Klien tampak kooperatif

2 08.10 WIB 4. Menganjurkan klien S: Klien mengatkan

untuk sesering bersedia
mungkin mengubah O: Klien Kooperatif
posisi tiap 2 jam
sekali dan menjaga
agar linen tetap
bersih, tidak lembab,
dan tidak kusut:
mengganti sprei
yang kotor.
2 08.15 WIB 5.Memerikassa S: Klien mengatakan
permukaan Kulit yang bersedia untuk di periksa
gatal O: kaki klien, tampak
kering, kulit lesi serta kuku
yang rusak

2 08.16 melakukan perawatan S : klien mengatakan mandi

kulit secara aseptik. 2 kali sehari dengan sabun
yang di berikan perawat
O : tampak klien mandi 2
kali sehari

1 Selasa 15 1. Menanyakan level S:klien mengatakan nyeri

Maret 2022 ketidaknyamanan agak berkurang
13.00 WIB pada Klien terkait O : Klien tampak
nyeri yang dirasakan menunjukkan bagian yang
level 1-3 nyeri nyeri
(ringan), 4-6 nyeri Skala nyeri 2 (sedang) dari
(sedang), 7-9 nyeri 0-10 (faces pain rating
(berat), 10 nyeri
yang (tak
tertahankan)
1 13. 15 WIB 2. Melakukan observasi S: Klien mengatakan nyeri
terhadap perubahan berkurang
 status nyeri melalui O : Klien rileks
raut wajah klien Skala Nyeri 2
2 13. 30 WIB 3. Memerikassa S: Klien mengatakan
permukaan Kulit bersedia untuk di periksa
yang gatal O: kaki klien, tampak
kering, kulit lesi serta kuku
yang rusak

2 13.40 WIB 4. menganjurkan pasien S: Klien mengatakan

untuk melakukan bersdia melakukan rentang
rentang gerak gerak
O: klien Kooperatif
2 14.00 WIB 5. Melakukan S:Klien Bersedia untuk di
Kolaborasi dengan lakukan pemeriksaan
dr. Ahli kulit dengan ahli kulit
O: Klien Kooperatif

O. EVALUASI
NAMA : Ny. Y Dx.
Medis : Dermatitis UMUR : 70 Tahun
No Dx Hari / Tanggal / Evaluasi Ttd
Jam
1 Senin 14 Maret 2022 S:
ari
09.00 WIB - Klien mengatakan nyeri dan panas
Pada kaki agak berkurang
- PQRST
P : Kimiawi
Q: nyeri terasa gatal
R : Kaki sebelah kiri
S : Skala nyeri 2 (sedang) (faces
pain rating scale)
T : Hilang timbul
O:
- Klien nampak rileks
- HR 84x/menit,
- TD 120/90mmHg
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi management
 nyeri
Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai nyeri
Evaluasi pengkajian nyeri secara
komprehensif
Anjurkan teknik nonfarmakologi bila
nyeri
muncul

2 Selasa 115 Maret S: ari

2022 Ny.Y mengatakan suka gatal-gatal di kaki
kirinya dan sering menggaruknya kadang
14.00 WIB
sampai lecet dan lesi.

O:
1. Penampilan kurang bersih

2. Lesi, kaki kiri dan Kulit kering

3. Kulit kaki pasien tampak kering dan

kemerahan

A: Masalah Risiko Gamgguan Integritas

Kulit Belum Teratasi

P:Lanjutkan Intervensi

Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring

Pemeriksaan permukaan kulit kaki

Lakukan rentang gerak

PEMBAHASAN
a. Pengkajian
Beberapa data fokus didadapatkan berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan
terhadap Ny. Y yang pertama, yaitu data subjektif : Klien mengatakan kakI terasa nyeri
dan panas P: Kimiwia, Q: nyeri gatal dan panas, R: Kaki sebelah Kiri, S: Skala Nyeri 5,
T: Hilang Timbul. Data Obyektif : Klien tampak meringis saat berjalan, TD:130/80
 mmHg, N: 80 x/menit, RR:20 x/ menit, S:36, 4 oC. Dalam kasus diagnosa utama yang
ditegakkan yaitu nyeri akut berhubungan dengan Agen Pencedera kimiawi. Diagnosa
tersebut diangkat karena klien mengeluhkan nyeri pada kaki kiri yang panas dan gatal
karna penyakit dermatitis . Data fokus kedua yang diperoleh adalah dengan data
subjektif: Ny. Y Klien mengatakan nyeri kaki sebelah kiri apabila beraktifitas
berbelibihan serta kuku kaki klien rusak dan kulit kaki yang kemerahan dan kering. Data
Obyektif : kaki kiri Ny.Y tampak kemerahan, kuku kaki kiri rusak dan lesi pada kulit.
Diagnosa kedua yang ditegakkan adalah Risiko gangguan integritas kulit berhubungan
dengan Agen Pencedera kimiawi kulit , lesi pada kulit. Diagnosa tersebut diangkat
karena kaki kiri klien kemerahan dan kering, lesi pada kulit dan kuku kaki rusak.
b. Diagnose
Dermatitis atau lebih dikenal sebagai eksim merupakan penyakit kulit yang mengalami
peradangan kerena bermacam sebab dan timbul dalam berbagai jenis, terutama kulit yang
kering, umumnya berupa pembengkakan, memerah, dan gatal pada kulit.
Dermatitis adalah peradangan kulit ( epidermis dan dermis ) sebagai respon terhadap
pengaruh fakor eksogen atau pengaruh factor endogen, menimbulkan kelainan klinis
berupa efloresensi polimorfik ( eritema, edema, papul, vesikel, skuama ) dan keluhan
gatal ( Djuanda, Adhi, 2021). yaitu Seluruh informan merasakan beratnya penyakitnya
pada saat muncul Nyeri disertai gejala yang dirasakan sangat gatal dan mengganggu.
Diagnosa kedua yaitu gangguan integritas kulit dikarenakan pada umumnya penyakit
dermatitis, gejala kemerahan dan gatal bagian tubuh tertentu..
c. Intervensi
Rencana tindakan keperawatan terhadap diagnosis keperawatan yang pertama antara lain
manajemen nyeri akut seperti seperti kaji nyeri secara komprehensif, observasi reaksi
non verbal dan ketidaknyamanan, tentukan faktor yang dapat mempengaruhi nyeri,
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan
serta kebisingan, anjurkan untuk istirahat, ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri, berikan tindakan non farmakologi seperti kompres air dingin dan
massase punggung, monitor skala nyeri, tanda-tanda vital, berikan penjelasan tentang
penyebab nyeri dan cara mengurangi nyeri, serta berkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat. Rencana tindakan keperawatan untuk diagnosa keperawatan kedua,
yaitu perawtan integritas kulit dengan Identifikasi penyebab gangguan integritas ,Ubah
posisi setiap 2 jam, periksa permukaan kulit, Anjurkan melakukan rentang gerak,
Gunakan produk berbahan petrolium  atau minyak pada kulit kering, Gunakan produk
berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif, Hindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering.

d. Implementasi

Dalam tahap pelaksanaan, tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana
yang telah dibuat dan seluruh tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien
didokumentasikan kedalam catatan keperawatan. Dalam diagnosa yanga pertama Nyeri
akut berhubungan dengan agen cedera kimiawi penulis tidak melakukan hasil kolaborasi
dalam pemberian obat karna klien sudah mengomsumsi obat tersebut dan petugas
kesehatan rutin memberikan obat tersebut. Dan tindakan keperawatan dilakukan adalah
melakukakan pengkajian nyeri secara kompherensif, mengobservasi reaksi non verbal,
menentukan faktor yang dapat memperburuk nyeri, menganjurkan klien untuk
mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri, menganjurkan untuk istirahat,
memonitoring skala nyeri dan ttv dan memberikan edukasi pada klien penyebab dan cara
mengurangi nyeri dengan melakukan terapi relaksasi nafas dalam diagnosa kedua yaitu
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan agen cedera kimiawi, lesi pada
kulit tidakan keperawatan yang dilakukan ialah dengan memerikas permukaan kulit yang
rusak, menganjurkan klian untuk rentang gerak serta menyarankan klien untuk
berkolaborasi dengan dr ahli kulit
Dari salah satu diagnosa diatas terdapat salah satu implementasi keperawatan
nonfarmakologi yang dapat dilakukan yaitu terapi relaksasi nafas dalam di mana
tindakan itu di dukung dengan jurnal Loren Toussaint ,Quang Anh Nguyen, Claire
Roettger, Kiara Dixon, Martin Offenbächer , Niko Kohls , Jameson Hirsch , dan Fuschia
Sirois (2021) dengan judul Effectiveness of Progressive Muscle Relaxation, Deep
Breathing, and Guided Imagery in Promoting Psychological and Physiological States of
Relaxation hasil analisis ebp yang dilakukan diperoleh :

P ( Population ) : Enam puluh peserta secara acak ditugaskan untuk salah satu dari tiga
kelompok relaksasi stres (napas dalam, PMR, atau citra terpandu) atau grup kontrol..
I ( Intervention ) : Penelitian ini menunjukkan bahwa berbagai bentuk pelatihan
relaksasi (misalnya, relaksasi otot progresif, meditasi, latihan pernapasan, visualisasi, dan
autogenik) dapat membantu individu mengurangi stres, meningkatkan keadaan relaksasi,
dan meningkatkan kesejahteraan secara keseluruhan. Kita meneliti tiga pendekatan
berbeda yang umum digunakan untuk relaksasi stres—relaksasi otot progresif,
pernapasan dalam, dan citra terpandu—dan mengevaluasinya dalam perbandingan head-
to-head satu sama lain dan kondisi kontrol. Enam puluh sehat peserta sarjana diacak ke
salah satu dari empat kondisi dan menyelesaikan 20 menit otot progresif relaksasi,
pernapasan dalam, atau pelatihan imajinasi terbimbing yang disampaikan melalui
instruksi audio yang direkam. Dasar dan tindak lanjut penilaian keadaan relaksasi
psikologis diselesaikan. Relaksasi fisiologis juga dinilai secara terus menerus
menggunakan pengukuran aktivitas elektrodermal dan detak jantung.
C ( Comparison ) : Tidak terdapat pembanding dalam penelitian ini
O ( Outcome ) :
Hasil Psikologis.Perubahan psikologis dalam self-re-relaksasi porting ditampilkan pada
Gambar 1 Perubahan level relaksasi berbeda di empat kelompok, F 2.81, hal 0 . 048, η 2
0,14. E kelompok kontrol (dasar untuk tindak lanjut selisih 0,31, p 0 . 019) menunjukkan
sedikit peningkatan dalam relaksasi dari awal hingga penilaian tindak lanjut, tetapi ini
perubahannya jauh lebih kecil daripada relaksasi kelompok. e PMR (dasar untuk tindak
lanjut perbedaan 0,42, hal 0 . 002), pernapasan dalam (beda dasar hingga tindak lanjut
dengan 0,68, p < 0 . 001), dan citra terpandu (dasar untuk perbedaan tindak lanjut 0,79, p
< 0 . 001) semua grup tampil peningkatan yang signifikan secara statistik dari awal
hingga tindak lanjut penilaian. Sedangkan perbedaan antara keempat kelompok adalah
tidak signifikan secara statistik pada baseline ( ps >0 .118), PMR (berarti perbedaan 0,43,
p 0 . 046), pernapasan dalam (rata-rata selisih 0,54, p 0 . 014), dan citra terbimbing
(berarti selisih 0,54, p 0 . 015) kelompok secara signifikan lebih tinggi pada skor
relaksasi penilaian tindak lanjut dibandingkan ke kelompok kontrol. Tidak ada kelompok
relaksasi yang berbeda dari satu sama lain pada skor relaksasi penilaian tindak lanjut ( ps
> 0 . 621).
Hasil Fisiologi
 Relaksasi fisiologis terbukti oleh perubahan aktivitas elektrodermal ditampilkan pada
Gambar 2. Perubahan tingkat aktivitas elektrodermal berbeda di seluruh empat
kelompok, F 8,18, p < 0 . 001, η 2 0,31. e kelompok kontrol, F 0,36, p 0 . 837, η 2 0,03,
menunjukkan tidak ada perubahan dalam elektroforesis aktivitas trodermal selama
latihan relaksasi. Dipandu citra, F 3.86, p 0 . 008, η 2 0,23, dan PMR, F 13,40, p < 0 .
001, n 2 0,51, kelompok menunjukkan linear penurunan elektroforesis aktivitas
trodermal selama latihan relaksasi. nafas dalam, F 7.46, p < 0 . 001, η 2 0,37, kelompok
menunjukkan tren lengkung di mana tingkat aktivitas elektrodermal dimulai awalnya
meningkat dalam 15 menit pertama dan kemudian menurun 10 menit terakhir. Perubahan
tingkat aktivitas detak jantung di empat kelompok hanya mendekati signifikansi statistik
batal, F 1,65, p 0 . 084, η 2 0,11

Evaluasi
Evaluasi hasil yang dilakukan pada tanggal 14,dan 15 maret 2022 menggunakan SOAP.
Setelah dievaluasi dari ke 2 diagnosa keperawatan pada kasus Ny.Y yang ada hanya 1
diagnosa dapat tertasi sebagian yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
kimiawi. Diagnosa ini hanya teratasi sebagian karena sesuai dengan kriteria hasil yang
dibuat hasil pemeriksaan pasien masih merasakan nyeri di bagian kaki kiri yang gatal.
Sedangkan untuk diagnose yang yang kedua yaitu Gangguan integritas kulit
berhubungan dengan kerusakan Agen Pencedera kimiawi kulit belum dapat teratasi
dikarenakan kaki pada klien masih kemerahan dan kering dan masih lesi pada kulit.
Faktor pendukung yang menjadikan acuan bagi penulis saat melakukan evaluasi
keperawatan yaitu dengan kriteria hasil yang sudah dibuat sebelumnya sehingga dapat
dijadikan pedoman dalam menentukan apakah tujuan tercapai atau belum.

DAFTAR PUSTAKA

Dheo, R. P., Masfiah, S., & Maghfiroh, A. F. A.(2019). Perilaku Pencarian Pengobatan dan
Perawatan Mandiri pada Penderita Filariasis di Kabupaten Wonosobo. Jurnal Promosi
Kesehatan Indonesia, 14(2), 122-135.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan
Indikator Diagnostik Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Toussaint, L., Nguyen, Q. A., Roettger, C., Dixon, K., Offenbächer, M., Kohls, N., Hirsch, J.,
& Sirois, F. (2021). Effectiveness of Progressive Muscle Relaxation, Deep Breathing,
and Guided Imagery in Promoting Psychological and Physiological States of
Relaxation. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2021.
https://doi.org/10.1155/2021/5924040