FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

I. IDENTITAS
Nama : Ny. W
Umur : 69 tahun
Alamat : Cipinang Baru Raya B1, Jakarta Timur
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 04 Oktober 2018

Identitas Keluarga
Nama  : Tn. W
Pekerjaan : PNS
Alamat : Green Park Residence, Bekasi
Hub. Dengan Klien : Anak Klien

II. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Kesehatan Saat Ini :

Klien mengatakan otot-otot daerah paha hingga kaki nya terasa pegal-pegal, kepala
klien terkadang terasa pusing, dan perut sebelah kiri juga terasa sakit jika ditekan.

Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Klien memiliki riwayat masalah kesehatan pada jantungnya sudah 6 tahun terakhir.
Dari semasa muda klien sudah memiliki riwayat hipertensi. Klien biasanya
menggunakan sumber pelayanan kesehatan yaitu rumah sakit. Klien memiliki riwayat
dirawat di RS Persahabatan pada tahun 2012.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Menurut pengakuan klien, di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
jantung maupun hipertensi.

III. AKTIVITAS / LATIHAN

Klien aktif dalam kegiatan pengajian rutin malam jum’at bersama ibu-ibu di wilayah
komplek. Setiap 2x/minggu, klien rajin mengikuti terapi kesehatan.

IV. NUTRISI
 Klien makan sehari 3x. Makanan yang dipantang oleh klien adalah makanan-
makanan yang pedas seperti sambal, makanan yang asin seperti ikan asin, dan
makanan yang asam. Klien makan dengan mandiri.

V. ELIMINASI
Frekuensi BAK klien adalah 3 – 4x/hari. Sedangkan frekuensi BAB klien 1 – 2x/hari.
Klien mengatakan dirinya terkadang tidak mampu menahan BAK.

VI. ISTIRAHAT / TIDUR

Klien mengatakan dirinya tidak memiliki gangguan tidur. Klien tidur selama 8
jam/hari.

VII. PENGKAJIAN

a) Keadaan umum : Baik

b) Kesadaran : Compos mentis
c) TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 90 x/menit, Suhu : 37OC, RR : 23 x/menit
d) Integumen : CRT > 2 detik,turgor kulit jelek, kulit kuning langsat, kriput.
e) Kepala : Mesochepal, tidak ada kelainan.
f) Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik, bentuk simetris, fungsi penglihatan
berkurang.
g) Telinga : Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran berkurang.
h) Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip.
i) Mulut : Bentuk simetris, pengecapan normal.
j) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
k) Payudara : Simetris.
l) Paru-paru : Bentuk simetris , vesikuler.
m) Jantung :Bentuk simetris, irama jantung irregular.
n) Gastrointestinal: Simetris, tidak ada bekas luka, ada nyeri tekan pada perut bagian kiri.
o) Perkemihan : BAK klien lancar, tidak ada keluhan.
p) Genetalia : Tidak ada keluhan, sudah menopause.
q) Muskuluskeletal : Klien tiak cukup kuat untuk berjalan jauh.
r) Sistem Syaraf Pusat : Tidak ada keluhan.
s) Sistem endokrin : Tidak ada keluhan.
t) Sistem immune : Klien terlihat masih bugar, tidak ada keluhan.
u) Sistem pengecapan : Fungsi pengecapan masih baik.
v) Sistem penciuman : Fungsi penciuman berkurang

VIII. PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL

 Klien mengatakan dirinya sudah lebih banyak mendekatkan dirinya kepada sang
pencipta, klien tidak suka menyendiri, dirinya lebih senang untuk berkumpul dengan
anak & cucunya maupun bercengkrama dengan sesama tetangga lansia di sekitar
rumah. Klien beragama Islam. Klien merasa tujuan hidup maupun hal-hal yang
diinginkannya selama ini sudah terpenuhi.

IX. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. KATZ INDEX

KATZ INDEX
SCORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi

B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

KETERANGAN:
Berdasarkan data, maka Ny. W memperoleh skor B. Maka lansia tersebut mempunyai
kemandirian dalam aktivitas sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut.

2. BARTHEL INDEX
 TABEL BARTHEL INDEX:
No Jenis aktivitas Nilai Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan / Minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur / sebaliknya 5-10 15 15
3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll 0 5 5
4 Keluar / masuk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 0 5 5
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 5
9 Mengontrol BAB 5 10 10
10 Mengontrol BAK 5 10 10
Jumlah 90

Keterangan :
0 – 20 : Ketergantungan penuh/total
21 – 61 : Ketergantungan berat
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

Analisis Hasil : Berdasarkan hasil data tes diatas, lansia mendapatkan score 90 dengan arti
memiliki ketergantungan moderat.

3. FUNCTIONAL STATUS INDEX

 JENIS KEGATAN BANTUAN NYERI KESULITAN KOMENTAR
Pergerakan
Berjalan
Menaiki tangga
Berpindah dari dan ke toilet
Masuk dan keluar kamar mandi
Perawatan Diri
Menyisir rambut
Memakai celana
Mengancing baju
Mandi & membersihkan tubuh
Memakai sepatu/sandal
Kegiatan Rumah Tangga
Membersihkan karpet
Mengambil benda yang tinggi
Mencuci baju
Membersihkan jendela
Membersihkan halaman
Aktivitas Tangan
Menulis
Membuka kotak
Memutar kran
Memotong makanan
Pekerjaan
Tampilan pekerjaan
Tanggung jawab
Avocasional
Melakukan hobi
Melakukan pekerjaan tangan
Ketempat ibadah
Sosialisasi dengan teman

Analisis Hasil :

4. INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING

 Daftar pertanyaan berupa:
a) Kemampuan menggunakan telepon
I : Mengoperasikan telepon dengan inisiatif sendiri
A: Menjawab telepon dan mencet beberapa nomor yang telah dihafal
D: Tidak menggunakan telepon sama sekali

b) Menggunakan transportasi
I : Berpergian secara mandiri
A: Dapat melakukan perjalanan tapi tidak bisa sendirian
D: Tidak melakukan perjalanan sama sekali

c) Kemampuan belanja
I : Dapat berbelanja sendiri dengan transportasi yang ada
A: Dapat berbelanja tapi tidak sendiri
D: Tidak dapat berbelanja

d) Kemampuan menyiapkan makanan

I : Dapat merencanakan dan memasak sendiri
A: Dapat menyiapkan bahan masakan tapi saat memasak harus dibantu
D: Tidak dapat menyiapkan makanan

e) Melakukan pekerjaan rumah

I : Dapat melakukan pekerjaan rumah yang berat
A: Dapat melakukan pekerjaan yang ringan
D: Tidak dapat melakukan sendiri

f) Menyiapkan dan menggunakan obat-obatan

I : Dapat menyiapkan dan minum obat dengan dosis yang tepat
A: Dapat menyiapkan obat-obatan tapi harus diingatkan jadwal minum obat
D: Tidak dapat melakukan semua sendiri

g) Menggunakan keuangan
I : Dapat mengatur keuangan, menulis cek dan membayar tagihan
A: Dapat mengatur keuangan untuk belanja sehari-hari, tapi membutuhkan
bantuan untuk menulis cek dan membayar tagihan
D: Tidak dapat melakukan semua sendiri

5. STATUS MENTAL QUESTIONNAIRE

 Nama Klien : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Tamat Terakhir : SD
Nama Perawat : TIM
Tanggal Pengkajian : 04 Oktober 2018

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skor No Pertanyaan Jawaban
(+) (-)
+          1. Tanggal berapa hari ini ? 04 Oktober 2018
+          2. Hari apa sekarang ini ? Kamis
+          3. Apa nama tempat ini ? Cipinang
         4. Berapa nomor telpon Anda? -
Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila klien tidak
Cipinang Baru
mempunyai telepon) Raya
+          5. Berapa umur Anda? 69 tahun
+          6. Kapan Anda lahir? 1949
+          7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Joko Widodo
+          8. Siapa presiden sebelumnya? Susilo Bambang
Yudhoyono
+          9. Siapa nama kecil ibu Anda? Ny. P
+          10. Berapakah 20 dikurangi 3, hasilnya dikurangi 3 dan 17, 14, 11, 8, 5, 2
seterusnya ?
Jumlah kesalahan total 0

Penilaian SPMSQ
Kesalahan 0 - 2 : fungsi mental masih utuh.
Berdasarkan data, maka Ny. W tidak memperoleh kesalahan. Maka lansia memiliki
fungsi mental yang masih utuh.

6. MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

NO TES NILAI NILAI
MAX
1 ORIENTASI
Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
5 5
Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit),
5 2
(lantai/kamar)

2 REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik,
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar 3 3
dan catat jumlah pengulangan

3 PERHATIAN DAN KALKULASI

Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan
5 2
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA”.

4 MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3 2

5 BAHASA
a. Penamaan
Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, buku).
b. Pengulangan
Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila”. 1 0

c. Perintah 3 langkah
Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan
tangan Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di 3 3
lantai”.

d. Turuti hal berikut :

- Klien disuruh membaca dan melakukan perintah
“Pejamkan mata Anda”. 1 1
- Klien disuruh menulis dengan spontan.
- Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini. 1 1
1 0
TOTAL 30 21
Keterangan :
Skor 24-30 = normal
Nilai 18-23 = gangguan kognitif sedang
Nilai 0-17 = gangguan kognitif berat

Analisis Hasil : Berdasarakan hasil tes MMSE diatas, klien lansia mendapat score 21,
bahwa klien memiliki gangguan kognitif sedang.

7. GERIATRIC DEPRESION SCALE

1) Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? (NO) / (YES)

2) Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat – minat anda ? (YES) /
(NO)
3) Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? (YES) / (NO)
4) Apakah anda sering merasa hidup anda bosan ? (YES) / (NO)
5) Apakah anda berharap tentang masa depan ? (NO) / (YES)
6) Apakah anda direpotkan oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat keluar dari kepala
anda? (YES) / (NO)
7) Apakah anda pada keadaan semangat sepanjang waktu ? (NO) / (YES)
8) Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan terjadi pada anda ? (YES) /
(NO)
9) Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu ? (NO) / (YES)
10) Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? (YES) / (NO)
11) Apakah anda sering gelisah dan resah ? (YES) / (NO)
12) Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi ke luar dan mengerjakan
sesuatu hal yang baru ? (YES) / (NO)
13) Apakah anda sering khawatir tentang masa depan ? (YES) / (NO)
14) Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingatan anda di
bandingkan kebanyakan orang ? (YES) / (NO)
15) Apakah anda pikir bahwa hidup anda menakjubkan ? (NO) / (YES)
16) Apakah anda sering merasa murung dan sedih ? (YES) / (NO)
17) Apakah anda merasa tidak berharga dengan cara hidup anda sekarang ? (YES) /
(NO)
18) Apakah anda khawatir banyak tentang masa lalu anda ? (YES) / (NO)
19) Apakah anda menemukan kehidupan yang sangat menyenangkan ? (NO) / (YES)
20) Apakah sulit bagi anda untuk memulai proyek yang baru ? (YES) / (NO)
21) Apakah anda merasa bertenaga? (NO) / (YES)
22) Apakah anda merasa putus asa pada situasi anda ? (YES) / (NO)
23) Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda ? (YES) /
(NO)
24) Apakah anda sering marah pada hal-hal yang kecil ? (YES) / (NO)
25) Apakah anda merasa seperti ingin menangis ? (YES) / (NO)
26) Apakah anda memiliki gangguan konsentrasi ? (YES) / (NO)
27) Apakah anda menikmati bangun di pagi hari ? (NO) / (YES)
28) Apakah anda lebih senang menghindari perkumpulan sosial ? (YES) / (NO)
29) Apakah mudah bagi anda untuk mengambil keputusan ? (NO) / (YES)
30) Apakah pikiran anda sejernih saat dulu ? (NO) / (YES)

Analisa hasil :
Berdasarkan data, maka Ny. W memperoleh nilai 10. Maka lansia tsb masuk dalam
kategori depresi ringan.