ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DI PANTI REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA KARAWANG

NAUFAL ALI RAHMAN

NIM : 433131440118028

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKes HORIZON KARAWANG
TAHUN 2021

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

 PADA LANSIA

1. Identitas Lansia
a. Nama : Tn. E
b. Tempat Tanggal Lahir : Bandung,12-02-1941
c. Usia : 81 tahun
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Status Perkawinan : Cerai Mati
f. Pendidikan : SR (sekolah rakyat)
g. Agama : Islam
h. Status Kesehatan :-
i. Suku : Sunda

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini :
- Klien mengatakan dirinya suka merasa sakit perut kalo sehabis makan
makanan yang pedas dan TN. E pun sering merasakan sakit kepal dan suka
merasa linu di bagian kedua lutut kakinya.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu :
- Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesehatan dahulu.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga :

- Klien mengatakan Di keluarganya tidak ada riwayat penyakit yang sama di
derita oleh TN. E.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit
Inpeksi : Warna kulit coklat, warna kuku tampak kecoklatan, tidak ada lesi,
kuku terpotong pendek, rapi dan bersih.

Palpasi :Tekstur kulit keriput, turgor kulit tidak elastis, cappilarry refill <3
detik.

b. Kepala
 Inpeksi : kulit kepala bersih tidak ada ktombe, warna rambut hitam di sertai
uban, tidak ada benjolan di kepala.
Palpasi : tidak ada nyeri kepala.
c. Mulut
Inpeksi : gigi bagian bawah sedikit ompong, warna gigi kuning kecoklatan,
d. Mata
Konjungtiva : anemis, sklera ikterik, kornea jernih, pupil isokor, tidak ada
katarak, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Telinga
Inpeksi : bentuk telinga simetris, tidak ada serumen, pendengaran ada
penurunan.
f. Hidung
Inpeksi : bentuk hidung simetris, fungsi pemciuman baik.
Palpasi : tidak ada sinusitis, tidak ada nyeri tekan pada hidung.
g. Leher
Inpeksi : leher simetris.
Palpasi : tidak ada pembesaran limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h. Muskoloskeletal
Ekstermitas atas : kurang kuat
Ekstermitas bawah : kurang kuat, rentang gerak tebatas karena ada nyeri pada
kaki, tidak ada edema kaki, nyeri ekstermitas pada kedua kakinya.

4. Pengkajian Psikososial
a. Psikososial
Tn. E mampu berinteraksi sangat baik dengan anggota panti lainnya, selalu
bersuka ria dan berkomunikasi dengan lancar sehari-harinya sering berkebun
b. Emosional
Tn. E selalu tenang dan tidak pernah marah-marah ke siapapun seperti ke
teman satu ruangan dan teman lansia lainnya

Pertanyaan Tahap 1
o Apakah klien mengalami sukar tidur?
 Tn. E mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur
o Apakah klien sering mengalami gelisah?
Tn. E mengatakan tidak ada perasaan gelisah sama sekali
o Apakah klien sering merasa murung?
Tn. E mengatakan tidak pernah murung dalam kesehariannya,
justru merasa senang dan bahagia selalu
o Apakah klien sering mengalami was-was dan khawatir?
Tn. E mengatakan tidak pernah merasakan was-was

Pertanyaan Tahap 2
o Apakah keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih 1 kali dalam 1 bulan?
o Ada masalah atau banyak pikiran?
o Ada gangguan masalah dengan keluarga lain?
o Menggunakan obat tidur atau obat lain atas anjuran dokter?
o Cenderung mengurung diri?
Interpretasi : Hasil negatif

c. Spiritual
Klien mengatakan selalu melaksanakan sholat 5 waktu dan mengikuti acara
keagamaan seperti pengajian di lingkungan panti
5. Pengkajian Fungsional Klien
 KATZ Indeks

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi mandiri : tidak menggunakan √
bantuan, dapat melakukan sendiri
Tergantung : menggunakan bantuan lebih
dari satu bantuan, tidak melakukan sendiri
2 Berpakaian mandiri : mengambil baju √
dari lemari, memakai pakaian, melepas
pakaian, mengancingi dan mengikat
pakaian
Tergantung : tidak dapat menggunakan
baju sendiri atau sebagian
3 Kekamar kecil mandiri : masuk dan √
keluar kamar kecil dan membersihkan
genital sendiri
Tergantung menggunakan :
menggunakan bantuan masuk ke kamar
kecil/ menggunakan pispot
4 Berpindah mandiri : berpindah dari √
tempat tidur dan untuk duduk bangkit dari
kursi sendiri
Bergantung : bantuan dalam naik turun
dari tempat tidur atau kursi tidak
melakukan satu atau lebih berpindah

Interpretasi :

Skor Interpretasi
A Kemandirian dalam hal makan BAB/BAK, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian, dan mandi
B Kemandirian dalam semua kegiatan sehari-hari kecuali satu
fungsi
C Kemandirian dalamsemua aktivitas kecuali mandi dan fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas kecuali mandi, berpakaian
 dan fungsi lain
E Kemandirian dalam aktivitas kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi lain
F Kemandirian dalam semua aktivitas kecuali, mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, berpindah, dan satu fungsi lain
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Skor pada Tn.E : A

 Modifikasi dari Barthel Indeks

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi : ½ porsi/hari
Jumlah : 4x/hari
Jenis : Nasi, sayuran,
ayam, telur
(Mandiri = 10)
2 Minum 5 10 Frekuensi : 9 gelas
besar/hari
Jumlah : 5L/hari
Jenis : Air mineral, susu,
kopi
(Mandiri = 10)
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 (Mandiri = 15)
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal hygiene (cuci 0 5 Frekuensi : 3x sehari
muka, menyisir rambut, (Mandiri = 5)
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (buka 5 10 (Mandiri = 10)
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 3x sehari
(Mandiri = 15)
7 Jalan di permukaan datar 0 5 (Mandiri = 5)
8 Naik turun tangga 5 10 (Mandiri = 10)
9 Mengenakan pakaian 5 10 (Mandiri = 10)
10 Control bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x/hari
 Konsistensi : lembek,
kuning tua
(Mandiri = 10)
11 Control bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 8x/hari
Warna : kuning
(Mandiri = 10)
12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi :
seminggu sekali
(setiap pagi hari)
Jenis : senam
(Mandiri = 10)
13 Rekreasi pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi :
seminggu sekali
luang
jenis : bermain rebana
bersama anggota panti
lainnya
(Mandiri = 10)
TOTAL 130 MANDIRI

Keterangan
- 130 : mandiri
- 60-125 : ketergantungan sebagian
- 55 : ketergantungan total

6. Pengkajian Status Mental Gerontik

 SPSMQ (Short Portable Mental Status Quesioner)

No Benar Salah Pertanyaan

1 √ Tanggal berapa hari ini?
2 √ Hari apa sekarang?
3 √ Apa nama tempat ini?
4 √ Dimana alamat rumah anda?
5 √ Berapa umur anda?
6 √ Kapan anda lahir?
7 √ Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 √ Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 √ Siapa nama ibu anda?
10 √ Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru semua secara menurun
 ∑ = 10 ∑=0
SCORE TOTAL : 10
Interpretasi hasil :
o Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
o Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
o Salah 6-8 : kerusakan sedang
o Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

 MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Kognitif Nilai Max Nilai Klien Kriteria

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun? Jawaban : 2021
 Musim? Jawaban : musim
ujan
 Tanggal? Jawaban : 08
 Hari? Jawaban : jum’at
 Bulan? Jawaban : januari

Dimana sekarang kita berada

2 Registrasi
 Negara? Jawaban : indonesia
 Provinsi? Jawaban jawabarat
 Kota? Jawaban : karawang
 PSTW? Jawaban : panti
dinsos
 Wisma? Jawaban : tinggal di
wisma cempaka
3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa 1 detik untuk mengatakan
 masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi (untuk disebutkan).
 Obyek (pulpen) : klien dapat
mengatakan obyek pulpen
dalam waktu 1 detik
 Obyek (kertas) : klien dapat
mengatakan obyek kertas
dalam 2 detik
 Obyek (pel lantai) : klien
dapat mengatakan obyek pel
lantai dalam waktu 2 detik
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
 93 (x)
 86 (x)
 79 (x)
 72 (x)
 65 (x)
4 Mengingat 3 3 Meminta klien untuk mengulangi
ketiga obyekpada no 2 (registrasi)
tadi. Bila benar 1 poin untuk masing-
masing obyek
Jawaban klien : gelas, kertas, pulpen
5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
 Buku (√)
 Sapu (√)
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut : tidak ada jika, dan, atau,
tetapi. Bila benar nilai 1 poin
 Pertanyaan benar 2 buah
(contoh : tidak ada, tetapi)
 Minta klien untuk mengikuti perintag
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai:
 Ambilkertas ditangan anda
(√)

Perintahkan pada klien untuk hal

Total 25 Aspek kognitif dan fungsi mental
baik
Interpretasi hasil
>23 : aspek kognitif dan fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

 PENGKAJIAN RESIKO JATUH (MFS)

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE
Nama Lansia : Tn. E
Umur : 81 tahun
Tanggal : 04 Januari 2022

No Pengkajian Skala Nilai

1 Riwayat jatuh : apakah lansia Tidak = 25
pernah jatuh dalam 3 bulan Ya = 0 0
terakhir
2 Diagnosa sekunder: apakah Tidak = 0
lansia memiliki lebih dari satu Ya = 15 0
penyakit?
3 Alat Bantu jalan: Tidak = 0
- Bed rest/ dibantu perawat 15
Kruk/ tongkat/ walker
 0
Berpegangan pada benda- 30
benda di sekitar (kursi,
lemari, meja)
4 Terapi Intravena: apakah saat Tidak = 0
ini lansia terpasang infus? Ya = 20 0

5 Gaya berjalan/ cara Tidak = 0

berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile 10
(tidak dapat bergerak sendiri) 0

- Lemah (tidak bertenaga) 20

6 Status Mental
- Lansia menyadari kondisi 0 15
dirinya
- Lansia mengalami 15
keterbatasan daya ingat
Total Nilai : 15

Keterangan :
Tidak berisiko 0 – 24 perawatan dasar
Resiko rendah 25 -50 pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi ≥51 pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi
 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS :
- klien mengatakan suka pusing Hipertensi Risiko perfusi
- klien mengatakan sering serebral tidak
berkebun dan jika berkebun efektif (D.0017) b.d
terlalu lama suka pusing Hipertensi
DO :
- TD : 160/90 mmHg
- Tampak sedikit pucat ketika
sudah berkebun
2 DS :
- klien mengatakan jika telat peradangan gangguan rasa
makan ,akan terasa nyeri pada pada dinding nyaman : nyeri b.d
bagian abdomen mukosa peradangan mukosa
 - sering mengeluh mual lambung lambung
DO : (gaster)
- Skala nyeri klien 5 dari skala 0-
10
- klien tidak terlihat meringis

Diagnosa Keperawatan
- Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi
- Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d peradangan mukosa lambung
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI RASIONAL

1 Gangguan rasa nyaman : Setelah dilakukan Tindakan - Tindakan nyeri, lokasi nyeri, - klien dapat mengetahui
nyeri b.d peradangan keperawatan selama 2x Rasa karakteristik nyeri, skala nyeri kualitas nyeri,durasi nyeri,
mukosa lambung nyeri berkurang dengan tidak - memberikan klien posisi yang inyensitas keparahan nyeri
ada peradangan atau iritasi nyaman pada waktu tidur atau dan cara mengatasinya.
pada mukosa lambung duduk - mengetahui tingkat nyeri
1. skala nyeri berkurang - mengajarkan teknik relaksasi misalnya dari ekspresi wajah
nafas dalam pasien dan ketidak
- memberikan kesempatan klien nyamanan pasien
untuk menceritakan keluhannya
pada perawat
- memberikan anakgetik sesuai
program
- mendorong aktivitas sesuai
toleransi dengan periode
istirahat periodik

2 Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan - menjelaskan tanda dan gejala - Alas kaki karet mengurangi
tidak efektif b.d keperawatan selama 2 kali hipertensi,menjelaskan gesekan
hipertensi kunjungan kriteria hasil : penyebab - Barang di tengah jalan bisa
- Klien dapat hipertensi,menjelaskan mengganggu klien dan
 berpartisipasi dalam komplikasi penyakit hipertensi barang kecil bisa
aktivitas yang - menjelaskan tentang penanganan membuatnya terjatuh
menurunkan TD
- TTV pasien dalam
keadaan normal
 IMPLEMENTASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 05 - Memberikan edukasi - Klien tampak
Desember mengenai bahaya memahami
2022 09:00 merokok. penjelasan bahaya
WIB - Membantu Tn. T merokok
untuk mengurangi
konsumsi rokok
secara bertahap
dengan
menganjurkan
mengkonsumsi
permen sebagai
pengganti kebiasaan
merokok.
- Identifikasi perilaku
upaya Kesehatan
yang dapat
ditingkatkan.
- Menjelaskan tentang
bahaya merokok.
- Menjelaskan cara
pencegahan merokok
agar tidak menjadi
perilaku Kesehatan
cenderung beresiko.
06 - Pendidikan - Klien tampak
Desember kesehatan mengenai memperhatikan
2022 10:00 penggunaan alas kaki dengan seksama
WIB karet pada sendal terkait penjelasan
klien dan manfaatnya penggunaan alas
- Mengajarkan klien kaki
untuk membersihkan - Klien dapat
genangan air atau memahami
cipratan air di panti genangan air bisa
agar tidak membuat membuat klien
klien terjatuh terjatuh karena
licin
 EVALUASI

N EVALUASI PARAF
O
1 S : Tn.F mampu menjelaskan bahaya dan cara pencegahan
merokok agar tidak menjadi perilaku Kesehatan Cenderung
Beresiko.

O : Tn. T terlihat mendengarkan penjelasan dari perawat dengan

baik.

A : Masalah teratasi

P : Intervensi di lanjutkan.
2 S : klien mengatakan paham bagaimana menghindari terjadi
risiko jatuh

O : klien tampak dengan seksama mendengarkan penyuluhan

dengan baik

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan