ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn”R”

DENGAN GANGGUAN KASUS HIPERTENSI

DI DESA TANJUNG KEMALA LUBAI

Hari/ tanggal               : Sabtu, 19 September 2020

Tempat                        : Desa Tanjung Kemala Lubai

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS

Identitas Klien

Nama  : Tn”A”

Umur   : 56 Tahun

Jenis kelamin  : Laki-Laki

Alamat  : Desa Tanjung Kemala Lubai

Status  : Kawin

Agama    : Islam

Suku : Sumatera

Pendidikan    : SMA

Pekerjaan : pensiunan

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny”I”

Umur : 49 tahun

Alamat : Desa Tanjung Kemala Lubai

Hubungan dengan klien : Istri

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama : Pusing
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada saat melakukan pengkajian klien datang ke posyandu
dengan keluhn sakit kepala sejak 3 hari yang lalu, klien mengatakan sakitnya berdenyut-
denyut serta terasa kaku kuduk, sakitny dating sewaktu-waktu, klien tampak memegang
kepalanya, klien juga mengatakan nyeri sendi dan penglihatannya kabur, klien bertanya-
tanya tentang penyakitnya, dan saat ini penyakit yang di rasakan oleh klien adalah
hipertensi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien juga pernah merasakan pusing, nyeri sendi dan gatal-
gatal 3 bulan terakhir ini
3.    STATUS FISIOLOGIS

a. Postur tulang belakang : postur tulang belakang klien saat berjalan tegap.
b. Tanda-tanda vital klien
TD  : 160/90 mmHg
N     : 87 x/menit
S     : 36,7 oC
RR  : 20 x/menit
BB  : 45 kg

c. Pengkajian Head to Toe

1) Kepala : Normocephalus, rambut tampak ubanan, dan kelihatan kotor, tidak ada luka,
tidak ada nyeri tekan pada kepala dan tidak ada benjolan.
2) Mata : Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
isokor, penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak
ada nyeri dan tidak ada benjolan.
3) Hidung : Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret
pada hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
4) Mulut dan Tenggorokan : Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering,
tidak ada peradangan, gigi tampak kuning, tampak careas gigi dan gigi tampak ompong,
sudah hilang tiga, mengalami kesulitan saat mengunyah dan tidak ada kesulitan saat
menelan.
5) Telinga : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan,
tidak nyeri tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan,
pendengaran masih bagus
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan
vena jugularis, klien mengeluh leher bagian belakang, terasa berat (kaku kuduk).
7) Dada : Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan.
8) Abdomen : Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
9) Genetalia ; Tidak terkaji
10) Ekstremitas : Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 4, kaki kanan dan kiri 4
11) Integument : Kebersihan cukup baik, warna kulit hitam, lembab, tidak ada gangguan
pada kulit.

4. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN UNTUK LANSIA

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Klien mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan saat bangun dari tempat duduk baik
kursi maupun lantai, dan tampak klien tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Setelah
berdiri klien berhenti sejenak lalu berjalan, saat duduk klien tampak duduk secara
perlahan, pandangan mata kabur, klien mengeluh pusing dan terasa berat di leher bagian
belakang, saat mengambil sesuatu klien tampak perlahan-lahan dan terkadang dibantu,
klien merasakan nyeri pinggang saat membungkukkan badan.
b. Komponen gaya berjalan dan gerakan
Klien tampak berjalan dengan perlahan-lahan tanpa alat bantu seperti tongkat, melangkah
secara hati-hati dan perlahan, jalan tampak sempoyongan.
 5.  PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap orang lain,
harapan klien dalam berhubungan dan kepuasan klien dalan membina hubungan ) Klien
mengatakan hubungan dengan anak-anaknya baik, selalu berkumpul dengan anak-
anaknya karena ke empat anaknya tinggal bersama, klien juga mengatakan terkadang
berinterakasi dengan tetangga sekitar rumahnya.Komunikasi dengan tetangga sekitar
masih bagus dan baik.
b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan : Pertanyaan tahap satu :
 Apakah klien mengalami sulit tidur ? ya
 Apakah klien sering gelisah ? tidak
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? tidak
 Apakah klien sering was-was atau khawatir ? tidak

( lajut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau lebih dari satu )

Pertanyaan tahap dua

 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ? ya
 Ada banyak masalah atau fikiran ? tidak
 Ada masalah dengan keluarga ? tidak
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? tidak
 Cendrung mengurung diri ? tidak
(bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya” MASALAH EMOSIONAL
POSITIF)

6.      PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Katz index

No Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan

. Sebagian Penuh

1. Mandi √

2. Berpakaian √

3. Ke Kamar Kecil √

4. Berpindah Tempat √

5. BAK/BAB √

6. Makan/Minum √

Keterangan : klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau

bantuan aktif dari orang lain.

KATZ Indeks :
Termasuk katagori yang manakah klien
a. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ketoilet,
berpindah dan mandi
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
c. Mandiri, kecuali mandi Dan satu lagi fungsi yang lain
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian Dan satu fungsi yang lain
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet Dan satu fungsi yang lain
f. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 (√) 10 Frekuensi: 3x1
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi dan lauk
2 Minum 5 (√) 10 Frekuensi : sering
Jumlah : 5 botol
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda 5-10 (√) 15 mandiri
ke tempat tidur, sebaliknya

4 Personal toilet (cuci muka, 0 (√) 5 Frekuensi : 2x1

menyisir rambut, gosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 (√) 10 Sering
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh dan
menyiram )
6 Mandi 5 (√) 15 Frekuensi : 2x1
7 Jalan di permukaan datar 0 (√) 5
8 Naik turun tangga 5 (√) 10
9 Mengenakan pakaian 5 (√) 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 (√) 10 Frekuensi : 1x1
Konsistensi : lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 5 (√) 10 Frekuensi : 5x1
Warna : bening
12 Olah raga / latihan 5 (√) 10 Frekuensi : kadang-
kadang
Jenis : pemanasan
13 Rekreasi / pemanfaatan 5 (√) 10 Jenis : pulang
waktu luang kampung
Frekuensi : jarang
Keterangan :
a. 130 : Mandiri (√)
b. 65 - 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
 BHARTEL INDEX CAPACITY

No AKTIFITAS KEMAMPUAN SKOR

1 Berpindah Mandiri 3
dibantu satu orang √
dibantu dua orang 2
tidak mampu 1
2 mobilisasi ( berjalan ) Mandiri 03
dibantu 1 orang (walker) √
dibantu 2 orang 2
tidak mampu 1
3 penggunaan toilet ( pergi ke dan dari wc, Mandiri 2
membuka & memakai celana, menyeka dan di tolong sebagian √
menyiram tergantung orang lain 1
0
4 membersihkan diri ( lap muka, sisir rambut, Mandiri 1
gosok gigi ) perlu pertolongan √
0
5 mengontrol bab kontinen teratur 2
kadang kontinen √
inkontinen 1
6 mengontrol bak Mandiri 20
kadang kontinen √
inkontinen/kateter 1
0
7 Mandi Mandiri 1
tergantung orang lain √
8 Berpakaian Mandiri 02
sebagian dibantu √
tergantung orang lain 1
9 Makan Mandiri 20
sebagian dibantu √
tergantung orang lain 1
0
10 naik turun tangga Mandiri 2
perlu pertolongan √
tidak mampu 1
SKOR TOTAL 200

Criteria :
Mandiri : 20
Ketergantungan ringan : 12 – 19
Ketergantungan sedang : 9 – 11
Ketergantungan berat : 5 – 8
Total :0–4
 7. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner
(SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01
√ 02
√ 03
√ 04
√ 05
√ 06
√ 07
√ 08
√ 09
√ 10
Tanggal berapa hari ini ? 19
Hari apa sekarang ini ? sabtu
Apa nama tempat ini ? Panti werdha beringin
Dimana alamat anda ? Ds Tanjung Kemala Lubai
Berapa umur anda ? 56 thn
Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) lupa
Siapa Presiden Indonesia sekarang ? jokowi
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? jokowi
Siapa nama Ibu anda ? Siti Maimuna
Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
20-3 = 17
17-3 = 14
14-3 = 11
11-3 = 9

Score = 9

Interprestasi :
 Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
 Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
 Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
 Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Indentifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental State Exam’s ) :
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun 2020
 Musim
 Tanggal 19
 Hari sabtu
 Bulan september
 Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
 Propinsi sumsel
 Kab muara enim
 PSTW/RS panti wherda beringin

2 Registrasi 3 3 Wisma/kamar
Sebutkan
 pandan
nama 3 obyek (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing- masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
 ketiga tadi. (Untuk disebutkan )
 remot Ac
 remot Tv
 TV

5 Minta klien untuk memulai dari angka

3 Perhatian dan 5 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kalkulasi kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65 √

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulagi ketiga

obyek pada No. (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing- masing
obyek

5 Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu benda Dan

tanyakan namanya pada klien.
 jam tangan
 misal pensil
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “ tak ada jika, dan tetapi “.
Bila benar, nilai satu point.
 Pernyataan benar √
minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah : “
ambil kertas di tangan kanan anda, lipat
dua dan taruh di lantai “
 ambil kertas di tangan kanan anda √
 lipat dua √
 taruh dilantai √
perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai printah
nilai 1 point )
 “ tutup mata anda √
perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.
 tulis satu kalimat : harta yang
paling berharga adalah keluarga
 menyalin gambar

Inter prestasi hasil : total : 28

Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat