55

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K DENGAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI

1. Identitas Klien
Nama : Tn. K Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 61 Tahun Suku : Sunda
Alamat : Sukabumi Agama : Islam
Pendidikan : SD Status Perkawinan : Kawin
Tanggal masuk ke panti werda : Tanggal pengkajian : !9 November 2021

2. Status Kesehatan Saat ini/Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) :
Tn.K mengatakan susah mendengar suara, sering menyatakan kesal. Tn. K mengatakan sering terjadi kebisingan saat dahulu bekerja di pabrik, sering
sakit kepala dan telinga berdenging
Riwayat Kesehatan sekarang :
Tn. K tampak bingung saat diajak bicara, selalu meminta orang lain mengulangi perkataan, dan tidak ada umpan balik. Tn.K cenderung menghindari
percakapan dengan orang lain, tidak mampu mendengar suara rendah, serta tidak ada keseimbangan antara kedua telinga. Respon dari Tn. K tidak sesuai,
suka menyendiri dan melamun.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tn. K mengatakan pernah menderita penyakit hipertensi. Tn. K mengatakan menyediakan obat amplodipin 5 mg dan diminum ketika kepalanya terasa
pusing dan tensinya naik.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Genogram
Keterangan :

Tn.M Ny.T

Tn.T Tn.B
Ny.D Ny.S
 56

: Klien ……….. : Tinggal serumah

: Laki-laki ǀ ǀ : Menikah

: Perempuan × : Meninggal

: Keturunan

b. Interpretasi genogram
Klien berperan sebagai ayah dari anak dan sebagai kakek dari cucunya. Klien adalah duda yang ditinggal meninggal oleh istrinya. Anak, menantu
dan cucu mengasuh dengan rasa kasih sayang, komunikasi dalam keluarga sangat harmonis dan keputusan selalu disepakati bersama.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum
Baik / composmentis
b. Status Gizi (BBI dan IMT)
Takanan Darah : 140/100 mmHg
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 50 kg
c. Tanda-tanda Vital
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,5°C
Nadi : 88 x/menit
d. Keadaan Umum
 Kepala dan leher
Rambut : Bersih, Lurus, dan beruban
Mata : Simetris, Konjungtiva merah muda, Sclera putih
Telinga : Serumen berwarna kuning, konsistensi kental, dinding liang telinga berwarna merah muda. Tidak adanya keseimbangan antara
kedua telinga (saat dilakukan uji weber).
 57

Hidung : Simetris
Mulut : Bersih, Mukosa bibir lembab
Gigi : bersih
Leher : Normal, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
 Integumen : Keriput, turgor kulit baik, warna kulit sawo matang
 Dada dan Thorax :
1. Jantung
a) Inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : pekak
d) Auskultasi : reguler, tidak ada bungi jantung tambahan
2. Paru
a) Inspeksi : simetris, tidak ada odem
b) Palpasi : taxtil premitus sama, tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : redup
d) Auskultasi : vasikule
3. Abdomen
a) Inspeksi : simetris
b) Auskultasi : refluks 13 x/menit
c) Palpasi : tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan
d) Perkusi : timpani
4. Persyarafan
olfaktorius (+) optikus (+) okulomotorius(+) trochlearis(+) trigeminalis(+) abdusen(+) facialis(+) audiotorius(+) glosofaringeal(+)
vagus(+) assesorius(+)
5. Ekstremitas
kekuatan otot atas dan bawah

6.Genetalia : tidak terkaji

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial

b. Identifikasi Masalah Emosional :

 58

PERTANYAAN TAHAP 1
Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Apakah klien sering merasa gelisah ?
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ?
Menggunakan obat tidur/penenang atau anjuran dokter ?
Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

c. Spiritual :
1. Keyakinan akan kesehatan : Klien mengatakan berharap sehat selalu
2. Keyakinan spiritual : Klien mengatakan tetap sholat 5 waktu dengan berjama’ah
3. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya : Klien mengatakan sesuatu yang bernilai dalam hidupnya adalah kebahagian anak dan cucunya.
7. Pengkajian Fungsional Klien
KATZ Indeks :

No Aktivit Mandir Tergantu

as i ng
1 Mandi Mandiri:
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti 
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau
mandi sendiri sepenuhnya Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri
2 Berpakaian Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai 
 59

pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat

pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar 
kecil kemudian membersihkan
genetalia sendiri Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot
4 Berpindah Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, 
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri 
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter,
pispot, enema dan pembalut (pampers)
6 Makan Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya 
sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring
dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan
makan parenteral (NGT)

Keterangan :

Analisis Hasil :

Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
 60

Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut

Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan

Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.

Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Lain – lain : ketergantungan sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, F, G

8. Modifikasi dari Barthel Indeks

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : 1 centong
Jenis : Nasi, lauk, sayur
2 Minum 5 10 Frekuensi : 2L/hari
Jumlah : 2L/hari
Jenis : Air putih hangat
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5 - 10 15
tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir 0 5 Frekuensi : 2x sehari
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (membuka 5 10
pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x sehari
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1 kali / hari
 61

Konsistensi : Padat
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : ± 3 – 4 kali/ hari
Warna : kuning bening
12 Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi : 1x sehari
Jenis : jalan santai
13 Rekreasi/Pemanfaatan waktu luang 5 10 Jenis :
Frekuensi :

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01
 02
 03
 04
 05
 06
 07
 08
 09
 10
∑=7 ∑=3
Tanggal berapa hari ini ?
Hari apa sekarang ini ?
Apa nama tempat ini ?
Dimana alamat anda ?
Berapa umur anda ?
Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun

Score total =

Interpretasi hasil :
 62

a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

b. Salah 4-5 : kerusakan itelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

9.1 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

O KOGNITIF MAKS
1 Orientasi
Orientasi
2 Registrasi
KLIEN
5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Barat
 Kota .........
 PSTW ........
 Wisma ........
3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi (Untuk disebutkan)
 Obyek ........
 Obyek ........
 63

 Obyek ........
3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no. 2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing-masing obyek
5 Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut : “tak ada jika, dan, atau, tetapi”
bila benar, niali satu point
Pernyataan benar 2 buah (contoh : tak ada,
tetapi)
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 “Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
 64

TOTAL NILAI

Interpretasi hasil :
 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

10. Pengkajian Keseimbangan (Tineti,1998)

Pengkajian keseimbangan dimulai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu
diobserpasi oleh perawat. Kedua komponren tersebut adalah:
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Bangun dari tempat duduk (dimasukan dalam analisis) dengan mata terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak kebagian depan
kursi telebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
 Duduk kekursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata terbuka
Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk ditengah kursi.
 Bangun dari tempat duduk (dimasukan dalam analisis) dengan mata tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak kebagian depan
kursi telebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
 Duduk kekursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata tertutup
Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk ditengah kursi.
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan.
 Menahan dorongan pada stemum (pemeriksa mendorong stemum sebanyak 3 kali dengan hati - hati) dengan mata terbuka
Klien menggerakan kaki , memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
 Menahan dorongan pada stemum (pemeriksa mendorong stemum sebanyak 3 kali dengan hati - hati) dengan mata terbuka
Klien menggerakan kaki , memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
 Menahan dorongan pada stemum (pemeriksa mendorong stemum sebanyak 3 kali dengan hati - hati) dengan mata tertutup
Klien menggerakan kaki , memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
 Perputaran leher (klien sambil berdiri)
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan vertigopusing atau keadaan tidak stabil.
 65

 Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu flexi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan.
 Membungkuk.
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan
memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.

10.1 Komponen gaya berjalan atau pergerakan

 Mita klien berjalan ketempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki) mengangkat kaki terlalu tinggi (  5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi disamping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, muli mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit.
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi kesisi.
 Berbalik.
Berhenti sebelum memulai berbalik, berjalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan.

Interpretasi hasil :
0-5 : Resiko jatuh rendah
6 - 10 : Resiko jatuh sedang
11 – 15 : Resiko jatuh tinggi

ANALISA DATA

Nama pasien : Tn.K

Umur : 61 tahun
 66

N Dat Etiologi Masalah

o a
 67

1 DS : Tn.S mengatakan susah Kerusakan nervus ke- Gangguan

mendengar suara 8 persepsi
sensori
DO : (pendengara
Gangguan neuron- n)
1. Tn.S tampak bingung saat
diajak bicara neuron kokhlea

2. Tn.S selalu meminta orang lain

untuk mengulang perkataan Fungsi pendengaran
menurun
3. Tidak adanya umpan balik dari
Tn.S saat diajak bicara
Pendengaran
4. Respon tidak sesuai terhadap kata-
kata/rangsang suara
5. Suka menyendiri dan menurun

melamun TTV :
Kesulitan mengerti
TD : 140/100 pembicaraan
mmhg N : 88

x/menit
Gangguan Sensori
R : 24 x/menit Persepsi Pendengaran

S : 36,5 °C
2 DS : Tn.S mengatakan sering Degenerasi tulang- Risiko
terjadi kebisingan. Sering sakit tulang pendengaran cedera
kepala dan telinga berdenging.
DO :
Keseimbangan
1. Tn.S tampak cenderung menurun
menghindari percapakan dengan
orang lain
 68

2. Tn.S tidak mampu mendengar Risiko cedera

suara rendah
3. Tidak adanya keseimbangan
antara kedua telinga (saat
dilakukan uji weber)

4. Melakukan tes garpu tala dan

tes rinne TTV :

TD : 130/90 mmhg S : 36 °C
N : 84 x/menit R : 22 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori (pendengaran) b.d perubahan penerimaan sensori
2. Risiko cedera b.d disfungsi sensori

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.K

Umur : 61 tahun
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI SIKI

KODE DIAGNOSIS KODE LUARAN KODE INTERVENSI

1. D.0085 Gangguan Persepsi Sensori L.09083 1.08241 Intervensi Utama :

Luaran Utama :
Definisi :  Persepsi Sensori  Minimalisasi Rangsangan

Perubahan persepsi terhadap stimulus 1. Observasi:

baik internal maupun eksternal yang
disertai dengan respon yang kurang, Setelah dilakukan intervensi selama 24 - Periksa status mental, status sensori, dan tingkat
berlebihan atau terdistorsi. jam, maka Persepsi Sensori kenyamanan.
Meningkat dengan kriteria hasil :
Penyebab : 2. Terapeutik:
 69

1. Melamun menjadi berkurang

1. Gangguan penglihatan - Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban
2. Konsentrasi semakin membaik sensor.
2. Gangguan pendengaran
3. Verbalisasi mendengar
- Batasi stimulus lingkungan
3. Gangguan penghidupan bisikan berkurang
4. Perilaku menarik diri - Jadwalkan aktifitas harian dan waktu istirahat
Gejala dan Tanda Mayor: semakin menurun
- Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu
1. Mendengar suara bisikan atau melihat waktu, sesuai kebutuhan
bayangan
3. Edukasi:
2. Merasakan sesuatu melalui indera
perabaan, penciuman, perabaan, atau - Ajarkan cara meminimalisasi stimulus
pengecapan.
 Gejala dan Tanda Minor: 4. Kolaborasi:

1. Menyatakan kesal - Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur atau

tindakan
2. Menyendiri
- Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi
3. Melamun persepsi stimulus

4. Konsentrasi buruk

5. Disorientasi waktu, tempat, orang atau

situasi

Kondisi klinis Terkait :

1. Glaukoma

2. Presbikusis

3. Katarak

2. D.0136 Risiko Cedera L.14136 Luaran Utama : 1.14537 Intervensi Utama :

Defisini :  Tingkat Cedera  Pencegahan Cedera

Berisiko mengalami bahaya atau 1. Observasi :

kerusakan fisik yang menyebabkan Setelah dilakukan intervensi selama 24
seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat jam, maka Tingkat Cedera Menurun - Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
atau dalam kondisi baik. dengan kriteria hasil : menyebabkan cedera

Faktor Risiko : 1. Gangguan kognitif berkurang - Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan
2. Agitasi menurun cedera
Eksternal
3. Iritabilitas semakin membaik - Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking
1. Terpapar patogen
elastis pada ekstremitas bawah
4. Tekanan darah mulai menurun
2. Terpapar zat kimia toksik
3. Terpapar agen nosokomial

4. Ketidakamanan

transportasi Internal

1. Perubahan orientasi afektif

2. Perubahan Sensasi

3. Disfungsi autoimun

4. Malnutrisi

5. Perubahan fungsi psikomotor

6. Perubahan fungsi kognitif

Kondisi Klinis Terkait :

1. Kejang

2. Sinkop

3. Vertigo

4. Gangguan pendengaran

5. Gangguan penglihatan