BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Kasus
Seorang lansia berusia 67 tahun tinggal di PSTW sudah 2 minggu. Lansia dibawa oleh
salah satu kerabatnya karena anak anaknya sudah tidak mau mengurus lansia tersebut .
Lansia mengeluh sulit tidur, tidak nyenyak, dan selalu terbangun tengah malam selama
tinggal di panti. Dua minggu terakhir ini lansia tampak murung, menyendiri dan tidak
mau bersosialisasi dengan teman teman di panti. Klien lebih banyak murung dan
kadang-kadang menangis.
3.2 Pengkajian Keperawatan
A. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 67 tahun
Tempat/tanggal lahir : Padang, 2 Februari 1957
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Limau Manis
Suku/Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SMA
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Usia : 30 tahun
Alamat : Jl. Limau Manis
Hubungan : Cucu

C. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama
PLansia dibawa oleh salah satu kerabatnya karena anak anaknya sudah tidak
mau mengurus lansia tersebut.
2. Riwayat Kesehatan sekarang:
Lansia mengeluh sulit tidur, tidak nyenyak, dan selalu terbangun tengah malam
selama tinggal di panti. Dua minggu terakhir ini lansia tampak murung,
 menyendiri dan tidak mau bersosialisasi dengan teman teman di panti. Klien
lebih banyak murung dan kadang-kadang menangis.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak di jelaskan dalam kasus
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak di jelaskan dalam kasus

D. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

a. Kepala
 Rambut : Bersih, pendek, tidak kusut, tidak berminyak, tidak ada
massa, beruban.
 Mata : Simetris, konjungtiva an anemis, sklera an ikterik, reflek cahaya
(+), pupil isokor,
 Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada cairan dari hidung, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
 Telinga : Telinga tampak kotor, test rinne negatif serta test weber
lateralisasi kiri.
 Mulut : gigi ompong, mukosa bibir agak kering, tidak terdapat
sariawan, tidak terdapat peradangan tonsil
b. Leher : Nadi karotis teraba kuat, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
c. Dada/ Thorax
Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak terdapat jejas, tidak terdapat
penggunaan alat bantu pernafasan,frekuensi napas 28x/menit
Auskultasi : Vesikuler
Perkusi : Sonor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,retraksi dinding dada (-)
d. Jantung :
Inspeksi:Ictus cordis tidak nampak
Auskultasi: bunyi jantung normal Bj1 : lub Bj2 : dup, tidak ada bunyi
jantung tambahan (gallop, murmur)
Perkusi: Sonor
Palpasi:Ictus cordis teraba
 e. Abdomen :
Inspeksi: Bentuk abdomen simetris, tidak ada benjolan, tidak tampak
adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena pada
abdomen
Auskultasi:Terdengar bising usus 10 x/menit
Perkusi: Tympani
Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada, tanda ascites
f. Ekstremitas :
Normal bisa digerakkan walaupun sedikit lambat, tidak ada injury

E. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikososial :

Pasien memiliki kemampuan interaksi sosial yang kurang baik, pasien

tampak murung, menyendiri dan tidak mau bersosialisasi dengan teman-teman
dinpanti.
2. Spiritual

Klien selama dipanti tidak pernah membaca alqur’an.

F. Pengkajian Fungsional Klien

1. Indeks Katz :

Termasuk/Kategori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain
 Kesimpulan : Pasien termasuk dalam golongan C

2. Modifikasi dari Barthel Indeks

DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 (√) Frekuensi : 2x/hari
Jumlah : ½ porsi
Jenis : Sayur, Tahu,
Tempe
2 Minum 5 10 (√) Frekuensi : 8 gelas/hari
Jumlah : -
Jenis : Air putih
3 Berpindah dari kursi roda 5 – 10 15 Pasien tidak
ke tempat tidur, sebaliknya menggunakan alat

bantu kursi roda

4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 (√) Frekuensi : 3-6 x/hari
menyisir rambut, gosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet 5(√) 10 Dilakukan dengan
(mencuci pakaian, bantuan dari orang lain
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 (√) 15 Dilakukan dengan
bantuan dari orang lain
7 Jalan di permukaan datar 0 (√) 5 Sudah tidak mampu,

harus dengan bantuan

8 Naik turun tangga 5 (√) 10 Sudah tidak mampu,

harus dengan bantuan

9 Mengenakan pakaian 5 10 (√) Dilakukan secara mandiri
tanpa bantuan orang lain
 10 Kontrol bowel (BAB) 5 (√) 10 Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : normal,
padat, kadang keras
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 (√) Frekuensi : 2-3x/jam
(kalau klien sedang
minum obat)
3-5x/hari (kalau klien
sedang tidak minum obat)
Warna : Putih bening
12 Olah raga/latihan 5 10 (√) Frekuensi : 1-3 x/hari

Jenis : Jalan kaki

13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 (√) Jenis : Klien selama
waktu luang dipanti waktu istirahatnya
hanya ngobrol dengan
teman sesama panti
lainnya, namun 2 minggu
terakhir tampak murung,
menyendiri.
Frekuensi : Sore (1-2x)
Keterangan :

a. 130 : Mandiri

b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian

c. 60 : Ketergantungan total

Kesimpulan : Jumlahnya adalah 85, Berdasarkan jumlah tersebut dapat disimpulkan

pasien mengalami ketergantungan sebagian

G. Pengkajian Status Mental Gerontik

1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short

Portable nMental Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat
jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
 BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ini ?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat Anda?
√ 05 Berapa umur Anda
√ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu Anda
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Score total = 4
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan : Pasien mengalami Kerusakan intelektual ringan

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam):
 Orientasi Kalkulasi

 Registrasi Mengingat kembali

 Perhatian Bahasa

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN

1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :

o Tahun

o Tanggal

o Hari

o Bulan

o Musim
Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang berada ?

o Negara Indonesia

o Provinsi Sumatera Barat

o Kota Padang

o Kec.......…

o Kelurahan...........
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan)
o Obyek..........

o Obyek..........

o Obyek..........
3 Perhatian dan 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
o 93

o 86

o 79

o 72

o 65
4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
 point untuk masing-masing obyek.

5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan

tanyakan namanya pada klien.
o (misal jam tangan)

o (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata berikut :

”tak ada jika, dan, atau, tetapi:. Bila benar,
nilai satu point.
o Pernyataan benar 2 buah: tak ada,
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
”Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan
taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan Anda

o Lipat dua
o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
o ”Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat

o Menyalin gambar
TOTAL 22
NILAI
Interpretasi hasil :

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 - 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

 ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.

Kesimpulan : Total nilai MMSE klien adalah 22 Kerusakan aspek fungsi mental
ringan

H. Pengkajian Kondisi Depresi

GERIATRIC DEPRESSION SCALE

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? 1
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ? 1
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? 1
4 Apakah anda sering merasa bosan ? 1
5 Apakah anda punya semangat yang baik setiap saat ? 0
6 Apakah anda takut bahwa suatu yang buruk akan menimpa anda? 1
7 Apakah anda merasa tidak bahagia ? 1
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? 1
9 Apakah anda lebih senang di rumah daripada pergi keluar ? 1
10 Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan orang ? 1
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ? 0
12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ? 1
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? 0
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tak ada harapan ? 1
15 Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari anda ? 1
YA = 1, TIDAK = 0
KESIMPULAN
5 – 9 = Suspek Depresi
>10 = Depresi

Kesimpulan : Total score 12, Pasien mengalami Depresi

 3.3 Identifikasi data fokus pada kasus / Analisa Data

Analisa Data Masalah

No. Etiologi
Keperawatan

1. DS : Faktor psikologis Gangguan Pola Tidur

(D.0055)
 Pasien mengeluh sulit tidur ↓

 Pasien mengeluh sering Harga diri

terjaga tengah malam ↓
selama tinggal dipanti
Harapan yang negatif untuk
 Pasien mengeluh tidak puas masa depan
tidur
↓
 Pasien mengeluh pola tidur
Pandangan yang negatif
berubah selama dipanti
terhadap diri sendiri
 Klien mengeluh
↓
kemampuan beraktivitas
menurun Stres yang tidak dapat
dihadapi
DO :
↓
-
Depresi pada lansia

Fisiologik

Menurunnya nafsu makam

(anoreksia)

Nutroso tubuh kurang

 ↓

Nutrisi otak berkurang

Pusing yang dirasakan lama

Saat tidur terasa pusing

Gangguan Pola Tidur

2. DS : Faktor psikologis Isolasi Sosial

(D.0121)
 Merasa ingin sendirian ↓

DO : Harga diri

 Pasien tampak menarik diri ↓

 Pasien tampak murung, Harapan yang negatif untuk

menyendiri masa depan

 Pasien menolak berinteraksi ↓

dengan orang lain Pandangan yang negatif

 Afek sedih terhadap diri sendiri

↓
 Tidak ada kontak mata
Stres yang tidak dapat
dihadapi

Depresi pada lansia

 ↓

Kognitif

Sulit memfokuskan sesuatu

Kebingungan

Kehilangan m inat dan

motivasi

Menarik diri

Isolasi Sosial

3.4 Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan Pola Tidur (D.0055)

2) Isolasi sosial (D.0121)

3.5 Luaran Dan Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Luaran Intervensi

1. Gangguan Pola Pola tidur membaik

Dukungan Tidur (I.05174)
Tidur (D.0055) (L.05045 )
Observasi
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan  Identifikasi pola aktivitas
selama 3 x 24 jam, maka dan tidur
pola tidur membaik,  Identifikasi faktor
dengan kriteria hasil: pengganggu tidur (fisik
1) Keluhan sulit tidur dan/atau psikologis)
menurun dari 4 ke 2  Identifikasi makanan dan
2) Keluhan sering minuman yang
terjaga menurun mengganggu tidur (mis:
dari 4 ke 2 kopi, teh, alcohol, makan
3) Keluhan tidak puas mendekati waktu tidur,
tidur menurun dari minum banyak air
4 ke 2 sebelum tidur)
4) Keluhan pola tidur  Identifikasi obat tidur
berubah menurun yang dikonsumsi
dari 4 ke 2
5) Keluhan istirahat Terapeutik
tidak cukup
menurun dari 4 ke  Modifikasi lingkungan
2 (mis: pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras, dan
tempat tidur)
 Batasi waktu tidur siang,
jika perlu
 Fasilitasi
menghilangkan stress
sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur
rutin
 Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis: pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
 Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan/atau
Tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
Edukasi

 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Ajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis:
psikologis, gaya hidup,
sering berubah shift bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
2. Isolasi sosial Keterlibatan sosial
Promosi Sosialisasi (I.13498)
(D.0121) meningkat
Observasi
( L.13116 )
 Identifikasi kemampuan
Setelah dilakukan melakukan interaksi dengan
orang lain
intervensi keperawatan
 Identifikasi hambatan
selama 3 x 24 jam, maka melakukan interaksi dengan
orang lain
keterlibatan sosial
meningkat, dengan Terapeutik

kriteria hasil:  Motivasi meningkatkan

keterlibatan dalam suatu
1. Minat interaksi hubungan
 Motivasi berpartisipasi
meningkat dari 2
dalam aktivitas baru dan
ke 4 kegiatan kelompok
 Motivasi berinteraksi di
2. Verbalisasi luar lingkungan (mis: jalan-
jalan, ke toko buku)
isolasi menurun
 Diskusikan kekuatan
dari 2 ke 4 dan keterbatasan dalam
berkomunikasi dengan orang
3. Verbalisasi lain
 Berikan umpan balik
ketidakamanan
positif dalam perawatan diri
ditempat umum  Berikan umpan balik
positif pada setiap
menurun dari 2
peningkatan kemampuan
ke 4
Edukasi
4. Perilaku menarik  Anjurkan berinteraksi
diri menurun dari dengan orang lain secara
bertahap
2 ke 4  Anjurkan ikut serta
kegiatan sosial dan
kemasyarakatan
 Anjurkan berbagi
pengalaman dengan orang
lain
 Anjurkan membuat
perencanaan kelompok kecil
untuk kegiatan khusus
 Latih bermain peran
untuk meningkatkan
keterampilan komunikasi
 Latih mengekspresikan
 marah dengan tepat

3.6 Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Pendidikan Kesehatan
1. Gangguan Pola Tidur
mengenai pentingnya S:
(D.0055)
istirahat tidur yang cukup - Klie mengatakan
- Mendiskusikan belum begitu
bersama mengenai mengerti pengertian,
pengertian gangguan penyebab, dan cara
pola tidur penanganan
- Menjelaskan gangguan pola tidur
penyebab gangguan - Klien mengatakan belum
tidur mengerti manfaat
- Menjelaskan cara istirahat yang cukup
penanganan gangguan O:
tidur
- Klien kooperatif
- Menjelaskan manfaat
- Klien tampak antusias
istirahat yang cukup
berdiskusi tentang
gangguan pola tidur dan
istirahat yang cukup
- Klien memperhatikan
diskusi dan penyampaian
materi
A:
Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

2, Isolasi sosial (D.0121) -Melakukan pengkajian S : Respon subyektif

isolasi sosial, dan pasien terhadap tindakan
keuntungan dan keperawatan yang telah
kelebihan mempunyai dilaksanakan.
teman
O : Respon obyektif
- melatih pasien pasien terhadap tindakan
berinteraksi secara keperawatan yang telah
bertahap (pasien dilaksanakan. A : Analisa
dengan 2 orang lain), ulang atas data subyektif
latihan bercakap-cakap dan obyektif atau muncul
saat melakukan 2 untuk menyimpulkan
kegiatan harian apakah masalah baru atau
ada data yang kontradiksi
- mengevaluasi
dengan masalah yang ada.
kemampuan
berinteraksi, melatih P : Perencanaan atau
cara berbicara saat tindak lanjut berdasarkan
melakukan kegiatan hasil analisa pada respon
sosial. pasien. Latihan
kemampuan yang sudah
diajarkan untuk
mengontrol perilaku isolasi
sosial