ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

T DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CA MAMMAE DI LONTARA 1 TRANSIT
RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH:
JESSICA IRENE PUTRI
R014222007

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

( ) Andi Masyitha Irwan, S.Kep.,Ns.,MAN.,Ph.D

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2023
 FORMAT PENGKAJIAN ADL Index ADL Katz
1. (Index Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari)
Index kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi
kemandirian atau ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, berpindah, kontinensia, dan makan. Definisi spesifik dari kemandirian
atau ketergantungan fungsional diuraikan di bawah index.
A. Kemandirian dalam hal makan, berpakaian/berhias, kontinensia, ke kamar kecil,
berpindah, dan mandi
B. Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan.
E. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi
tambahan
F. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, atau F
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau banruan pribadi aktif, kecuali
seperti secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang menolak untuk
melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap
mampu.
Mandi (spon, pancuran, atau bak)
Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung atau ekstremitas yang
cacat) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung : Bantuan lebih dari 1 bagian tubuh, dibantu masuk dan keluar bak, atau tidak
dapat mandi sendiri.
Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari / laci, berpakaian, melepaskan pakaian
mengancing pakaian, mengikat dan melepas ikatan sepatu.
Tergantung : Tidak berpakaian sendiri atau dibantu sebagian

Ke kamar kecil
Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan baju,
membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan
hanya pada malam hari dan dapat/ tidak dapat menggunakan alat bantu
Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau dibantu saat masuk dan
menggunakan toilet.
Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri ( menggunakan/ tidak
menggunakan alat bantu)
Tergantung : Dibantu saat berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi, tidak melakukan satu
atau lebih perpindahan.
Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung : Inkontinensia total atau parsial pada BAB dan BAK, control total atau
parsial dengan enema, atau penggunaan urinal dan/atau bedpan secara teratur.
Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke mulut, (memotong-
motong daging/ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak dimasukkan dalam evaluasi).
Tergantung : Dibantu saat makan, tidak makan sama sekali, atau makam parenteral
Barthel index
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan Frekuensi : 3 kali sehari
5 10 Jumlah: Sedang
Jenis: bubur, sayur, ikan,
buah buahan seperti apel
2 Minum Frekuensi : ± 6 gelas
5 10 Jumlah: ±1.500 cc
Jenis: Air putih dan susu
3 Berpindah dari kursi roda ke Menggunakan kursi roda
tempat tidur, sebaliknya 5-10 15 dan alat bantuan lainnya
4 Personal toilet (cuci muka, Frekuensi : Sikat gigi
Menyisir rambut, gosok 0 5 dengan bantuan 2 kali
gigi) sehari, cuci muka,
menyisir rambut
5 Keluar masuk toilet Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian, menyeka 5 10 dilakukan dengan bantuan
tubuh, menyiram) anak yang menjaga di
rumah
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2 kali pagi dan
sore(dibantu menggunakan
waslap)
7 Jalan dipermukaan datar Pasien tidak dapat berjalan
0 5
8 Naik turun tangga Tidak dapat dilakukan
5 10
9 Mengenakan pakaian Dibantu dalam berpakaian
 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi : 1 kali sehati
5 10 Konsistensi : normal
( padat )
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi : 4-5 kali sehari
5 10 Warna : kuning jernih
12 Olahraga/latihan Frekuensi : Tidak dapat
5 10 beraktivitas fisik
Jenis : -
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu Jenis :
Luang 5 10 Frekuensi :

Keterangan
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Skor barthel indeks : 70 (Ketergantungan Sebagian)
2. FORMAT PENGKAJIAN DEPRESI SKALA DEPRESI GERIATRIK
YESAVAGE
1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak) (ya)
2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya) ( tidak)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya) (tidak)
4. Apakah anda sering merasa bosan ? (ya) ( tidak)
5. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak) ( tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (ya) (tidak)
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak) (ya)
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya) (tidak)
9. Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada malam hari daripada keluar dan
melakukan sesuatu yang baru ? (ya) (ya)
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan dibanding
dengan orang lain ?(ya) (ya)
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (tidak) (ya)
12. Apakah anda merasa tak berguna ? (ya) (tidak)
13. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak) ( ya)
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya) (tidak)
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? (ya) (tidak)

✓ Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban YA atau TIDAK setelah
pertanyaan.
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya gejala depresi
Total skor : 3
3. FORMAT PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF ISAACS – WALKEY
IMPAIRMENT MEASUREMENT
1. Apa nama tempat ini ? rumah sakit
2. Ini hari apa ? Tidak Tahu
3. Ini bulan apa ? Tidak Tahu
4. Tahun berapa sekarang ? 2023
5. Berapa umur klien ? ( jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua, maka
dianggap benar) : Tidak Tahu
6. Tahun berapa klien lahir ? Lupa
7. Bulan berapa klien lahir ? Lupa
8. Tanggal berapa klien lahir ? Lupa
9. Berapa lama klien tinggal di rumah ini ? 6 tahun (kesalahan 25% dianggap benar)

Keterangan : Kesalahan 0 – 2 : fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3 - 4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5 – 7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8 – 9 : kerusakan intelektual berat
 4. FORMAT PENGKAJIAN POLA TIDUR INSOMNIA RATING SCALE
Initial : Ny. T
Usia : 62
Jenis Kelamin : Perempuan
Petunjuk : Isilah kolom dibawah ini dengan tanda checklist (√) sesuai dengan
pernyataan yang tepat
No Pernyataan Jawaban
TP K SR SL
1 Kesulitan untuk memulai tidur 
2 Tiba-tiba terbangun pada malam hari 
3 Biasa terbangum lebih awal/dini hari 
4 Merasa mengantuk disiang hari 
5 Sakit kepala pada pagi/siang hari 
6 Merasa kurang puas dengan tidur anda 
7 Merasa kurang nyaman/gelisah saat tidur 
8 Mendapat mimpi buruk 
9 Badan terasa lemah, letih, kurang tenaga setelah tidur 
10 Jadwal jam tidur sampai bangun tidak beraturan 
11 Tidur selama 6 jam dalam semalam 

Kesimpulan : Insomnia Ringan:20-27

Keterangan
TP (TidakPernah) :1
K (Kadang-Kadang) : 2
S (Sering) :3
SL (Selalu) :4
Nilai Total (Diisi oleh pemeriksan) = 22
Tidak Insomnia:11-19
Insomnia Ringan:20-27
Insomnia Berat:28-36
Insomnia Sangat Berat:37-44
5. FORMAT PENGKAJIAN RISIKO JATUH
1. Pemeriksaan Timed Up & Go Test
Pengkajian untuk melihat penampilan dari fungsi musculoskeletal dimulai
dengan melakukan observasi kemampuan mobilisasi dan aktivitas. Kita dapat
melakukan dengan The Time Up and Go (TUG) test.
Patient : Ny. T Date: 23/10/2023 time : 11 AM
The Timed Up and Go (TUG) Test Tujuan: untuk mengkaji mobilitas peralatan :
Stopwatch petunjuk : lansia menggunakan alas kaki yang biasa digunakan dan dapat
menggunakan alat bantu jalan bila diperlukan. Diawali dengan lansia duduk bersandar di
kursi yang berlengan dan menghadap garis lurus sepanjang jarak 3 meter di lantai
Instruksi untuk Lansia :
Ketika saya ucapkan “ Go” saya ingin anda :
1. Bangun dari kursi
2. Berjalan mengikuti garis di lantai pada kecepatan normal
3. Berbalik
4. Jalan kembali ke kursi pada kecepatan normal
5. Duduk kembali ke kursi
Pada saat berkata “Go” maka penghitungan waktu dimulai. Stop menghitung waktu
pada saat lansia duduk kembali, dan catatlah.
Waktu :
Seorang lansia yang menghabiskan waktu ≥ 12 detik untuk menyelesaikan TUG test maka
termasuk Risiko Tinggi Jatuh
Lakukan Observasi stabilitas Postural lansia, gaya berjalan, panjang langkah, dan
pergerakan saat berjalan.
 2. Pemeriksaan Morse Falls Risk
Pemeriksaan ini untuk menilai risiko jatuh pasien lansia di Rumah Sakit
Pengkajian Skala Nilai
Riwayat Jatuh : apakah lansia pernah Tidak 0
jatuh dalam 3 bulan terkahir? Ya 25 0
Diagnosa sekunder : Tidak 0
Apakah lansia memiliki lebih dari Ya 15 15
satu penyakit?
Alat bantu jalan;
Bed rest/dibantu perawat 0
Kruk/tongkat/walker 15 0
Berpegangan pada benda-benda 30
disekitar (kursi, lemari, meja)
Terapi intravena: apakah saat ini Tidak 0 0
lansia terpasang infus? Ya 15
Gaya berjalan/cara berpindah
Normal/bedrest/immobile (Tidak 0
dapat bergerak sendiri)
Lemah (tidak bertenaga) 10 0
Gangguan/tidak normal (pincang, 20
diseret)
Status Mental
Lansia menyadari kondisi dirinya 0 15
Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total skala 55

Tingkatan Risiko Nilai MFS

Tindakan Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
 Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

3. Pengkajian Keamanan Rumah (Home Safety Assessment)

No Situasi kondisi rumah Ya ( 1) Tidak (0) Ket
1 Apakah penerangan rumah tidak cukup
(gelap)?
2 Apakah sinar matahari tidak dapat masuk
ke dalam rumah?
3 Apakah lantai licin ?
4 Apakah penataan barang-barang di dalam
rumah tidak rapi (berantakan)?
5 Apakah di dalam rumah ada tangga atau
lantai yang tidak rata?
6 Apakah lantai kamar mandi licin ?
7 Apakah tempat buang air besar tidak
memakai kloset duduk?
8 Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi?
9 Apakah WC tidak dekat dengan kamar
lansia?
10 Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi
lansia?
Kesimpulan : Skor lebih dari 5 = berisiko jatuh
6. FORMAT PENGKAJIAN UMUM KEPERAWATAN
Hari/Tgl.: Senin, 6/11/ 2023 Kasus ke-1/Inisial Klien:Ny. T
1. Riwayat Klien / Data Biografis
Nama : Ny. T Suku : Endrekang
Tempat /tgl lahir : Endrekang/31/12/1960 Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan Status : Menikah
Pendidikan : SD Orang yang paling
Alamat / no.telepon : Dusun Pana dekat dihubungi : Anak
2. Riwayat Hidup
Pasangan : Tn. M Anak anak
Hidup Hidup
Status kesehatan : Nama & alamat :
1. Ny.M (Morowali)
2. Tn. T (Endrekang)
Umur :
Pekerjaan :
Meninggal Meninggal
Tahun meninggal : 2020 Tahun meninggal :
Penyebab kematian : Gastritis Penyebab kematian :
3. Riwayat pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : Ibu Rumah tangga
Pekerjaan sebelumnya : Tidak Bekerja
Sumber pendapatan saat ini : Dari anak

4. Riwayat Tempat Tinggal (gambar denah rumah)

Tipe tempat tinggal : Permanen Jumlah tingkat : -
Jumlah kamar : 3 kamar
Jumlah orang : 4 yang tinggal di rumah Tetangga terdekat :-
Derajat privasi : -
5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang
Hobbi / minat : Menonton tv
Keanggotaan organisasi : Tidak ada
Liburan / perjalanan :-
6. Sistem Pelayanan Kesehatan yang digunakan
Dokter / perawat : Dokter dan perawat
Rumah sakit / puskesmas : Rumah sakit dan puskesmas
Klinik :
Pelayanan kesehatan di rumah : Tidak ada
Lain – lain :

7. Deskripsi Aktivitas Selama 24 jam (Uraikan bersama Jam-nya)

06.00 wita : Bangun
08.00 wita : Sarapan bubur dan lauk
12.00 wita : Menonton televisi
13.00 wita : Makan Siang
14.00 wita : Tidur siang
17.00 wita : Menonton televisi
19.00 wita : Makan malam
20.00 wita : Tidur malam

8. Riwayat Kesehatan
Keluhan – keluhan utama (metode PQRST) :
Keluhan utama : Lemas
Riwayat Keluhan Utama : Pasien masuk dengan keluhan lemas sejak 1 hari yang
lalu. Lemas dirasakan sejak 1 bulan yang terakhir. Keluhan disertai luka dan
benjolan yang tersebar di payudara kiri dan kanan yang dirasakan sejak 3 tahun
yang lalu.
Pengetahuan mengenai kondisi kesehatan saat ini :-
Pemahamannya terhadap proses penuaan :-
Status kesehatan umum sejak 6 bulan terakhir :
Keluarga mengatakan 1 bulan yang lalu Ny. T dirawat di Rs Wahidin karena
jatuh dan kepala terbentur
Status kesehatan umum sejak 5 tahun yang lalu :-
Penyakit masa kanak-kanak :
Klien mengatakan sudah lupa
Penyakit serius kronik :
CA Mammae
Trauma:-
Perawatan di RS (catat alasan masuk, tanggal, tempat, lama rawat):
Pasien dirawat di rumah sakit Wahidin dengan keluhan lemas sejak tanggal 31
Oktober 2023
Riwayat Operasi: (catat jenis, tanggal, tempat, alasan operasi):
Pasien menjalani operasi mata
Status Obstetris: G2P2A0

Obat Obatan
Nama obat dan dosis :
Ceftriaxone 1g/12jam/Intravena
Ranitine 50mg/12jam/Intravena
Metamizole 1g/8jam/Intravena
Bagaimana / kapan menggunakannya :
Dokter yang menginstruksikan : dr. Djonny Ferianto, Sp.B
Tanggal resep :
6 November 2023

Masalah-Masalah Berkaitan dengan Konsumsi Obat

Defisit (Uraikan jika ada keterbatasan dalam konsumsi obat) :
 Klien mengatakan tidak memiliki keterbatasan dalam komsumsi obat
Efek samping yang tidak menyenangkan :
tidak ada
Persepsi keefektifan :
klien mengatakan obat-obat yang selalu dia komsumsi selalu membuatnya merasa
lebih baik
Kesulitan memperoleh :
tidak ada kesulitan

Riwayat Alergi
Obat – obatan : Tidak ada
Makanan :-
Alergi lain : Tidak ada
Faktor lingkungan :Tidak ada

Nutrisi
Uraikan jenis makanan untuk pagi, siang & malam :
Bubur dan lauk
BB saat ini: Riwayat Peningkatan/penurunan BB:
BB saat ini :
TB :
IMT :
Frekuensi makan:
2-3 kali sehari dengan porsi yang sedang dan dihabiskan
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis: pendapatan tidak
adekuat, kurang transportasi, masalah menelan / mengunyah, stress emosional :
Tidak ada
Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan :
Tidak ada
9. Riwayat Keluarga (Gambar silsilah keluarga, minimal 3 generasi disertai
keterangan)

10. Tinjauan system

Tanda-Tanda Vital : P: 20x/m N:68x/m T: 36,6oC TD: 121/89 mmHg
Beri tanda cek (√) untuk setiap tanda-gejala yang ditemukan, disertai keterangan
jika Ya
Hemopoetik Ya
Perdarahan / memar -
Pembengkakan kelenjar limfe -
Anemia -
Riwayat transfusi darah 

Kepala Ya
Sakit kepala -
Trauma masa lalu -
Pusing -
Gatal Kulit kepala -
 Telinga Ya
Perubahan pendengaran -
Rabas -
Tinitus -
Vertigo -
Sensitivitas pendengaran -
Alat-alat prostesa -
Riwayat infeksi -
Tanggal pemeriksaan paling akhir -
Kebiasaan perawatan telinga -
Dampak pada aktivitas seharihari -

Leher Ya
Kekakuan -
Nyeri / nyeri tekan -
Benjolan / massa -
Keterbatasan gerak -

Mulut dan Tenggorokan Ya

Sakit tenggorokan -

Lesi / ulkus -

Perubahan suara -

Kesulitan menelan -

Perdarahan gusi -
Karies / sudah tanggal -

Gigi Palsu -

Riwayat infeksi -

Tanggal pemeriksaan gigi terakhir -

Frekuensi menggosok gigi -

Masalah & kebiasaan membersihkan gigi palsu -

Mata Ya
Perubahan penglihatan 
Kacamata / lensa kontak -
Nyeri -
Air mata berlebihan -
Pruritus -
Bengkak sekitar mata -
Floater -
Diplopia -
Kabur -
Fotofobia -
Riwayat infeksi -
Tanggal pemeriksaan mata terakhir -
Dampak pada aktivitas sehari hari -

Hidung dan Sinus Ya

Rinorea -
Rabas -

Epistaksis -

Obstruksi -

Mendengkur -

Nyeri pada sinus -

Alergi -

Riwayat infeksi -

Penampilan Kemampuan Olfkatori -

Payudara Ya
Benjolan / massa 
Nyeri/ nyeri tekan 
Bengkak -

Keluar cairan dari putting susu -

Perubahan pada putting susu -

Pola pemeriksaan payudara sendiri -

Tanggal dan hasil mamogram terakhir -

Kardiovaskuler Ya
Nyeri dada -

Palpitasi -

Sesak nafas -

Dipsnea pada aktivitas -

Dipsnea noktural paroksimal -

Murmur -

Edema -

Varises -

Kaki timpang -

Parestesia -

Perubahan warna kaki -

 Pernafasan Ya
Batuk -
Sesak napas 
Hemoptisis -
Sputum -
Mengi -
Asma / alergi pernapasan -
Tanggal & hasil pemeriksaan dada terakhir -

Gastrointestinal Ya
Disfagia -
Tidak dapat mencerna -
Nyeri ulu hati -
Mual muntah -
Hematemesis -
Perubahan nafsu makan -
Intoleran makanan -
Ulkus -
Nyeri -
Ikterik -
Benjolan / massa -
Perubahan kebiasaan defekasi -
Diare -
Konstipasi -
Melena -
Hemoroid -
Perdarahan rektum -
Pola defekasi biasanya -

Sistem Endokrin Ya
Intoleran terhadap panas -
Intoleran terhadap dingin -
Goiter -
Pigmentasi kulit/tekstur -
Perubahan rambut -
Polifagia -
Polidipsia -
Poliuria -

Perkemihan Ya
Disuria -
Menetes -
Ragu ragu -
Hematuria -
Poliuria -
Oliguria -
Nokturia -
Inkontinensia -
Nyeri saat berkemih -
Batu -
Infeksi -
 Genitoreproduksi Wanita Ya
Lesi -
Rabas -
Dispareunia -
Perdarahan pasca sanggama -
Nyeri pelvic -
Sistokel/ rektokel /prolaps -
Penyakit kelamin -
Infeksi -
Masalah aktivitas seksual -
Riwayat menopause (usia, gejala, masalah -
pascamenopause)
Tanggal dan hasil pap paling akhir -

Muskuloskeletal Ya
Nyeri Persendian -
Kekakuan -
Pembengkakan sendi -
Deformitas -
Spasme -
Kram -
Kelemahan otot 
Masalah cara berjalan -
Nyeri punggung -
Protesa -
Kebiasaan latihan/olahraga -
Dampak pada Aktivitas sehari hari -

Sistem Saraf Ya
Sakit kepala -
Kejang -
Sinkope/serangan jantung -
Paralisis -
Paresis -
Masalah koordinasi -
Tie/tremor/spasme -
Parestesia -
Cedera kepala -
Masalah memori -
Infeksi -

Psikososial Ya
Cemas -
Depresi -
Insomnia -
Menangis -
Gugup -
Takut -
Masalah dalam pengambilan keputusan -
Kesulitan berkonsentrasi -
Mekanisme koping -
Stres saat ini -
Persepsi tentang kematian -
Dampak pada aktivitas sehari hari -

Tingkat kemandirian melakukan aktivitas dasar sehari-hari:

Berdasarkan skor Barthel indeks didapatkan hasil 70 (ketergantungan Sebagian)
Skala Depresi:
Skala depresi 3 (Tidak menunjukkan adanya gejala depresi)
Fungsi intelektual/memori:
Fungsi intelektual sedang
Masalah-masalah kesehatan lain-lain yang ditemukan

Senin, 6 November 2023

Yang melakukan pengkajian

Jessica Irene Putri

 Analisa Data
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1. DS : Nyeri Kronis
- Pasien mengatakan nyeri pada
payudaranya
- Pengkajian nyeri:
P : Nyeri Kanker
Q : Seperti ditusuk
R : Payudara kanan dan kiri
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul
DO :
- Skala nyeri 3
- Klien tampak meringis
- TD : 150/75 mmHg
- S :36,6
- P : 24x/mnt
- N : 92x/mnt
SPO2 : 100%
2. DS : Pola Napas Tidak Efektif
- Klien mengatakan susah bernapas
DO :
- Terpasang nasal kanul 3 lpm
- Pernapasan 24x/mnt
- Foto Thorax AP : Pneumonia bilateral
3. DS : Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
 Klien mengeluh adanya luka di
payudaranya
DO :
 Tampak luka terbuka di kedua payudara
 Luka tampak kemerahan
  Ada eksudat pada luka
4. DS : Gangguan Mobilitas Fisik
 Pasien mengatakan merasa lemah
 Klien mengatakan tidak dapat
menggerakkan tangan dan kaki kanannya
DO :
 Skor bartel index 70 (ketergantungan
sebagian)
 Aktivitas klien ditempat tidur
 Skor kekuatan otot
4 2
4 2
5. DS: Gangguan Memori
 Klien mengatakan tidak mengetahui hari
dan bulan saat ini
 Klien mengatakan tidak mengetahui
umurnya
 Klien mengatakan lupa tanggal, bulan, dan
tahun lahirnya
DO :
 Klien tampak tidak focus
 Score ISAAC 6 (Kerusakan intelektuan
sedang)
6. Faktor Risiko : Risiko Jatuh
 Pasien umur >60 tahun
 Riwayat jatuh 1 bulan lalu
 Skala morse fall risk 55 (risiko tinggi)
 Diagnosa Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri kronis b.d Agen pencedera fisik

2. Pola napas tidak efektif b.d hambatan Upaya napas
3. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d luka
4. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan
5. Gangguan Memori b.d proses penuaan
6. Risiko Jatuh
 Rencana Tindakan Keperawatan
No Masalah Keperawatan Tujuan/Sasaran Intervensi
1 Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan Intervensi selama 3x24 Manajemen Jalan Napas
jam,di harapkan pola napas membaik Observasi
dengan kriteria hasil :  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Pola Napas Terapeutik
- Dispnea menurun  Berikan posisi semi-fowler atau fowler
- Frekuensi napas membaik  Berikan oksigen
- Kedalaman napas membaik
2. Nyeri Kronis Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
selama 3x24 jam diharapkan nyeri Observasi :
membaik dengan kriteria hasil:  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Tingkat Nyeri : kualitas, intensitas nyeri
- Keluahan nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri
- Meringis menurun  Identifikasi respon non verbal
- Gelisah menurun Terapeutik:
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri misalnya relaksasi napas dalam atau teknik
distrack lainnya
Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
 nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetic
3. Gangguan Integritas Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Perawatan Luka (I.14564)
Kulit/Jaringan selama 3x24 jam diharapkan masalah Observasi:
integritas kulit membaik dengan kriteria  Monitor karakteristik luka (drainase, warna, ukuran,
hasil: bau)
Penyembuhan Luka :  Monitor tanda-tanda infeksi
- Nyeri menurun Terapeutik:
- Bau tidak sedap pada luka menurun  Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Tingkat infeksi menurun  Bersihkan dengan NaCl, sesuai kebutuhan
 Pasang balutan sesuai jenisluka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jenis luka, jenis eksudat dan
drainase
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian antibiotic
4. Gangguan mobilitas Fisik Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
selama 3x24 jam diharapkan mobilitas fisik Observasi
membaik dengan kriteria hasil:  Identifikasi adanya keluhan fisik
Mobilitas Fisik
 Identifikasi toleransi fisik dalam melakukan pergerakan
- Kaku sendi menurun
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Gerakan terbatas menurun
Terapeutik
- Kelemahan fisik menurun
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu misalnya
side rails bed
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi dini
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
5. Gangguan Memori b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Latihan Memori
proses penuaan selama 3x24 menit diharapkan kemampuan Observasi
memori pada pasien meningkat dengan  Identifikasi masalah yang dialami
kriiteria hasil:  Identifikasi kesalahan terhadap orientasi
Orientasi Kognitif  Monitor perilaku dan perubahan memori
- Orientasi hari meningkat Terapeutik
- Orientasi bulan meningkat  Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
 - Orientasi tahun meningkat  Koreksi kesalahan orientasi
 Fasilitasi mengingat kembali pengalaman masa lalu
 Fasilitasi kemampuan konsentrasi (senam otak)
 Libatkan keluarga dalam perawatan
Edukasi
 Ajarkan teknik memori yang tepat
6. Risiko Jatuh Setelah dilakukan intervensi maka Tingkat Pencegahan Jatuh
Jatuh Menurun dengan kriteria hasil: Observasi
Tingkat Jatuh  Identifikasi faktor risiko jatuh
- Jatuh dari tempat tidur  Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
- Jatuh saat duduk Terapeutik
- Jatuh saat dipindahkan  Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selau dalam
kondisi terkunci
 Pasang handrall tempat tidur
Edukasi
 Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
 Catatan Perkembangan
Diagnosa : Pola Napas Tidak Efektif
N Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
O
1. Senin, 6 November 10.00  Monitor pola napas S: 14.00
2023 Hasil : Frekuensi napas : 24x/mnt S:
10.03  Memberikan posisi semi fowler  Klien mengatakan sesaknya
Hasil : Klien nyaman dengan posisi sudah berkurang
semi fowler O:
10.05  Memberikan terapi oksigen sesuai  Klien tampak gelisah
kebutuhan  Klien tampak tidak nyaman
Hasil : Pemberian oksigen nasal  P: 24x/mnt
kanul 3 lpm A:
 Pola Napas Tidak Efektif

P:
 Lanjutkan intervensi :
- Monitor pola napas
- Berikan posisi
semifowler
 - Berikan terapi oksigen

2. Selasa, 7 November 09.00  Monitor pola napas S: 14.00

2023 Hasil : Frekuensi napas : 24x/mnt S:
09.03  Memberikan posisi semi fowler  Klien mengatakan sesaknya
Hasil : Klien nyaman dengan posisi sudah berkurang
semi fowler O:
09.05  Memberikan terapi oksigen sesuai  Klien tampak nyaman
kebutuhan  P: 24x/mnt
Hasil : Pemberian oksigen nasal A:
kanul 3 lpm  Pola Napas Tidak Efektif

P:
 Lanjutkan intervensi :
- Monitor pola napas
- Berikan posisi
semifowler
Berikan terapi oksigen
3. Rabu, 8 November 09.00  Monitor pola napas S: 14.00
2023 Hasil : Frekuensi napas : 20x/mnt S:
09.03  Klien mengatakan sesaknya
  Memberikan posisi semi fowler sudah berkurang
Hasil : Klien nyaman dengan posisi O:
09.05 semi fowler  Klien tampak nyaman
 Memberikan terapi oksigen sesuai  P: 20x/mnt
kebutuhan A:
Hasil : Pemberian oksigen nasal  Pola Napas Tidak Efektif
kanul 3 lpm
P:
 Lanjutkan intervensi :
- Monitor pola napas
- Berikan posisi
semifowler
Berikan terapi oksigen
 Diagnosa : Nyeri Kronis
N Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
O
1. Senin, 6 November 09.30  Mengidentifikasi lokasi, S: 13.00
2023 karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas, intensitas nyeri  Pasien mengeluh nyeri pada
Hasil : payudaranya
P : Nyeri Kanker O:
Q : Seperti ditusuk  P : Nyeri Kanker
R : Payudara kanan dan kiri Q : Seperti ditusuk
S : Skala nyeri 3 R : Payudara kiri dan kanan
T : Nyeri hilang timbul S : Skala nyeri 3
09.35  Mengidentifikasi skala nyeri T : Nyeri hilang timbul
Hasil : Skala 3 (NRS)  Klien tampak meringis
09.40  Mengidentifikasi respon nyeri non  Kemampuan menggunakan
verbal teknik non-farmakologi
Hasil : Klien tampak meringis meningkat
09.45  Menjelaskan penyebab nyeri A:
Hasil : Klien mengetahui penyebab  Masalah nyeri akut belum
 nyerinya teratasi
09.50  Memberikan teknik non farmakologi P:
untuk mengurangi rasa nyeri  Lanjutkan intervensi :
Hasil : Dilakukan tehnik relaksasi - Identifikasi skala nyeri
napas dalam kepala klien - Identifikasi repons nyeri
 Mengkolaborasi pemberian analgetik non verbal
Hasil : Pemberian methamizole 1 gr/ - Berikan teknik
intravena/8 jam nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Selasa, 7 November 09.30  Mengidentifikasi lokasi, S: 13.00
2023 karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas, intensitas nyeri  Pasien mengeluh nyeri pada
Hasil : payudaranya
P : Nyeri Kanker O:
Q : Seperti ditusuk  P : Nyeri Kanker
R : Payudara kanan dan kiri Q : Seperti ditusuk
S : Skala nyeri 3 R : Payudara kiri dan kanan
T : Nyeri hilang timbul S : Skala nyeri 3
09.35  Mengidentifikasi skala nyeri T : Nyeri hilang timbul
 Hasil : Skala 3 (NRS)  Klien tampak meringis
09.40  Mengidentifikasi respon nyeri non  Kemampuan menggunakan
verbal teknik non-farmakologi
Hasil : Klien tampak meringis meningkat
09.45  Memberikan teknik non farmakologi A:
untuk mengurangi rasa nyeri  Masalah nyeri akut belum
Hasil : Dilakukan tehnik relaksasi teratasi
napas dalam kepala klien P:
 Mengkolaborasi pemberian analgetik  Lanjutkan intervensi :
Hasil : Pemberian methamizole 1 - Identifikasi skala nyeri
gr/ intravena/8 jam - Identifikasi repons nyeri
non verbal
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

3. Rabu, 8 November 09.30  Mengidentifikasi lokasi, S: 13.00

2023 karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas, intensitas nyeri  Pasien mengeluh nyeri pada
 Hasil : payudaranya
P : Nyeri Kanker O:
Q : Seperti ditusuk  P : Nyeri Kanker
R : Payudara kanan dan kiri Q : Seperti ditusuk
S : Skala nyeri 3 R : Payudara kiri dan kanan
T : Nyeri hilang timbul S : Skala nyeri 3
09.35  Mengidentifikasi skala nyeri T : Nyeri hilang timbul
Hasil : Skala 3 (NRS)  Klien tampak meringis
09.40  Mengidentifikasi respon nyeri non  Kemampuan menggunakan
verbal teknik non-farmakologi
Hasil : Klien tampak meringis meningkat
09.45  Memberikan teknik non farmakologi A:
untuk mengurangi rasa nyeri  Masalah nyeri akut belum
Hasil : Dilakukan tehnik relaksasi teratasi
napas dalam kepala klien P:
 Mengkolaborasi pemberian analgetik  Lanjutkan intervensi :
Hasil : Pemberian methamizole 1 - Identifikasi skala nyeri
gr/ intravena/8 jam - Identifikasi repons nyeri
non verbal
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 - Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Diagnosa : Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

N Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
O
1. Senin, 6 November 10.00  Menjelaskan tanda dan gejala 13.00
2023 infeksi S:
Hasil : pasien dan keluarga  Pasien dan keluarga
mengetahui dan memahami risiko mengatakan mengetahui cara
yang dapat meminimalisir meminimalisir terjadinya
terjadinya infeksi yaitu tidak infeksi
mencuci tangan, memegang dan O:
menggaruk bagian permukaan  Keluarga nampak mencuci
dasar luka. tangan ketika hendak
 Mengkolaborasikan pemberian menyentuh bagian luka
antibiotik pasien
A:
 Masalah gangguan integrits
kulit/jaringan belum teratasi
 P:
 Lanjutkan intervensi
- Monitor karakteristik
luka (drainase, warna,
ukuran, bau)
- Lepaskan balutan lama
dan plester secara
perlahan
- Bersihkan luka dengan
NaCl, sesuai kebutuhan
- Pasang balutan sesuai
jenis luka, eksudat dan
drainase
- Kolaborasikan pemberian
antibiotik
2. Selasa, 7 November 11.00  Menjelaskan tanda dan gejala 13.00
2023 infeksi S:
Hasil : pasien dan keluarga  Pasien dan keluarga
mengetahui dan memahami risiko mengatakan mengetahui cara
yang dapat meminimalisir meminimalisir terjadinya
terjadinya infeksi yaitu tidak infeksi
mencuci tangan, memegang dan O:
 menggaruk bagian permukaan  Keluarga nampak mencuci
dasar luka. tangan ketika hendak
 Mengkolaborasikan pemberian menyentuh bagian luka
antibiotik pasien
A:
 Masalah gangguan integrits
kulit/jaringan belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi
- Monitor karakteristik
luka (drainase, warna,
ukuran, bau)
- Lepaskan balutan lama
dan plester secara
perlahan
- Bersihkan luka dengan
NaCl, sesuai kebutuhan
- Pasang balutan sesuai
jenis luka, eksudat dan
drainase
- Kolaborasikan pemberian
antibiotik
 :k
3. Rabu, 8 November 09.00  Memonitor karakteristik luka 13.00
2023 (drainase, warna, ukuran, bau) S:
Hasil :  Pasien mengatakan sudah
Drainase : Terdapat rembesan siap dan bersedia untuk
dilakukan perawatan
cairan pada luka sudah berkurang
luka.
Warna : berwarna kemeharan O:
Ukuran : Kira-kira 20-25cm  Terdapat luka kanker
Bau : Tidak menyengat dibagian payudara
09.05  Melepaskan balutan dan plester  Balutan tampak basah akibat
secara perlahan rembesan cairan luka
Hasil : Balutan tidak terlalu basah A:
09.10  Membersihkan dengan NaCl, sesuai  Masalah gangguan integritas
kebutuhan kulit jaringan belum teratasi
Hasil : sudah tidak trejadi P:
perdarahan pada luka  Lanjutkan intervensi
09.15  Memasang balutan sesuai jenis - Monitor karakteristik
luka, jenis eksudat dan drainase luka (drainase, warna,
Hasil : kasa steril dengan balutan ukuran, bau)
tebal agar luka tidak mudah - Lepaskan balutan lama
merembes dan plester secara
 perlahan
- Bersihkan luka dengan
NaCl, sesuai kebutuhan
- Pasang balutan sesuai
jenis luka, eksudat dan
drainase
- Kolaborasikan pemberian
antibiotik

Diagnosa : Gangguan Mobilitas Fisik

N Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
O
1. Senin, 6 November 09.00  Mengidentifikasi adanya keluhan 13.00
2023 fisik S:
Hasil : Klien mengeluh tidak dapat  Pasien mengeluh tidak bisa
menggerakkan tubuh bagian menggerakkan tubuh bagian
kanannya kanannya
09.30  Memonitor kondisi umum selama O:
melakukan mobilisasi  Skor bartel index 70
Hasil : Pergerakan pada extremitas (ketergantungan sebagian)
kanan mengalami menurun  Aktivitas klien ditempat
  Mengfasilitasi aktivitas mobilisasi tidur
09.40 dengan alat bantu misalnya side  Skor kekuatan otot
rails bed 4 2
Hasil : Pasien merasa aman pada 4 2
saat dilakukan tindakan A:
 Melibatkan keluarga untuk  Gangguan mobilitas fisik
09.50 membantu pasien dalam belum teratasi
meningkatkan pergerakan P:
Hasil : Keluarga ingin dilibatkan  Lanjutkan intervensi
dalam membantu mobilisasi pasien - Identifikasi adanya
 Menjelaskan tujuan dan prosedur keluhan fisik
10.00 mobilisasi dini - Monitor kondisi umum
Hasil : Pasien dan keluarga selama melakukan
mengerti mengenai tujuan dan mobilisasi
prosedur mobilisasi - Fasilitasi aktifitas
 Menganjurkan melakukan mobilisasi dengan alat
10.05 mobilisasi dini bantu (menaikkan side
Hasil : Pasien mau melakukan dan rails bed)
keluarga mau membantu melakukan - Libatkan keluarga untuk
mobilisasi dini membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Anjurkan melakukan
 mobilisasi

2. Selasa, 7 November 09.00  Mengidentifikasi adanya keluhan 13.00

2023 fisik S:
Hasil : Klien mengeluh tidak dapat  Pasien mengeluh tidak bisa
menggerakkan tubuh bagian menggerakkan tubuh bagian
kanannya kanannya
09.30  Memonitor kondisi umum selama O:
melakukan mobilisasi  Skor bartel index 70
Hasil : Pergerakan pada extremitas (ketergantungan sebagian)
kanan mengalami menurun  Aktivitas klien ditempat
09.40  Mengfasilitasi aktivitas mobilisasi tidur
dengan alat bantu misalnya side  Skor kekuatan otot
rails bed 4 2
Hasil : Pasien merasa aman pada 4 2
saat dilakukan tindakan A:
09.50  Melibatkan keluarga untuk  Gangguan mobilitas fisik
membantu pasien dalam belum teratasi
meningkatkan pergerakan P:
Hasil : Keluarga ingin dilibatkan  Lanjutkan intervensi
dalam membantu mobilisasi pasien
- Identifikasi adanya
 10.00  Menjelaskan tujuan dan prosedur keluhan fisik
mobilisasi dini - Monitor kondisi umum
Hasil : Pasien dan keluarga selama melakukan
mengerti mengenai tujuan dan mobilisasi
prosedur mobilisasi - Fasilitasi aktifitas
10.05  Menganjurkan melakukan mobilisasi dengan alat
mobilisasi dini bantu (menaikkan side
Hasil : Pasien mau melakukan dan rails bed)
keluarga mau membantu melakukan - Libatkan keluarga untuk
mobilisasi dini membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Anjurkan melakukan
mobilisasi

3. Rabu, 8 November 09.00  Mengidentifikasi adanya keluhan 13.00

2023 fisik S:
Hasil : Klien mengeluh tidak dapat  Pasien mengeluh tidak bisa
menggerakkan tubuh bagian menggerakkan tubuh bagian
kanannya kanannya
09.30  Memonitor kondisi umum selama O:
melakukan mobilisasi  Skor bartel index 70
Hasil : Pergerakan pada extremitas (ketergantungan sebagian)
kanan mengalami menurun  Aktivitas klien ditempat
09.40  Mengfasilitasi aktivitas mobilisasi tidur
dengan alat bantu misalnya side  Skor kekuatan otot
rails bed 4 2
Hasil : Pasien merasa aman pada 4 2
saat dilakukan tindakan A:
09.50  Melibatkan keluarga untuk  Gangguan mobilitas fisik
membantu pasien dalam belum teratasi
meningkatkan pergerakan P:
Hasil : Keluarga ingin dilibatkan  Lanjutkan intervensi
dalam membantu mobilisasi pasien - Identifikasi adanya
10.00  Menjelaskan tujuan dan prosedur keluhan fisik
mobilisasi dini - Monitor kondisi umum
Hasil : Pasien dan keluarga selama melakukan
mengerti mengenai tujuan dan mobilisasi
prosedur mobilisasi - Fasilitasi aktifitas
10.05  Menganjurkan melakukan mobilisasi dengan alat
mobilisasi dini bantu (menaikkan side
Hasil : Pasien mau melakukan dan rails bed)
 keluarga mau membantu melakukan - Libatkan keluarga untuk
mobilisasi dini membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Anjurkan melakukan
mobilisasi

Diagnosa : Gangguan Memori

N Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
O
1. Senin, 6 November 11.00  Mengidentifikasi masalah yang 13.00
2023 dialami S:
Hasil : keluarga mengatakan  Keluarga pasien mengatakan
pasien mulai mengalami sulit pasien sulit mengingat 1
mengingat sejak 1 bulan lalu bulan yang lalu
11.05  Mengidentifikasi kesalahan terhadap O:
orientasi  Pasien tampak tidak fokus
Hasil : pasien mengalami kesalahan A:
terhadap orientasi waktu, tempat,  Gangguan memori
dan keadaan P:
11.10  Mengkoreksi kesalahan orientasi  Lanjutkan intervensi
Hasil : pasien menerima koreksi - Identifikasi masalah yang
waktu,tempt dan keadaan yang di
 beritahukan dialami
 Melibatkan keluarga dalam - Identifikasi kesalahan
11.15 perawatan terhadap orientasi
Hasil : keluarga pasien terlibat - Fasilitasi kemampuan
secara aktif konsentrasi (senam
 Menjelaskan tujuan dan prosedur otak)melakukan
11.10 latihan mobilisasi
Hasil : pasien dan keluarga
memahami tujuan dan prosedur
latihan terapi senam otak
 Mengajarkan teknik memori yang
11.25 tepat
Hasil : pasien diajarkan senam otak
dan dibantu dengan keluarga
2. Selasa, 7 November 11.00  Mengidentifikasi masalah yang 13.00
2023 dialami S:
Hasil : pasien masih sulit  Keluarga mengatakan pasien
mengingat masih sulit mengingat
11.05  Mengidentifikasi kesalahan terhadap O:
orientasi  Pasien tampak tidak fokus
Hasil : pasien mengalami kesalahan A:
terhadap orientasi waktu, tempat,  Gangguan memori
 dan keadaan P:
11.10  Mengkoreksi kesalahan orientasi  Lanjutkan intervensi
Hasil : pasien menerima koreksi - Identifikasi masalah yang
waktu,tempt dan keadaan yang di dialami
beritahukan - Identifikasi kesalahan
11.15  Melibatkan keluarga dalam terhadap orientasi
perawatan - Fasilitasi kemampuan
Hasil : keluarga pasien terlibat konsentrasi (senam
secara aktif otak)melakukan
11.10  Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
latihan
Hasil : pasien dan keluarga
memahami tujuan dan prosedur
latihan terapi senam otak
11.25  Mengajarkan teknik memori yang
tepat
Hasil : pasien diajarkan senam otak
dan dibantu dengan keluarga
3. Rabu, 8 November 11.00  Mengidentifikasi masalah yang 13.00
2023 dialami S:
Hasil : pasien asih sulit menginagt  Keluarga mengatakan pasien
11.05  Mengidentifikasi kesalahan terhadap masih sulit mengingat
 orientasi O:
Hasil : pasien mengalami kesalahan  Pasien tampak tidak fokus
terhadap orientasi waktu, tempat, A:
dan keadaan  Gangguan memori
11.10  Mengkoreksi kesalahan orientasi P:
Hasil : pasien menerima koreksi  Lanjutkan intervensi
waktu,tempt dan keadaan yang di - Identifikasi masalah yang
beritahukan dialami
11.15  Melibatkan keluarga dalam - Identifikasi kesalahan
perawatan terhadap orientasi
Hasil : keluarga pasien terlibat - Fasilitasi kemampuan
secara aktif konsentrasi (senam
11.10  Menjelaskan tujuan dan prosedur otak)melakukan
latihan mobilisasi
Hasil : pasien dan keluarga
memahami tujuan dan prosedur
latihan terapi senam otak
11.25  Mengajarkan teknik memori yang
tepat
Hasil : pasien diajarkan senam otak
dan dibantu dengan keluarga
 Diagnosa : Risiko Jatuh
N Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
O
1. Senin, 6 November 09.00  Mengidentifikasi factor risiko jatuh 13.00
2023 Hasil : Klien memiliki riwayat S :-
jatuh 5 bulan lalu O:
09.30  Menghitung risiko jatuh dengan  Pasien umur >60 tahun
menggunakan skala  Riwayat jatuh 1 bulan lalu
Hasil : skala morse fallrisk 55 ( >  Skala morse fall risk 55
51 risiko tinggi) (risiko tinggi)
09.40  Memastikan roda tempat tidur dan A:
kursi roda selau dalam kondiri  Risiko Jatuh
terkunci P:
Hasil : tempat tidur pasien selalu  Lanjutkan intervensi
dalam kondisi terkunci
- Identifikasi adanya
09.50  Memasang handrall tempat tidur
Identifikasi faktor resiko
Hasil : handrall tempat tidur pasien
jatuh
selalu terkunci
- Hitung resiko jatuh
10.00  Menganjurkan memanggil perawat
dengan menggunakan
jika membutuhkan bantuan untuk
skala
berpindah
- Pastikan roda tempat
Hasil : keluarga dan pasien telah
tidur dan kursi roda
 memahami dalam kondisi terkunci

2. Selasa, 7 November 09.00  Menghitung risiko jatuh dengan 13.00

2023 menggunakan skala S :-
Hasil : skala morse fallrisk 55 ( > O:
51 risiko tinggi)  Pasien umur >60 tahun
09.30  Memastikan roda tempat tidur dan  Riwayat jatuh 1 bulan lalu
kursi roda selau dalam kondiri  Skala morse fall risk 55
terkunci (risiko tinggi)
Hasil : tempat tidur pasien selalu A:
dalam kondisi terkunci  Risiko Jatuh
09.40  Memasang handrall tempat tidur P:
Hasil : handrall tempat tidur pasien  Lanjutkan intervensi
selalu terkunci
- Identifikasi adanya
09.50  Menganjurkan memanggil perawat
Identifikasi faktor resiko
jika membutuhkan bantuan untuk
jatuh
berpindah
- Hitung resiko jatuh
Hasil : keluarga dan pasien telah
dengan menggunakan
memahami
skala
- Pastikan roda tempat
tidur dan kursi roda
dalam kondisi terkunci
3. Rabu, 8 November 09.00  Menghitung risiko jatuh dengan 13.00
2023 menggunakan skala S :-
Hasil : skala morse fallrisk 55 ( > O:
51 risiko tinggi)  Pasien umur >60 tahun
09.30  Memastikan roda tempat tidur dan  Riwayat jatuh 1 bulan lalu
kursi roda selau dalam kondiri  Skala morse fall risk 55
terkunci (risiko tinggi)
Hasil : tempat tidur pasien selalu A:
dalam kondisi terkunci  Risiko Jatuh
09.40  Memasang handrall tempat tidur P:
Hasil : handrall tempat tidur pasien  Lanjutkan intervensi
selalu terkunci
- Identifikasi adanya
09.50  Menganjurkan memanggil perawat
Identifikasi faktor resiko
jika membutuhkan bantuan untuk
jatuh
berpindah
- Hitung resiko jatuh
Hasil : keluarga dan pasien telah
dengan menggunakan
memahami
skala
- Pastikan roda tempat
tidur dan kursi roda
dalam kondisi terkunci
-