ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

DENGAN DIABETES MELLITUS DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS GAMPING 2

Disusun oleh :
Anisa Supriyanti (P07120118030)

DIII KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
2021
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

I. Identitas
Nama : Ny. Tutik Suwarni
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 64 tahun
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Status marital : Janda
Pendidikan : SD
Agama : Islam

Alamat : Kajor RT 2 RW RW 01, Nogotirto, Gamping,

Sleman, DIY

Penanggung jawab : Anak

Tanggal pengkajian : Senin, 8 Maret 2021
Sumber informasi : Klien

II. Riwayat Kesehatan

A. Masalah kesehatan yang pernah dialami
Ny. T pernah terjatuh sehingga mengakibatkan patah tulang dan perlu dioperasi.
B. Masalah kesehatan yang sekarang dialami
Ny. T saat ini menderita DM, Hipertensi, dan asam urat. Gula darah terakhir Ny.
T yaitu 200 mg/Dl, asam urat 72, dan tekanan darah 150/80 mmHg.
C. Masalah kesehatan keluarga
Dalam keluarga Ny. T terdapat kakak Ny. T yang sakit DM juga akan tetapi telah
meninggal 3 tahun yang lalu.
III. Pengkajian Tiap Sistem (Review Of System)
A. Sistem Pendengaran
1. Keluhan utama:
Tidak ada gangguan pndengaran seperti nada tinggi, suara tidak jelas,
telinga terasa nyeri, telinga terasa berdenging, ataupun penurunan
pendengaran.
2. Pemeriksaan fisik:
Inspeksi :
Klien tidak menggunakan alat bantu untuk berjalan, tidak ada
pengumpulan serumen di telinga, tidak ada benjolan, tidak ada luka.
B. Sistem penglihatan
1. Keluhan utama
Ny. T tidak mengalami penurunan penglihatan, merasa nyeri/ sakit pada mata,
sering keluar air mata, atau penglihatan dobel, akan tetapi kadang penglihatan
kabur saat gula darah Ny. T naik.
Pemeriksaan fisik
Ny. T dapat membaca huruf tanpa kacamata asalkan tulisannya agak besar, dalam
3 meter dapat menghitung jari tangan, tidak terdapat kekeruhan pada lensa mata,
tidak ada penurunan lapang pandang, mampu membedakan warna hijau dan biru,
dan tidak menggunakan kacamata.

C. Sistem integumen
1. Keluhan utama
Ny. T tidak merasa gatal-gatal pada kulit tubuh, tidak merasa panas pada
kulit tubuh, tidak merasa nyeri pada kulit tubuh, kulit peka terhadap rasa panas/
dingin, dan tidak ada luka.
2. Pemeriksaan kulit
Kulit Ny. T Nampak sudah keriput dan kering. Tidak terdapat bercak-bercak,
kulit tidak bersisik, di kulit kepala tidak ada luka, ada penebalan paa kuku jari,
warna kuku tampak bercahaya, rambut berwarna kelabu, dan terdapat bekas luka
operasi di kaki sebelah kanan Ny. T
3. Kebutuhan Hygiene perseorangan
a. Kebiasaan sehari-hari
Klien mandi 1-2 hari sekali tergantung cuacanya sangat panas atau tidak.
b. Keadaan saat ini
1) Hygiene dan kerapihan diri
Secara keseluruhan rapih dan bersih, tidak mengacuhkan kerapihan
diri (menggosok gigi, menyisir rambut), mandi secara teratur, dan
dapat mandi secara mandiri.
2) Berpakaian
Mampu berpakaian dengan layak tampa bantuan, mampu untuk
berpakaian sendiri, terdapat kecocokan saat berpakaian, berpakaian
berurutan tidak perlu pengawasan

D. Sistem kardiovaskuler
1. Kebiasaan sehari-hari
Kondisi klien saat istirahat
Saat malam klien tidur mulai pukul 22.00-pukul 04.00, saat siang akan
beristirahat sekitar 30 menit-1 jam.
Kondisi klien saat latihan
Ny. T saat pagi-sore beraktivitas di rumah seperti memasak, mencuci,
menyapu rumah, dan bersih-bersih halaman rumah.
2. Keadaan saat ini
Keluhan utama : Keluhan saat ini yaitu mudah lelah saat beraktivitas.
3. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
a. Sianosis : tidak ada sianosis di tubuh Ny.
T
b. Edeme : tidak ada edema pada
ekstremitas Ny. T
c. Kapilary refill : CRT 4s
d. Pucat : ekstremitas Ny. T tidak pucat
b. Palpasi
a. Ictus kordis : tidak terlihat
karena pasien tubuhnya gemuk
b. Palpitasi : todak ada
palpitasi
c. Nadi dan HR : 85x/ menit
c. Auskultasi
a. Tekanan darah : 150/80 mmHg
b. Suara jantung : vesikuler
d. Perkusi
1) Area pembesaran jantung : tidak ada pembesaran jantung

E. Sistem gastrointestinal
1. Kebiasaan sehari-hari
Pola makan:
a. Kebiasaan makan utama 1-2 X/ hari
b. Alergi makanan : tidak ada
c. Bahan makanan yang biasa dikonsumsi: makanan pokok berupa nasi,
sayuran seperti kangkung, buncis, kacang panjang, bayam. Lauk berupa
tahu, tempe, dan telur. Buah-buahan seperti papaya dan pisang. Ny. T
tidak mengkonsumsi susu.
2. Keadaan saat ini
Keluhan utama: penurunan berat badan dialami 3 tahun yang lalu saat Ny. T
mengubah pola makan karena penyakit DM.
3. Pemeriksaan fisik
a. Abdomen
a) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada penumpukan massa.

b) Inspeksi
Tidak ada jejas atau luka di perut Ny. T.
c) Auskultasi : bising usus 13x/ menit
d) Perkusi : terdengar bunyi timpani
b. Status kesehatan oral
Tidak ada gangguan mulut pada Ny. T, gerak rahang simetris.
c. Kemampuan makan
Ny. T makan dengan rapih dan menggunakan peralatan yang benar
/ layak, tidak mampu memakan padat (missal buah-buahan,
biscuit ), bisa makan sendiri tanpa disuapi.
 d. Kebersihan mulut dan gigi
Mulut Ny. T baik dan bersih,
e. Kondisi gigi tiruan
Ny. T tidak memakai
f. Kondisi gigi dan geligi
Beberapa gigi sudah hilang
g. Berat badan terakhir : 67 kg
h. Tinggi badan terakhir : 147 cm
i. IMT : BB = 67 kg = 31.01
(TB X TB) 2.16 m2
Pengkajian Status Nutrisi : MNA (Mini Nutritional Assessment)
A. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir
berkaitan dengan penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna,
kesulitan mengunyah atau kesulitan menelan?
0 = penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan >3kg (6 lbs)
1 = penurunan berat badan tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan 6,6 lbs)
3 = tidak terjadi penurunan berat badan
C. Mobilitas
0 = hanya di atas kasur atau kursi roda
1 = dapat beranjak dari kursi/kasur, tetapi tidak mampu beraktivitas
normal
2 = mampu beraktivitas normal
D. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan
terakhir
0 = ya
2 = tidak
E. Masalah neuropsikologis
0 = demensia tinkat berat atau depresi
1 = demensia tingkat sedang
2 = tidak ada masalah psikologis

F. Body mass Index (BMI)

0 = BMI < 19
 1 = BMI 19 - <21
2 = BMI 21 - <23
3 = BMI ≥ 23

Skor skrining (subtotal maksimal 14 poin)

12 - 14 poin : status gizi normal
8- 11 poin : Beresiko malnutrisi
0 – 7 Poini : Malnutrisi
F. Sistem perkemihan
1. Kebiasaan sehari-hari
Ny. T buang air kecil sehari 5-6 kali, saat malam kadang-kadang
terbangun untuk BAK 1-2x.
Keluhan utama: BAK lancer dan normal, tidak nyeri saat BAK
ataupun ada darah saat BAK.
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Pengendalian spingter yang penuh/total
b. Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada vesika urinaria,
vesika urinaria kosong
G. Sistem Muskuloskeletal
1. Kebiasaan sehari-hari
Ny. T biasanya beraktivitas sehari-hari tanpa bantuan alat berjalan,
mampu mengerjakan pekerjaan rumah tangga secara mandiri.
2. Keadaan saat ini
Keluhan utama : Klien tidak memiliki nyeri pada sendi, otot,
ataupun kelemahan pada ekstremitas, klien memiliki riwayat jatuh
yaitu pernah terpleset karena permukaan licin sehabis hujan, klien
tidak merasa nyeri pada punggung.
3. Pemeriksaan fisik
Ada kelainan bentuk atau deformitas pada kaki kanan Ny. T karena
pernah jatuh. Tidak ada benjolan, nyeri tekan, dan kelemahan di tulang
belakang, bahu, siku, tangan, pinggul, lutut dan kaki.

Pengkajian Resiko Jatuh : GET UP AND GO TEST

Pengkajian (Beri tanda centang / )
 No Penilaian / pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih V
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,
tripot, kursi roda, orang lain).
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang V
pinggiran kursi atau meja/ benda lain sebagai
penopang saat akan duduk.
Hasil (Beri tandang centang / )
No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan
1. Tidak Beresiko Tidak ditemukan a dan b V
2. Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a
atau b
3. Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan MORSE FALL

SCALE
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25 V
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥2 diagnosis medis)
Tidak 0 V
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0 V
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0 V
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0 V
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0 V
Total 25
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24

H. Sistem Pernafasan
1. Kebiasaan sehari-hari
Kondisi klien saat istirahat :
Ny. T tidak merasa sesak napas saat beristirahat.
Kondisi klien saat latihan :
Ny. T tidak merasa sesak napas saat beraktivitas, akan tetapi merasa
cepat lelah saat beraktivitas.
2. Keadaan saat ini
Keluhan utama :
Ny. T tidak memiliki riwayat asma maupun batuh berdarah.
3. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot
pernapasan tambahan
b. Palpasi : dada bergerak secara simetris saat digunakan untuk
bernapas, tidak ada peningkatan atau penurunan taktil fremitus
c. Auskultasi : suara napas vesikuler
d. Perkusi : terdengar suara sonor
I. Sistem Endokrin
Keluhan utama : Ny. T mengatakan sering kencing, sering merasa
haus, dan sering berasa kebas pada kakinya, kadang merasa lemas saat
kira-kira gula darahnya sedang turun.
Pemeriksaan fisik yang ditemukan: terdapat bekas luka operasi di kaki
kanan Ny. T.
J. Sistem Reproduksi
Riwayat menopause pada usia 54 tahun.
 K. Sistem persarafan
1. Data yang dikaji : Ny. T tidak merasa nyeri kepala, tidak memiliki
riwayat kejang, dan tremor
2. Pengkajian status mental
a. Orientasi : orientasi terhadap orang, waktu, tempat, dan situasi
masih normal.
b. Memori : ingatan Ny. T terhadap ingatan lama dan baru masih
normal.
1) Memori atas nama-nama: Ny. T mampu mengingat nama-nama
kenalan dekat, mampu mengingat nama teman dekat atau saudara, dan
pasangan hidupnya.
2) Ingatan atas peristiwa : Ny. T dapat mengingat kembali rincian
dan urutan pengalaman yang baru saja terjadi, dapat mengingat
peristiwa-peristiwa sebelumnya sama sekali (misal kunjungan
keluarga).
3) Kewaspadaan mental : Ny. T biasanya waspada dan memiliki
perhatian pada lingkungan sekitarnya, dapat mempertahankan
perhatian saat sedang menonton televisi
4) Orientasi spasial : Pasien berorientasi, mampu menemukan dan
menutupi kemurungan diri
5) Kekacauan mental global : Ny. T mampu berespon dengan baik
dan benar terhadap lingkungan sekitar
6) Pengenalan wajah : Ny. T dapat mengenali wajah kenalan
akhir-akhir ini
7) Emosi : Tidak berubah dari normal

Pengkajian status mental dengan menggunakan:

Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Respon Respon
No Pertanyaan
Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini ? V
2 Hari apa sekarang ? V
3 Apa nama tempat ini ? V
4 Dimana alamat anda ? V
5 Berapa umur anda ? V
6 Kapan anda lahir ? V
7 Siapa Presiden Indonesia ? V
8 Siapa nama Presiden Indonesia V
 sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ? V
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
10 dari setiap angka yang baru , semua secara V
menurun.
Jumlah 0
Interpretasi SPMSQ
Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh
Salah 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan
Salah 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang
Salah 9-10: Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

Pengkajian status mental dengan menggunakan MMSE (Mini-Mental State Exam)

UNSUR YANG DINILAI SKORE SKORE YG

SEHARUSNYA DIDAPAT
1. ORIENTASI 5
Sebutkan:Tahun, Musim, Hari,Bulan, tanggal 5
Di mana sekarang anda tinggal: negara, propinsi, 5
kota, kecamatan, desa
5
2. Registrasi 5 5
Namai 3 obyek, satu detik untuk tiap obyek,
kemudian minta klien untuk mengulangi setelah
anda menyebutnya. Ulangi kembali sampai klien
mengerti ketiga obyek tersebut,
3. Perhatian dan kalkulasi 5 3
Mulai dari angka 100 dan hitung mundur setiap 7
angka (hentikan setelah jawaban kelima)atau
sebagai alternatif eja kata “dunia” dari belakang ke
depan
4. Mengingat 3 3
 Tanyakan ketiga obyek yang telah disebutkan tada
di atas
5. Bahasa
 Perlihatkan sebatang pensil serta sebuah jam 2 2
tangan dan minta pasien untuk menamai kedua
obyek tersebut 1
 Ulangi hal berikut ini: “ tampa jika, dan , atau 1
tetapi
 Suatu perintah bertahap 3: Ambil secarik kertas 3 3
dengan satu tangan anda, lipat menjadi dua dan
letakkan di atas lantai
 Baca dan ikuti perintah ini (perlihatkan bahan 1 1
tertulis : TUTUP MATA ANDA
 Salin suatu disain(POLIGON KOMPLEKS)
1 1

Total skore 30 29
Skor Nilai 24-30 : Normal
Nilai 17-23 : Probable Gangguan Kognitif
Nilai 0-16 : Definitif Gangguan Kognitif

3. Pengkajian perasaan
NO Aspek Yang Dinilai YA TIDAK
1. Normal V
2. Labil V
3. Depresi V
4. Agitasi/cemas V
5. Marah V
6. Kesulitan untuk tidur V
7. Segar saat bangun tidur V
8. Berselera makan baik V
9. Seringkali merasa sedih V
 10. Seringkali ad keinginan untuk V
menangis
11.
Seringkali merasa lelah
12 V
Penuh harapan
13 V
Merasa diri berguna
14 V
Dapat menikmati hal/benda-benda
15 V
tertentu
V
Menerima diri sebagai usia lanjut

4. Pengkajian motoric : kekuatan, tonus otot, sensasi, telunjuk hidung,

gaya berjalan, keseimbangan, tremor normal

IV. KEMAMPUAN FUNGSIONAL

Pengkajian Pengukuran Aktivitas sehari-hari : INDEKS KATZ

Aktivitas Tanpa pengawasan, langsung Dengan pengawasan,

Poin (0-1) atau tanpa bantuan (1 poin)
Mandi Tak membutuhkan bantuan,
atau menerima bantuan saat
Skor:
mandi hanya pada bagian
tubuh tertentu (seperti tungkai
atau punggung)
bantuan penuh (0 poin)
Memerlukan bantuan lebih
dari satu bagian tubuhnya
(atau tidak mandi sama
sekali)

Berpakaian Mampu mengambil dan Memerlukan bantuan

mengenakan pakaian scara mengambil dan
Skor:
lengkap tanpa memerlukan mengenakan pakaian atau
bantuan kecuali saat bila tidak pasien akan
menalikan sepatu berpakaian tidak lengkap
atau tidak berpakaian sama
sekali
Berpindah Bergerak naik-turun dari Tidak turun dari tempat
tempat tidur dan kursi tanpa tidur sama sekali (bila turun
Skor:
memerlukan bantuan harus dengan bantuan atau
(mungkin menggunakan objek pertolongan sepenuhnya)
penopang seperti walker atau
tongkat) atau naik/turun dari
 tempat tidur/kursi dengan
bantuan

Toileting Pergi ke toilet, membuka baju Tidak mampu pergi ke

dan mengenakan baju, kamar mandi dalam proses
Skor:
membersihkan genetalia tanpa eleminasinya
bantuan
Kontinensi Mengendalikan perkemihan Pengawasan yang dilakukan
a dan defikasi secara mandiri, merupakan bantuan dalam
atau kadang terjadi ketidak mengendalikan perkemihan
Skor:
sengajaan dan defikasi pasien: dapat
menggunakan kateter atau
bahkan terjadi inkontensia
sepenuhnya

Makan Menyuap sendiri tanpa Memerlukan bantuan saat

bantuan kecuali pada saat makan, atau makan melalui
Skor:
memotong daging atau selang atau cairan inravena
mengolesi roti dengan baik sebagian maupun
mentega sepenuhnya
Penilaian:
6 : berfungsi sepenuhnya (mandiri)
3–5 : gangguan sedang (dibantu)
≤ 2 : gangguan fungsi berat
Pengkajian istirahat/ tidur : PSQI (PIRTZBURG SLEEP QUALITY
INDEX)
Selama sebulan ini :
1. Jam berapa anda tidur malam hari? Jam 22.00
2. Berapa menit anda perlukaan sampai anda tidur di malam hari? 15 menit
3. Jam berapa anda bangun di pagi hari? Jam 04.00
4. Berapa jam anda tidur pulas di malam hari? 4 jam
5. Dalam sebulan ini Tidak Kurang Sekali atau 3 atau
berapa sering anda pernah sekali 2 kali lebih
mengalami masalah seminggu seminggu dalam
tidur (0)
seminggu
(1) (2)
 (3)
A. Tidak dapat
tidur dalam 30 V
menit
B. Bangun ditengah
malam atau dini V
hari
C. Sering bangun
untuk ke kamar V
kecil
D. Tidak dapat
bernafas dengan V
baik
E. Batuk atau
mendengkur V
secara nyaring
F. Merasa terlalu V
dingin
G. Merasa terlalu V
panas
H. Mengalami V
mimpi buruk
I. Merasa sakit V
J. Berapa sering
kamu V
mengalami
masalah tidur
6. Selama sebulan ini
berapa sering kau
menggunakan obat V
obatan untuk
membuat kamu
tidur
7. Dalam sebulan ini
berapa sering kamu
mengalami masalah V
dalam mengemudi,
makan, ataupun
aktivitas social
8. Dalam sebulan ini Tidak Kecil (1) Sedang (2) Besar (3)
berapa banyak antusias
masalah yang (0)
membuat anda
tidak antusias untuk
 menyelesaikannya
9. Dalam sebulan ini
bagaimana kualitas Sangat Sangat
Baik(1) Buruk(2)
tidurmu secara baik (0) Buruk (3)
keseluruhan
Interpretasi=
1. Skor > 5 kualitas tidur buruk
2. Skor ≤ 5 kualitas tidur baik

V. PENGKAJIAN PSIKOLOGIK
Emosi
Tidak berubah dari normal
Sikap penerimaan usila tehadap proses menua
Ny. T menerima bahwa dirinya sudah tua dan banyak fungsi dari
tubuh yang sudah menurun.
Harapan usila sekarang dan dimasa mendatang
Harapan Ny. T untuk sekarang dan masa yang akan datang yaitu
tetap sehat sehingga bisa beraktivitas secara mandiri.
Bagaimanan cara usila mengatasi masalah/stress
Yaitu dengan bersosialisasi dengan tetangga dan juga memasak
sebagai hobi Ny. T.
Pengkajian Konsep diri : THE GERIATRIC DEPRESION SCALE

No. Pertanyaan Jawaban

Apakah pada dasarnya anda puas dengan
1. Ya
kehidupan anda?
Sudahkah anda meninggalkan aktivitas dan minat
2. Tidak
anda?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Tidak
4. Apakah anda sering bosan? Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu? Ya
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada Ya
 anda?
7. Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu Ya
8. Apakah anda merasa jenuh? Tidak
Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada
9. Ya
malam hari, daripada pergi melakukan sesuatu?
Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak
10. mengalami masalah dengan ingatan anda Tidak
daripada yang lainnya?
Apakah anda berfikir sangat menynangkan hidup
11. Ya
sekarang ini?
12. Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? Tidak
13. Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini? Ya
Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan
14. Tidak
lagi?
Apakah anda berfikir banyak orang yang lebih
15. Ya
baik dari anda?
SKORE 3
Untuk soal nomer 1, 5, 7, 11, 13 jika dijawab “IYA” maka bernilai 0
dan diberi kode “0” untuk jawaban “IYA” kemudian jika dijawab
“TIDAK” maka bernilai 1 dan diberi kode “1” untuk jawaban
“TIDAK”.
Untuk nomer soal 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15 jika
dijawab “TIDAK” maka bernilai 0 dan diberi kode “0” untuk
jawaban “TIDAK” kemudian jika dijawab “IYA” maka bernilai 1
dan diberi kode “1” untuk jawaban “IYA”.
Interpretasi:
Skor total 0-9 : dianggap normal atau tidak depresi,
Skor total 10-15 : mengindikasikan depresi
Pengkajian Tingkat Depresi Lansia : DEPRESI BACK
Sko Uraian
r
 A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang yang saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Rasa Kepuasan
3 Saya tidak merasa puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Ketidak bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari eaktu yang baik
0 Say atidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
 G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri sendiri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka
2
Saya telaah kehilangan semua minat saya oada orag lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1
Saya kurang berminat pada orang lain daru sebekumnua
0
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanen dalam penampilan saya dan ini
membuat saya tidak tertarik
Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
1
Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
0
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kkira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya telah lelah melakukan sesuatu
2 Saya merasa lela untuk melakukan sesuatu
 1 Saya merasa telah lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempuanyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk hari sebelumnya
Penilaian
0–4 : depresi tidak ada / minimal
5–7 : depresi ringan
8 – 15 : depresi sedang
>16 : depresi berat

Pengkajian Tingkat Kesepian : UCLA Loneliness Scale

Tidak Jarang: Kadang- Selalu:

No Pertanyaan pernah: kadang:
1 2 3 4
Apakah anda pernah merasa
1 cocok dengan orang-orang V
disekitar anda?
Apakah anda pernah merasa
2 V
tidak/ kurang memiliki teman?
Apakah anda pernah merasa tidak
3 ada seorang pun yang dapat V
diandalkan/anda mintai tolong?
Apakah anda pernah merasa
4 V
sendiri?
Apakah anda pernah merasa
5 menjadi bagian dari kelompok V
teman-teman anda?
6 Apakah anda merasa bahwa anda V
 memiliki banyak persamaan
dengan orang-orang disekitar
anda?
Apakah anda pernah merasakan
7 bahwa anda tidak dekat dengan V
siapapun?
Apakah anda pernah merasa
bahwa minat dan ide anda
8 V
dibagikan dengan orang-orang di
sekitar anda?
Apakah anda pernah merasa
9 ramah/ mudah bergaul dan V
bersahabat?
Apakah anda pernah merasa dekat
10 V
dengan orang lain?
Apakah anda pernah merasa
11 V
ditinggalkan?
Apakah anda pernah merasa
12 hubungan anda dengan orang lain V
tidak berarti?
Apakah anda pernah merasa tak
13 satu pun orang mengerti anda
V
dengan baik?
Apakah anda pernah merasa
14 V
terasing dari orang lain?
Apakah anda dapat menemukan
15 teman/ sahabat ketika anda V
menginginkannya?
Apakah anda merasa bahwa ada
16 seorang yang benar-benar dapat V
mengerti anda?
Apakah anda pernah merasa
17 V
malu?
18 Apakah anda pernah merasa V
bahwa orang-orang banyak di
sekitar anda, tetapi tidak bersama
 anda?
Apakah anda merasa bahwa ada
19 orang yang dapat anda ajak bicara V
(ngobrol)?
Apakah anda merasa bahwa ada
20 orang yang dapat anda V
diandalkan/dimintai tolong?
Total score 39
Interpretasi:
20-34 : Tdak kesepian
35-49 : Kesepian ringan
50-64 : Kesepian sedang
65-80 : Kesepian berat
VI. PENGKAJIAN SOSIAL
NO Aspek Yang Dinilai YA TIDAK
1 Adakah kejadian yang dirasakan V
berat sampai sekarang
2.
Adakah kematian pasangan
3. V
Adakah perubahan lingkungan
4. V
tempat tinggal
5. V
Adakah perubahan status keuangan
6.
Apakah usila damenyalurkan
hobinya V
Kepekaan sosial
Kepekaan sosial Ny. T idak berubah dari keadaan sebelumnya
Kegiatan apa saja yang diikuti usila di PSTW : -
Pandangan usila terhadap lingkungan sekitar
Lingkungan sekitar terutama tetangga Ny. T sangat baik dan sering
mengobrol.
Siapa yang sering mengunjunginya di panti : -
Interaksi usila terhadap teman satu wisma/satu panti : -
Pengkajian Penilaian status fungsi sosial lansia: APGAR Keluarga
Lansia

No Uraian Fungsi
.

1 Saya puas bahwa saya tidak dapat kembali Adaptation : 0

pada keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman- Partneship : 2
teman) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapan

3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) Growth: 2

saya menerima san mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas atau arah
baru

4 Saya puas dengan cara keluarga (teman- Affection : 2

teman) daya mengekspresikan efek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya Resolve : 2
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama
Keterangan: Total : 8
Selalu = 2.
Kadang-kadang = 1.
Hampir tidak pernah = 0

Penilaian
<3 : terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi
4–6 : terjadi disfungsi keluarga tingkat menengah
 >6 : tidak terjadi disfungsional

DATA TAMBAHAN : Khusus Lansia isolasi/ bed rest total

Pengkajian Resiko Pressure Ulcer/ Luka Tekan : BRADEN SCORE
untuk menilai resiko terjadinya Pressure Ulcer / Luka Tekan

SKOR & DESKRIPSI

FAKTOR RESIKO
1 2 3 4

PERSEPSI Sama sekali Sangat terbatas Sedikit terbatas Tidak terganggu

SENSORI terbatas Tidak Hanya berespon Berespon pada Berespon penuh terhadap
Kemampuan berespon terhadap terhadap rangsang perintah verbal, perintah verbal
berespon terhadap rangsang nyeri nyeri tetapi tidak selalu
ketidaknyamanan
KELEMBABAN Lembab terus Sering lembab mengkomunikasikan
Kadang-kadang Jarang lembab Kulit
Derajat kulit yang menerus Hampir lembab biasanya kering ,
terpapar pada Terdeteksi linen membutuhkan Membutuhkan penggantian linen cukup
kelembaban basah setiap kali penggantian linen penggantian linen dilakukan sesuai jadwal
dibantu rubah 1-2 kali setiap rata- rata 2-3 kali
AKTIVITAS posisi,
BaringKulit
Total Dudukshift
di kursi per hari
Kadang-kadang Sering berjalan Dapat
Derajat aktivitas Kemampuan sangat Jalan Mampu berjalan keluar kamar
fisik terbatas, tidak dapat berjalan untuk jarak
menumpu BB pendek, aktifitas
sendiri dan masih lebih banyak
MOBILITAS Immobilitas Sangat terbatas Sedikit terbatas Tidak terbatas Mampu
Kemampuan untuk Sepenuhnya tidak Mampu Mampu merubah posisi secara
merubah posisi dapat menggerakkan menggerakkan berkala tanpa bantuan
menggerakkan tubuh tapi tidak tubuh secara
tubuh dan mampu secara berkala tapi tidak
ekstremitas tanpa berkala dan optimal/ bermakna

bantu Mandir
an. i

NUTRISI Sangat Buruk Tidak Adekuat Sangat Baik

Pasien puasa atau Adekuat Menghabiskan 1 porsi
Pola intake makanan Mampu
pasien dengan Hanya menghabiskan 3/4 makan yang disajikan
asupan cairan per menghabiskan porsi makan ,
hari sangat kurang, 1/2 porsi makan menggunakan
jarang makan lebih yang disajikan TPN/NGT yang
dari 1/3 porsi komposisinya
makan yang memenuhi 3/4
disajikan kebutuhan nutrisi
GESEKAN Bermasalah Potensial Tidak
Setiapkali bermasalah Dapat bermasalah
mengangkat terjadi bergerak bebas tapi Bergerak di bed/
gesekan dengan tetap membutuhkan kursi tanpa
sheet, pasien sering bantuan minimal. bantuan
merosot dan harus
dibantu saat
memperbaiki
Skore : 23 Interpretasi : resiko rendah

Resiko tinggi : Total skor < 11 Resiko rendah: Total Skor 15 - 16 pada usia dibawah 60
Resiko : Total Skor 12 - Total Skor 15 - 18 pada usia diatas 60
sedang 14 tahun
ANALISA DATA
DATA MASALAH PENYEBAB
DO : Perfusi perifer tidak Hiperglikemia
- CRT 4 detik efektif (D.0009) (SDKI
- Akral teraba dingin 2017, Hal 37)
DS :
Ny. T mengatakan
kakinya sering terasa
kebas dan kesemutan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d Hiperglikemia d.d
DO :
- CRT 4 detik
- Akral teraba dingin
DS :
- Ny. T mengatakan kakinya sering terasa kebas dan kesemutan
PERENCANAAN
No Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional
1 Perfusi perifer Perfusi perifer Edukasi
tidak efektif (L.02011) latihan fisik
(D.0009) (SDKI Setelah (I.12389)
2017, hal 37) dilakukan 2 kali O : Identifikasi - Mengetahui
kunjungan dalam kesiapan dan tingkat kesiapan
1 minggu kemampuan dan kemampuan
menerima
diharapkan menerima informasi
perfusi perifer informasi
klien meningkat - Media yang
dengan kriteria : T: tepat dapat
1. Parastesi - Sediakan memudahkan
a materi dan dalam
menurun media mengedukasi
2. Pengisian pendidikan klien
kapiler kesehatan
membaik - Mengetahui
(SLKI 2018, hal ketidakjelasan
84) - Berikan klien terhadap
kesempatan topik
untuk - Agar latihan
bertanya yang
E : jelaskan dilakukan
jenis latihan tidak
yang sesuai memperberat
dengan kondisi kondisi klien
kesehatan
(SIKI 2018,
hal 68)

PELAKSANAAN, EVALUASI
N Hari, tanggal, jam Diagnosis Pelaksanaan Evaluasi
o
1 Senin, 8 Maret 2021 Perfusi Mengdentifikasi S : klien
Pukul 13.00 perifer tidak kesiapan dan mengatakan
efektif kemampuan siap untuk
menerima menerima
informasi penyukuhan
senam kaki
DM
O : klien
Nampak
antusias
 A : tujuan
tercapai
sebagian
P : lakukan
penyuluhan
kesehatan
hari Kamis,
11 Maret
2021
2 Kamis, 11 Maret 2021 Perfusi - Menyediakan S : klien
pukul 11.10 wib perifer tidak materi dan mengatakan
efektif media paham
pendidikan terhadap
kesehatan penyuluhan
yang
- Memberikan diberikan
kesempatan O : klien
untuk mampu
bertanya menjawab
pertanyaan
mahasiswa
A : tujuan
tercapai
penuh
P:
beritahukan
pada klien
bahwa saat
kaki kebas
lakukan
senam kaki
DM

3 Kamis, 11 Maret 2021 Perfusi Menjelaskan S : klien

pukul 11.00 wib perifer tidak jenis latihan mengatakan
efektif yang sesuai tahu bahwa
dengan kondisi saat kaki
kesehatan klien kebas
perlu
melakukan
senam kaki
DM
O : klien
nampak
paham
dengan
manfaat
senam kaki
DM bagi
kesehatan
A : tujuan
tercapai
penuh
P : hentikan
intervensi