Sop Cara Pengisian RM 2014

PENGISIAN FORMULIR CATATAN MEDIS GAWAT
DARURAT
No Dokumen No. Revisi Halaman

RUMKIT TK II PUTRI
1 1/3
HIJAU KESDAM I / BB
Ditetapkan oleh :
Tanggal terbit
STANDAR Kepala Rumkit Tk II Putri Hijau
PROSEDUR Februari 2015
OPERASIONAL
dr Sukirman,Sp KK M.kes
Letnan Kolonel Ckm NRP 32977
Pengisian Formulir Catatan Medis Gawat Darurat adalah suatu

PENGERTIAN
cara pengisian mengenai identitas pasien yang berobat melalui
IGD
1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir catatan medis
gawat darurat
TUJUAN 2. Melaksanakan program keselamatan pasien
3. Sebagai alat bukti bila terjadi gugatan atau komplain
1. Dilakukan setiap pasien baru di Instalasi Gawat Darurat

2. Dilakukan oleh dokter jaga IGD dan perawat di IGD
KEBIJAKAN 3. Harus selesai dilakukan dalam waktu kurang dari 2 jam
setelah pasien datang
4. Gunakan pen hitam
5. Tulis dengan huruf cetak, dengan tulisan yang jelas
1. Identitas
: tulis nama lengkap pasien dengan jelas (tn, Ny,
Nama
An, by)
No
Rekam : tulis nomor rekam medik dengan lengkap
Medis
Jenis : beri tanda (√) kata laki-laki jika pasien berjenis
Kelamin laki-laki dan
PROSEDUR beri tanda (√) perempuan jika pasien berjenis
perempuan
Umur : tulis usia pasien dalam tahun/bulan/hari
Agama : tulis agama yang dianut dengan jelas
Pangkat/
Gol/Nrp/ : tulis pangkat/golongan pada pasien dinas
Nip
Tulis NRP/NIP (Nomor Registrasi Prajurit/Nomor
Induk
: tulis kesatuan pasien dengan lengkap pada
pasien yang masih aktif bertugas. Untuk
purnawirawan tanyakan kesatuan
Kesatuan
terakhir/jabatan terakhir (penting untuk data di
Garnisun apabila pasien meninggal berhak
mendapatkan perlakuan upacara militer)
: tulis alamat pasien dengan lengkap dan jelas
Alamat (jala, RT/RW, Nomor rumah, wilayah tempat
tinggal)
Rujukan : tulis nama instansi pengirim, (RS, puskesmas,
dari dokter praktik)
PENGISIAN FORMULIR CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT
Halaman
RUMKIT TK No Dokumen No. Revisi
2/3
II PUTRI
HIJAU
2. Triage
: beri tanda (√) isi sesuai dengan score hasil
Prioritas Triage
pemeriksaan pasien
: beri tanda (√) pada kasus trauma atau non trauma
: beri tanda (√) apakah pasien datang sendiri atau
Cara pasien
diantar, bila
datang diantar tulis diantar oleh siapa
3. Pengkajian Perawat
: beri tanda (√) pada kotak pilihan Auto anamnesa
a. Data Subyektif
(bila data
dari pasien sendiri) atau allo Anamnesa (bila
PROSEDUR
data dari
keluarga / pengantar)
: beri tanda (√) pada kotak tidak ada bila pasien
Riwayat Alergi
tidak ada riwa-
yat alergi, ada bila ada riwayat alergi, tulis
alerginya (obat,
makanan, debu) < beri gelang merah untuk
pasien alergi
sesuai SOP
Riwayat Penyakit dahulu : tulis riwayat penyakit yang pernah diderita
pasien
b. Data Obyektif
: beri tanda (√) pada option (baik, sedang,
Keadaan Umum
buruk ) sesuai
kondisi pasien
: beri tanda (√) pada kotak sesuai score nyeri
c. Nilai nyeri
sesuai skala
yang dirasakan pasien dan tindak lanjut
sesuai dengan
alur penanganan nyeri
: tulis tekanan darah pasien systole/diastole
Tekanan darah
dalam mmHg
Nadi : tulis nadi pasien dalam 1 menit
: tulis hasil pengukuran temperature dalam
Suhu
derajat Celcius
Pernafasan : tulis frekuensi nafas pasien dalam menit
: tulis hasil pengukuran berat badan pasien
Berat badan
dalam kg
: tulis persentasi pengukuran saturasi oksigen
Saturasi O2
pasien, bila
menggunakan monitoring Saturasi atau
dilakukan peme-
riksaan AGD
Beri tanda tangan dan nama lengkap perawat
Tanggal dan jam dilakukan pengkajian
4. Pemeriksaan Dokter
Tulis tanggal dan jam pemeriksaan yang dilakukan dokter
Tulis nama dokter dengan jelas atau pergunakan stempel
Beri tanda tangan dokter pada kolom
a. Anamnesa
Lakukan wawancara langsung dengan pasien (jika pasien sadar)
tentang kelu-
han yang dirasakan serta riwayat kesehatan masa lalu. Jika
pasien tidak sadar
lakukan wawancara dengan keluarga atau pengantar pasien
b. Data Objektif
GCS : Tulis score GCS : E(eye: 1-4), M(motorik 1-6), V(Verbal 1-
5)
Eye (buka mata) :
PENGISIAN FORMULIR CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT

Halaman
No Dokumen No. Revisi
RUMKIT TK 3/3
II PUTRI
HIJAU
- Buka mata spontan nilai 4

- Buka mata dengan panggilan suara nilai 3
- Buka mata dengan rangsangan nyeri nilai 2
- Tidak membuka mata dengan rangsangan apapun nilai 1
Motorik
- Mengikuti perintah : nilai 6
- Menunjuk nyeri setempat bila diberi
: nilai 5
rangsangan
- Menghindar bila ada rangsangan nyeri : nilai 4
- Fleksi abnormal bila diberi rangsangan : nilai 3
- Ekstensi abnormal bila diberi rangsangan : nilai 2
- Tidak ada respon : nilai 1
Verbal :
- Orientasi baik nilai 5
- Jika ditanya bingung nilai 4
- Jika ditanya tidak sesuai nilai 3
- Kata-kata tidak jelas nilai 2
- Tidak ada reaksi nilai 1
Apabila terpasang intubasi ditulis V = 1 (terintubasi)
Pemeriksaan Fisik
PROSEDUR Tulis hasil pemeriksaan fisik dan jelaskan bila ada hasil
pemeriksaan tidak-
normal
c. Status Lokalis
Tulis dengan lengkap dan jelas
:
d. Pemeriksaan penunjang
: tulis hasil pemeriksaan laboratorium dengan
Laboratorium jelas
Radiologi : tulis hasil pemeriksaan radiologi dengan jelas
EKG : tulis hasil pembacaan EKG
e. Diagnosa Kerja
Tulis diagnosa kerja sesuai hasil pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang
f. Diagnosa Banding
- Tulis diagnosa yang masih mungkin terjadi, dari penyakit yang
saat ini
sedang dikeluhkan
g. Tindakan – Pengobatan
Tulis dengan lengkap dan jelas pengobatan dan tindakan yg
akan diberikan
pasien
h. Tindak lanjut
Beri tanda (√) pada kotak pilihan (pulang,rawat,pulang
paksa,rujuk,meninggal)
i. Kondisi pulang
Tuliskan kondisi pasien saat pulang
Tulis tanggal dan jam pasien pulang
j. Nama dokter : tulis nama dokter dengan lengkap beserta tanda
tangan dokter
UNIT 1. Ur Rekam Medis Siyanmed
TERKAIT 2. Instalasi Gawat Darurat
PENGISIAN FORMULIR SURAT MASUK RAWAT INAP
No Halaman
No. Revisi
RUMKIT TK II Dokumen 1/1
PUTRI HIJAU
Ditetapkan :
Kepala Rumkit Tk II Putri Hijau Medan
STANDAR Tanggal
PROSEDUR terbit
OPERASIONAL
dr. Chairul Akmal,Sp.THT,M.M
Kolonel Ckm NRP 34129
Pengisian Formulir Surat Masuk Rawat Inap adalah pengisian biodata
PENGERTIAN pasien yang akan dirawat inap dimana pasien tersebut bisa datang
dari poliklinik maupun dari IGD
1. Sebagai acuan untuk mengisi Formulir Surat Masuk Rawat Inap
2. Melaksanakan program keselamatan pasien
TUJUAN 3. Sebagai alat dalam pengurusan administrasi pasien masuk Rawat
Inap
1. Dilakukan setiap pasien baru masuk Ruang Rawat Inap

KEBIJAKAN 2. Dilakukan oleh dokter IGD atau Poliklinik
3. Harus ditulis dengan lengkap
Dimasukan ke : tulis ruang perawatan yang sudah
ruangan ditentukan
PROSEDUR Hari / Tgl / Jam : tulis hari pasien masuk rawat inap beserta
Asal Kedatangan tgl dan jam
Pasien : tulis dengan jelas asal kedatangan pasien
Diagnosis tersebut
tetap/sementara : tulis diagnosis medis sesuai hasil
pemeriksaan fisik
Dan pemeriksaan penunjang
Nama Pasien : tulis nama lengkap dengan jelas
Umur / Tgl lahir : tulis usia pasien dalam tahun/bulan/hari
: lingkari kata laki-laki jika pasien berjenis
Jenis Kelamin
laki-laki, dan
Lingkari perempuan jika pasien berjenis
Pangkat perempuan
Kesatuan : tulis pangkat pasien tersebut bila ada
: tulis kesatuan pasien tersebut bila ada
: tulis alamat pasien dengan lengkap dan
Alamat
jelas (jalan,
RT/RW, Nomor rumah, wilayah tempat
tinggal)
: tulis nama instansi pengirim
Dikirim oleh
(RS,puskesmas,dokter
Praktik) atau bidan
Tulis tanggal, bulan dan tahun, setelah tulisan Medan

Dokter yang
: tulis nama dokter dengan jelas
memasukan
Tulis pangkat/golongan dokter
Tulis NRP/NIP (Nomor Registrasi
Prajurit/Nomor
Induk Pegawai) bila ada
1. Ur Rekam Medis Siyanmed

UNIT 2. Instalasi Rawat Jalan
TERKAIT 3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Gawat Darurat
PENGISIAN LEMBAR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
No. Dokumen No. Revisi Halaman
- 1/2
RUMKIT TK II
PUTRI HIJAU
Ditetapkan oleh :
STANDAR
Tanggal terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Chairul Akmal,Sp.THT,M.M
Lembar masuk dan keluar rumah sakit adalah formulir yang berisikan
PENGERTIAN data umum pasien yang berobat di Rumkit Tk II Putri Hijau.
TUJUAN Sebagai acuan dalam pengisian formulir lembar masuk dan keluar
rumah sakit.
KEBIJAKAN 1. Setiap pasien yang datang dan keluar ke Rumkit Tk II Putri Hijau
harus terdata pada lembar masuk dan keluar rumah sakit.
2. Setiap tenaga kesehatan wajib mengisi formulir lembar masuk dan

keluar rumah sakit sesuai dengan bidang tugas masing-masing.
PROSEDUR Pengisian Nomor-nomor pada formulir lembar masuk dan keluar

rumah sakit:
a. No. RM : Di isi dengan Nomor Rekam Medis
b. Nama : Tulis nama pasien menggunakan 2 suku kata dengan
jelas, jika nama pasien hanya menggunakan 1 suku kata maka
tanyakan nama ayah kandung dibelakang nama pasien, bila tidak
ingat nama ayah kandung maka ulanglah nama asli pasien
sebanyak satu kali
c. Tanggal Lahir : Isi Tanggal lahir dengan tanggal / bulan / tahun
d. Umur : Isi Umur dengan benar
e. Agama : Isi Agama
f. Jenis Kelamin ; Isi Jenis Kelamin
g. Pekerjaan : Isi Pekerjaan
h. Pendidikan terakhir
i. Cara Masuk Rumah Sakit : Beri tanda (√) pada pilihan sesuai
dengan cara masuk pasien
j. Status Perkawinan : Beri tanda (√) pada pilihan sesuai dengan
status perkawinan pasien
k. Kasus Polisi : Beri tanda (√) pada pilihan yang sesuai
l. Pasien Jaminan : Beri tanda (√) pada pilihan sesuai dengan
jaminan pasien jika Ya cantumkan No. Peserta
m. Alamat : Isi alamat tempat tinggal sesuai KTP atau tanda
pengenal lain
n. Dikirim Oleh : Beri tanda (√) pada pilihan yang sesuai
o. Nama Penanggung Jawab : Isi nama penaggung jawab secara
lengkap dan jelas
p. Pekerjaan : Isi pekerjaan yang sesuai dengan pekerjaan
penanggung jawab pasien
q. Alamat : Isi alamat tempat tinggal sesuai KTP atau tanda
pengenal lain penanggung jawab
r. No. Telepon : Cantum kan nomor telepon dari penanggung jawab
pasien
s. No. KTP : Isi nomor KTP yang sesuai KTP penanggung jawab
pasien
t. Tanggal Masuk : Isi tanggal masuk pasien dengan tanggal / bulan
/ tahun cantumkan juga jam nya
u. Tanggal Keluar : Isi tanggal keluar pasien dengan tanggal / bulan
/ tahun cantumkan juga jam nya
v. Lama Dirawat : Isi lama dirawat pasien dengan bentuk angka
secara jelas
w. Dokter Yang Menerima : Isi nama dokter yang menerima pertama
kali pasien
x. Dokter Yang Merawat : Isi nama dokter yang merawat pasien
PENGISIAN LEMBAR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
RUMKIT TK - 2/2
II
PUTRI
HIJAU
PROSEDUR y. Kelas : Isi kelas perawatan pasien
z. Ruang : Isi ruang perawatan pasien
å. Kamar : Isi kamar perawatan pasien
ä. Diagnosa Masuk : Isi diagnosa masuk pasien dengan lengkap dan
jelas harus ada diagnosa utama jika ada dignosa tambahan juga
harus di cantumkan
ö. Diagnosa Akhir : Isi diagnosa akhir pasien dengan lengkap dan jelas
harus ada diagnosa utama jika ada dignosa tambahan juga harus di
cantumkan
aa. Nama Operasi / Biopsi : Isi dengan lengkap cantumkan tanggal
bb. Kedaan Keluar : Beri tanda (√) pada pilihan yang sesuai dengan
keadaan pasien saat keluar rumah sakit ( pulang )
cc. Cara Keluar : Beri tanda (√) pada pilihan yang sesuai dengan cara
keluar pasien
dd. Transfusi Darah : Beri tanda (√) pada pilihan yang sesuai dengan
pemeriksaan transfusi darah jika ada atau ya tuliskan berapa cc
darah
ee. Dokter Penganggung Jawab : Bubuhkan tanda tangan dokter
penaggung jawab beserta nama lengkap dokter penanggung jawab

TERKAIT
2. Instalasi Rawat Inap
PEMBERIAN INFORMASI PERSETUJUAN UMUM / GENERAL
CONSENT
1/2
RUMKIT TK II
PUTRI HIJAU
Ditetapkan oleh :
STANDAR Tanggal terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Pemberian informasi secara umum mengenai peraturan rumah sakit
dan informasi mengenai pelayanan kesehatan di rumah sakit
dimana seorang pasien yang dirawat mempunyai hak dan kewajiban
TUJUAN 1. Pasien / keluarga menerima penjelasan peraturan rumah
sakit sebelum masuk rawat.
2. Mengkomunikasikan hal-hal yang segera harus diketahui
3. Memenuhi hak pasien untuk mendapatkan informasi yang
cukup jelas.
KEBIJAKAN Setiap pasien yang akan dirawat, baik pasien maupun keluarganya
telah menerima penjelasan mengenai peraturan rumah sakit.
1. Pemberian informasi mengenai persetujuan umum dilakukan
PROSEDUR
pada saat mendaftar di loket rawat inap.
2. Penjelasan Informasi Umum dilakukan oleh petugas Rekam
Medis
3. Setelah diberikan penjelasan pasien / keluarga
menandatangani tanda telah mengerti dan memahami.
4. Petugas yang memberikan penjelasan juga harus
menandatanganinya.
5. Orang yang dianggap memiliki tanggung jawab orang tua /
pengganti pemberi persetujuan dalam keadaan pasien tidak
kompeten :
a. Orang tua si anak, bila si anak lahir sebagai anak dari
pasangan suami isteri yang sah
b. Ibu si anak, bila si anak lahir dari pasangan yang tidak
sah, hubungan perdata dgn si ibu.
c. Wali : orang tua angkat, atau Lembaga Pengasuh yang
sah berdasarkan UU Nomor 23 Tahun 2004 tentang
Perlindungan Anak.
PEMBERIAN INFORMASI PERSETUJUAN UMUM / GENERAL

CONSENT
Halaman
No. Dokumen No. Revisi
2/2
RUMKIT TK
II
PUTRI
HIJAU
PROSEDUR
1. Orang yang secara adat/budaya dianggap sebagai wali si anak
dalam hal tidak terdapat yang memenuhi a,b dan c
2. Dokter tidak dibebani kewajiban untuk membuktikan hal-hal di
atas,bila ragu maka dokter dapat meminta keterangan kepada
pihak-pihak yang berwenang
PENGISIAN LEMBAR BUKTI WAWANCARA DARI PETUGAS

KEPADA PASIEN DAN KELUARGA

RUMKIT TK II - - 1/1
PUTRI HIJAU
Ditetapkan oleh :
Tanggal terbit
STANDAR -
PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Lembar bukti wawancara dari petugas kepada pasien dan keluarga
adalah lembar yang berisikan tentang penjelasan / pemberian
informasi dari petugas IGDkepada pasien dan keluarga tentang hak
pasien dan kewajiban pasien melalui wawancara langsung kepada
pasien dan keluarga.
TUJUAN Sebagai acuan untuk menjelaskan kepada pasien / keluarga tentang
hak dan tanggung jawab pasien selama dirawat di rumah sakit.
KEBIJAKAN Wawancara yang telah dilakukan oleh petugas kepada pasien /
keluarga harus ditulis dengan jelas.
PROSEDUR 1. Petugas Wawancara : Diisi dengan nama lengkap dari petugas
wawancara
2. Staf Lain : Diisi dengan nama lengkap dari staf lain sebagai saksi
3. Pasien atau Keluarga : Diisi dengan nama lengkap pasien atau
keluarganya
4. Hak Pasien : Pada kolom isi wawancara tulis penjelasan tentang
hak pasien kemudian beri tanda (√)
5. Kewajiban Pasien : Pada kolom isi wawancara tulis penjelasan
kewajiban pasien kemudian beri tanda (√)
6. Bubuhkan tanda tangan dari petugas wawancara yang telah
menerangkan hak dan kewajiban pasien
7. Setelah tulisan Medan isi tanggal / bulan / tahun cantumkan juga
jam
8. Bubuhkan tanda tangan dan nama lengkap dari petugas
wawancara, pasien / keluarga, dan Saksi
PENGISIAN FORMULIR CHEK LIST PENERIMAAN PASIEN BARU

DI RAWAT INAP
- - 1/2
RUMKIT TK II
PUTRI HIJAU
Ditetapkan oleh :
Tanggal terbit
STANDAR -
PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Formulir chek list penerimaan pasien baru di rawat inap adalah lembar
yang berisikan aspek yang harus ada saat penerimaan pasien baru di
rawat inap
TUJUAN Sebagai acuan untuk memeriksa aspek yang harus ada saat
penerimaan pasien baru yang di rawat inap dengan cara petugas
harus chek list item – item yang telah disediakan di formulir tersebut
KEBIJAKAN Chek List penerimaan pasien baru di rawat dengan lengkap dan isikan
semua data dengan lengkap dan jelas
PROSEDUR 1. Nama : Diisi dengan nama lengkap pasien sesuai dengan sistem
penamaan
2. No. RM : Diisi nomor rekam medis pasien
3. Umur : Diisi umur pasien
4. Asal Kedatangan Pasien : Diisi asal kedatangan pasien dengan
lengkap
5. Tanggal & Jam Tiba di Ruangan : Cantumkan tanggal dan jam saat
pasien tiba di ruangan
6. Beri tanda (√) pada kolom kelengkapan dokumen ada atau tidak
dari aspek yang ada
7. Keterangan : Diisi keterangan dengan lengkap setiap aspek yang
tidak lengkap dokumennya
8. Pilih salah satu dari pilihan yang ada pada kolom pasien diantar
oleh dokter / perawat / nurse asisstant / keluarga / lain – lain
dengan cara mencoret yang tidak dipilih
PENGISIAN FORMULIR CHEK LIST PENERIMAAN PASIEN BARU DI
RAWAT INAP
Halaman
No. Dokumen No. Revisi
2/2
RUMKIT TK
II
PUTRI
HIJAU
PROSEDUR 9. Pilih salah satu fasiliatas yang digunakan saat pasien ke ruangan
dengan cara mencoret yang tidak dipilih
10. Tuliskan kembali tindakan yang sudah dilakukan / terapi yang
sudah diberikan dengan lengkap
11. Tuliskan kondisi terakhir pasien (saat sebelum dianta) tentang
kesadaran, skala nyeri, suhu, nadi, TD, Rr, dan lain – lain juga isikan
data yang menggambarkan kondisi pasien
Bubuhkan nama lengkap da tanda tangan dari petugas yang
menerima dan petugas yang mengantar
PENGISIAN LEMBAR DPJP (DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PASIEN) DAN CASE MANAGER
No. No. Revisi Halaman
Dokumen - 1/3
RUMKIT TK II
PUTRI HIJAU
STANDAR Tanggal Ditetapkan :

PROSEDUR terbit Kepala Rumkit Tk II Putri Hijau Medan
OPERASIONAL

PENGERTIAN Pengisian Lembar DPJP adalah Suatu lembaran yang harus diisi oleh
dokter utama, PPDS dan dokter ruangan serta beberapa dokter yang
bersama-sama merawat pasien
TUJUAN 1. Dilakukan setiap pasien baru masuk ruang rawat inap
2. Ditentukan sesaat pasien berada di IGD (Instalasi Gawat Darurat)
sebelum pasien dipindahkan ke rawat inap atau ditentukan di
ruang rawat inap 2 jam setelah ditransfer/dipindahkan dari
poliklinik
3. Yang menentukan DPJP adalah dokter yang sedang berdinas di
IGD atau bila di rawat inap adalah dokter ruangan atau dokter
jaga
4. Gunakan pen hitam atau biru tua
5. Tulis dengan hufur cetak, dengan tulisan yang jelas
KEBIJAKAN 1. Dilakukan setiap pasien baru masuk ruang rawat inap
2. Ditentukan sesaat pasien berada di IGD (Instalasi Gawat Darurat)
sebelum pasien dipindahkan ke rawat inap atau ditentukan di
ruang rawat inap 2 jam setelah ditransfer/dipindahkan dari
poliklinik
3. Yang menentukan DPJP adalah dokter yang sedang berdinas di
IGD atau bila di rawat inap adalah dokter ruangan atau dokter
jaga
5. Tulis dengan hufur cetak, dengan tulisan yang jelas
PROSEDUR 1. Nama : diisi dengan nama jelas pasien
2. NO. RM : diisi dengan nomor registrasi yang diberikan dari
administrasi pasien
3. Tanggal lahir/umur : diisi dengan tanggal lahir pasien lengkap
dengan tanggal, bulan, tahun ditulis dengan angka. Umur pasien
diisi dengan usia pasien berdasarkan tahun lahir pasien.
4. Diagnosa : diisi dengan diagnosa medis yang ditegakkan
berdasarkan data pengkajian pasien

RUMKIT TK Halaman
II PUTRI 2/3
HIJAU
5. Kategori Pasien : diisi sesuai dengan status pasien pada saat

mendaftar di bagian administrasi
a. Beri tanda (V) bila BPJS
b. Beri tanda (V) bila Perusahaan
c. Beri tanda (V) bila Umum
d. Beri tanda (V) Lain - lain
6. Lain – lain diisi dengan sumber biaya yang digunakan oleh pasien
PROSEDUR
diluar yang sudah disediakan
7. DPJP : diisi dengan nama dokter konsulen yang menangani pasien
pertama kali berdasarkan diagnosa medis utama/keluhan utama
hasil awal pengkajian pasen saat awal masuk. Dapat diisi Nama
Dokter Konsulen yang menjawab di IGD (Instalasi Gawat Darurat),
atau dari poliklinik. Diisi nama lengkap dokter konsulen, cap nama,
dan tanda tangan dokter konsulen tersebut.
8. Tanda Tangan : lengkapi tanda tangan dari dokter DPJP
9. TIM DPJP : diisi dengan nama dokter Residen atau dokter ruangan
yang masuk kedalam tim DPJP yang ikut melakukan pelayanan ke
pasien pada waktu tertentu. Diisi nama lengkap dokter konsulen, cap
nama, dan tanda tangan dokter konsulen tersebut. Nama dokter
yang melakukan visite pada tanggal tertentu harus sesuai yang
tercatat pada formulir tim DPJP.
10. RAWAT BERSAMA
a. DPJP Utama : diisi nama dokter konsulen yang bertanggung
jawab terhadap pasien berdasarkan diagnosa medis
utama/keluhan utama. Diisi nama lengkap pasien, tanda tangan
dan cap nama dokter yang terkait
Tanggal : diisi dengan tanggal dimulainya dokter konsulen yang
bersangkutan bertanggung jawab terhadap pasien
b. DPJP : diisi dengan nama dokter konsulen secara lengkap
berdasarkan diagnosa medis tambahan sesuai data yang
ditemukan pada saat pengkajian ulang
Tanggal : diisi dengan tanggal dimulainya dokter konsulen yang
bersangkutan bertanggung jawab terhadap pasien

RUMKIT TK Halaman
II PUTRI 3/3
HIJAU
11. PERALIHAN DPJP UTAMA

PROSEDUR a. DPJP PERALIHAN : diisi dengan nama lengkap dokter konsulen
yang diberi delegasi dari DPJP UTAMA untuk melanjutkan
pelayanan pasien. Peralihan dilakukan jika diagnosa medis
masuk telah teratasi namun diagnosa medis rawat bersama
masih berlangsung, sehingga pelayanan pasien masih
dilanjutkan dengan rencana dari DPJP yang diberi delegasi.
DPJP yang semula DPJP UTAMA berubah menjadi DPJP rawat
bersama. DPJP UTAMA berubah sesuai diagnosa medis
utama/keluhan pasien utama saat itu.
b. Tanda tangan : tanda tangan dokter harus dilengkapi oleh dokter
DPJP
c. Tanggal : diisi dengan tanggal dimulai peralihan DPJP
d. Alasan : diisi dengan alasan dilakukan peralihan DPJP
e. Peralihan DPJP utama : jika ada peralihan DPJP utama harus
diisi dengan lengkap
12. CASE MANAGER :
a. Case Manager 1 : Ketua tim yang menangani pasien pada saat
pertama di IGD (Instalasi Gawat Darurat), diisi nama lengkap
perawat, cap nama perawat, dan tanda tangan perawat
b. Case Manager 2 : Ketua tim yang menangani pasien pada saat
berada diruang rawat inap sesuai dengan kasusnya. Diisi
dengan nama lengkap perawat, cap nama perawat, dan tanda
tangan perawat.

UNIT
TERKAIT
PENGISIAN FORMULIR CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP

Halaman
1/2
RUMKIT TK II
PUTRI HIJAU
Ditetapkan oleh :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL
Pengisian Formulir Catatan Medis Awal Rawat Inap adalah pengisian

PENGERTIAN yang dilakukan oleh dokter tentang keadaan pasien pada saat
pertama pasien mendapatkan pelayanan
1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir catatan medis awal
rawat inap
1. Dilakukan setiap pasien yang baru masuk ruang rawat inap

2. Dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) dan
atau tim
No. RM : tulis nomor rekam medik dengan lengkap dan jelas

Nama : tulis nama pasien dengan jelas dan lengkap
Umur : tulis usia pasien dalam tahun/bulan/hari
1. Anamnesa : tulis anamnesa dilakukan kepada pasien sendiri

(auto anamnesa) atau dari keluarga/pengantar (alloanamnesa)
2. Keluhan Utama : tulis keluhan utama yang dirasakan pasien di
PROSEDUR ruang perawatan
3. Riwayat penyakit sekarang : tulis gejala-gejala yang dirasakan
pasien sampai dengan pasien mencari pengobatan ke rumah
sakit
4. Riwayat penyakit dahulu : tulis riwayat penyakit yang pernah
diderita pasien jika ada
5. Riwayat penyakit dalam keluarga : tulis riwayat penyakit yang
pernah dialami keluarga (terutama penyakit yang dapat
diturunkan secara genetika)
6. Riwayat pekerjaan : tulis pekerjaan pasien, dan adakah resiko
dari pekerjaan terhadap penyakit pasien
PENGISIAN FORMULIR CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP
Halaman
RUMKIT TK No Dokumen No. Revisi
2/2
II PUTRI
HIJAU
7. Status sosial : Tulis dengan jelas, pasien tinggal serumah dengan

siapa, dan tulis keluarga terdekat yang bisa dihubungi
8. Status ekonomi : tulis dengan jelas sumber biaya selama pasien
dirawat, seperti biaya dinas, askes, jaminan asuransi tertentu,
biaya perusahaan atau biaya sendiri
9. Status kejiwaan dan kebiasaan : tulis status emosional pasien /
respon pasien terhadap penyakitnya, dan tulis kebiasaan prilaku
pasien yang dapat mengganggu kesehatan.
10. Pemeriksaan Umum:
- Kesadaran : tulis tingkat kesadaran kualitatif pasien ( compos
mentis, apatis dll )
- Tekanan darah : tulis hasil pengukuran tekanan darah dalam
mmHg
- Nadi : tulis frekuensi nadi dalam 1 menit
PROSEDUR
- Suhu : tulis hasil pengukuran temperature tubuh pasien
- Pernafasan : tulis hasil frekuensi pernafasan dalam 1 menit
- Kesadaran Umum : lingkari kesadaran umum pasien (baik,
sedang, buruk)
- Keadaan Gizi : lingkari kondisi gizi pasien (baik, sedang,
buruk)
- Berat Badan / Tinggi Badan : diisi dengan lengkap
11. Pengisian kolom pemeriksaan fisik :
- Tulis hasil pemeriksaan dokter tentang kondisi fisik pasien
secara inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi, pada kolom
jelaskan pada kolom panjang jika ditemukan kondisi keadaan
tidak normal.
12. Status Lokalis : tulis status lokalis dengan lengkap
13. Pemeriksaan Penunjang Pre Rawat Inap : tulis pemeriksaan
penunjang pre rawat inap dengan lengkap dan jelas
14. Tulis hasil pemeriksaan penunjang laboratorium & radiologi yang
telah dikerjakan
15. Diagnosis Kerja : tulis diagnosa medik pasien berdasarkan hasil
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang ditemukan
16. Diagnosa Banding : tulis diagnosa yang masih mungkin terjadi,
dari penyakit yang saat ini sedang dalam pengobatan, bila ada
kemungkinan lain yang belum bisa disingkirkan
17. Pengobatan : tulis terapi yang diberikan dengan lengkap dan jelas
sesuai Daftar obat / formularium yang ditetapkan rumah sakit,
apabila obat yang ditulis diluar formularium agar dicantumkan
alasannya
18. Rencana : tulis dengan jelas dan lengkap rencana pengobatan,
pemeriksaan dan perawatan selanjutnya
19. Tuliskan nama dokter yang melakukan pengkajian dengan jelas
dan lengkap atau pergunakan cap stempel, bubuhkan tanda
tangan
20. Tuliskan tanggal dan jam pengkajian

UNIT
TERKAIT
3. Dokter Yang Merawat
PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

RAWAT INAP
Halaman
RUMKIT TK II No Dokumen No. Revisi
PUTRI HIJAU 1/4
Ditetapkan oleh :
STANDAR
PROSEDUR
Tanggal Terbit
OPERASIONAL
Pengisian Formulir Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap adalah
PENGERTIAN suatu pengisian identitas pasien, keadaan pasien yang dilakukan oleh
perawat ruangan terhadap pasien dimana dilakukan dalam 24 jam
pertama pasien masuk ruang rawat
1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir pengkajian awal
TUJUAN keperawatan
3. Sebagai alat bukti bila terjadi gugatan atau complain
1. Dilakukan setiap pasien baru masuk ruang rawat inap
2. Dilakukan oleh perawat penanggung jawab / Ketua Tim
setelah pasien masuk rawat inap
Tanggal dan jam masuk ruang rawat : Cantumkan tanggal dan jam
pasien masuk keruang perawatan.
1. Nama : Tulis nama pasien menggunakan 2 suku kata dengan
tanyakan nama ayah kandung di belakang nama pasien, bila
tidak ingat nama ayah kandung maka ulanglah nama asli
pasien sebanyak satu kali.
Contoh : Tn. Heri Munandar, Ny. Putih Setia, Nn. Sari Dewi,
An. Dewi Sri
Ny. Musari Partono ( Nama ayah dibelakang nama
asli )
Tn. Soepardijo Soepardijo ( Pengulangan nama asli )
Nomor RM : Tulis Nomor Rekam Medis dengan lengkap dan

jelas
PROSEDUR
Tanggal Lahir : Tulis tanggal lahir pasien dengan menggunakan
angka dengan jelas.
Agama : Tulis agama pasien dengan jelas
2. Alergi / Reaksi :
 Beri tanda (√) pada salah satu kotak yang tersedia
Bila pasien alergi obat, tuliskan nama obat dan reaksinya
dan cara mengatasinya
Bila pasien alergi makanan, tuliskan jenis makanan yang
menyebabkan alergi dan cara mengatasinya
Bila pasien alergi lainnya maka sebutkan jenis alergi,
reaksinya, dan cara mengatasinya
 Bila pasien memiliki riwayat alergi maka pasangkan gelang
alergi (warna merah) dengan menuliskan nama pasien, No.
RM, dan penyebab alergi.

RAWAT INAP
RUMKIT TK No Dokumen No. Revisi Halaman

II PUTRI
HIJAU 2/4
3. Alasan masuk RS ( Keluhan utama saat masuk Rumah Sakit )

Tulis keluhan utama yang dirasakan pasien saat pasien sudah
berada di ruang rawat dengan jelas, sebagai data penegakkan
diagnose dan rencana perawatan
4. Riwayat Kesehatan / Pengobatan Perawatan Sebelumnya

Tuliskan apakah pasien pernah dirawat sebelumnya
Beri tanda pada salah satu kotak dengan tanda (√) jika ya / tidak
Jika ya maka tuliskan tanggal dirawat, di RS mana?,
Diagnosanya?, Alat yang digunakan dan sebutkan nama alat
yang digunakan, lokasi penggunaan alat.
5. Riwayat Psikososial dan spritual

Beri tanda (√) pada pilihan sesuai dengan status psikologis pasien
sesuai dengan yang dikaji
 Status mental
Beri tanda (√) pada pilihan sesuai dengan status mental sesuai
dengan hasil pengkajian
 Sosial
Beri tanda (√) pada pilihan hubungan pasien dengan anggota
keluarga pasien yang menunggu saat ini. Tulis nama, kerabat
terdekat, hubungan dengan pasien dan nomor telepon kerabat
yang mudah dihubungi dan kerabat terdekat
 Spiritual
PROSEDUR
Tulis kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan pasien
sebelum sakit
Tulis kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan di
Rumah Sakit
6. Pemeriksaan Fisik
Tulis hasil pengukuran tekanan darah, Frekuensi nadi, Frekuensi
Pernapasan Suhu Tubuh, Berat Badan, dan Tinggi Badan
a. Gastrointestinal
 Beri tanda (√) pada pilihan sesuai dengan ada atau tidaknya
keluhan pasien dan sebutkan keluhannya.
 Beri tanda (√) bila ada pembatasan makanan dan sebutkan
nama makanan yang dibatasi
 Beri tanda (√) pada pilihan adanya pemasangan gigi palsu
 Beri tanda (√) pada pilihan sesuai dengan keluhan pasien
adalah mual dan muntah atau tidak
 BB : ukur dengan alat ukur yang tersedia dengan satuan
kilogram (kg)
 TB : ukur dengan alat ukur tinggi badan/meteran dengan
satuan sentimeter (cm)
b. Neurosensori
 Pendengaran : Beri tanda (√) pada pilihan sesuai dengan
kondisi pendengaran pasien saat pengkajian, bila ada kelainan
yang ditemukan, tuliskan kelainannya
 Penglihatan : Beri tanda (√) pada pilihan sesuai dengan kondisi
penglihatan pasien pada saat pengkajian, bila ada gangguan
maka tulis jenis gangguan pada pasien

RAWAT INAP
RUMKIT TK Halaman
II PUTRI No Dokumen No. Revisi
3/4
HIJAU
c. Eliminasi
 Beri tanda (√) pada pilihan defekasi dan miksi, tulis jenis
gangguan yang terdapat pada saat defekasi dan miksi
d. Obstetri dan Ginekologi (diisi pada pasien wanita)

 Beri tanda (√) pada pilihan apakah pasien dalam kondisi
mual/tidak. Tuliskan hari pertama haid terkahir (HPHT).
Tuliskan keluhan saat menstruasi jika ada keluhan
e. Kulit dan Kelamin

1) Beri tanda (√) pada pilihan keadaan kulit dan tulis kelainan
pada kulit dan kelaminnya jika ada
2) Tulis Skala Norton, Beri tanda (√) pada pilihan risiko
dekubitus, Ya bila skor lebih dari 5 dan tidak bila skor
kurang dari 5
3) Beri tanda (√) pada pilihan ada atau tidaknya luka
f. Lokasi Luka / Lesi Lain

PROSEDUR
Beri tanda lokasi luka pada gambar tubuh. Tuliskan
pemeriksaan fisik lain bila ditemukan kelainan
Lanjutkan ke format khusus bila pasien bayi, anak dan ibu hamil
Skreening Gizi
Parameter : tulis bila pasien mengalami penurunan berat badan secara
drastis dalam jangka waktu 3 bulan terakhir
Skor : Lingkari pilihan ya atau tidak yang tertera pada kolom skrining
gizi, bila ada jawaban ya pada salah satu option pertanyaan, pasien
membutuhkan terapi nutrisi lebih lanjut (intensif)
7. Risiko cidera / jatuh

Jumlahkan skor resiko jatuh, tuliskan skor jatuh, Beri tanda (√)
pada pilihan Ya bila skor lebih dari 5 Tidak bila skor kurang sama
dengan 5
8. Status Fungsional
Beri tanda (√) pada pilihan aktifitas dan mobilitas tulis alat bantu
jalan yang digunakan pasien.
9. Skala Nyeri
Lakukan pengkajian nyeri sesuai dengan pedoman pengkajian
nyeri sesuai kondisi pasien
a. Pengkajian nyeri termasuk didalamnya : Riwayat nyeri
(lokasi,lama,kualitas, nyeri mempengaruhi aktifitas), harapan
pasien (harapan dan intensitasnya berhubungan dengan
fungsi, aktifitas dan kualitas hidup), pemeriksaan tempat tidur,
pencatatan tingkatan nyeri dan kapan nyeri berkurang.
b. Nyeri harus dikaji pada saat aktifitas dan istirahat

RAWAT INAP
RUMKIT TK Halaman
4/4
HIJAU
c. Nyeri harus dikaji sebelum dan sesudah diberikan pengobatan

atau terapi untuk nyerinya.
d. Jika masih tidak berhasil mengatasi nyeri setelah dilakukan
pengkajian ulang, pasien harus dikirim ke Klinik Mengatasi
Nyeri untuk tindak lanjut selanjutnya.
e. Rujukan pasien ke Klinik nyeri harus dilakukan 6 jam setelah
terapi utama diberikan namun nyeri tetap berada pada nilai
lebih dari 3 dari 10, atau setelah 2 jam jika nilai nyeri masih
lebih dari 7 dari 10.
10. Kebutuhan Edukasi

 Beri tanda (√) pada pilihan hambatan dalam pembelajaran
PROSEDUR
lingkari salah satu hambatan belajar pasien.
 Beri tanda (√) pada pilihan Beri tanda (√) pada kebutuhan
penterjemah, Jika Ya tuliskan bahasa yang digunakan
 Beri tanda (√) pada pilihan topik pembelajaran sesuai
kebutuhan
11. Discharge Planning / Rencana Perawatan

Beri tanda (√) pada kotak yang tersedia pada daftar kebutuhan
perencanaan keperawatan untuk mempersiapkan pasien pada
saat pulang
12. Masalah Keperawatan

Tulis Diagnosa keperawatan sesuai dengan data yang ditemukan
berdasarkan hasil data pengkajian
Tulis tanggal dan jam pelaksanaan pengkajian, beri tanda tangan

perawat yang melakukan pengkajian dan perawat yang
melengkapi pengkajian

UNIT
TERKAIT
3. Perawat Ruangan
PENGISIAN LEMBAR PENILAIAN DERAJAT NYERI RAWAT INAP

- - 1/1
RUMKIT TK II
PUTRI HIJAU
Ditetapkan oleh :
Tanggal terbit
STANDAR -
PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Lembar Penilaian derajat nyeri rawat inap adalah lembar yang
berisikan penilaian derajat nyeri pasien agar dapat diketahui sampai
batas mana derajat rasa nyeri yang dialami oleh pasien
TUJUAN Sebagai acuan untuk mengetahui nilai derajat nyeri yang diderita oleh
pasien
KEBIJAKAN Lembar penilaian derajat nyeri rawat inap harus diisi dengan lengkap
PROSEDUR 1. Nama : Tulis nama pasien menggunakan 2 suku kata dengan jelas,
jika nama pasien hanya menggunakan 1 suku kata maka tanyakan
nama ayah kandung dibelakang nama pasien, bila tidak ingat nama
ayah kandung maka ulanglah nama asli pasien sebanyak satu kali
2. NO. RM : Diisi nomor rekam medis dengan lengkap
3. Umur : Diisi umur pasien dengan lengkap
4. Tanggal Masuk : Diisi tanggal masuk pasien cantumkan tanggal /
bulan / tahun
5. Penilaian Derajat Nyeri : Beri tanda (√) pada pilihan penilaian
derajat nyeri yang diderita oleh pasien
6. Pada kolom penilaian derajat nyeri isi kan skor, waktu dan tanggal
pengisian
7. Baca keterangan yang sudah ada
PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN DEKUBITUS
Halaman
RUMKIT TK II 1/2
PUTRI HIJAU
STANDAR Ditetapkan oleh :

PROSEDUR Tanggal terbit Kepala Rumkit Tk II Putri Hijau Medan
OPERASIONAL
Pengisian Formulir Dekubitus adalah lembar yang berisikan

PENGERTIAN pengkajian derajat resiko saat pasien dirawat di Rumkit Tk II Putri
Hijau
1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir pengkajian dekubitus
dengan menggunakan skor Norton
3. Sebagai panduan penatalaksanaan keperawatan sesuai derajat
risiko dikubitus

2. Dilakukan oleh perawat penanggung jawab / Ketua Tim,
perawat pelaksana
PENGERTIAN 3. Harus selesai dilakukan dalam waktu kurang dari 24 jam
setelah pasien masuk
Nama : Tulis nama pasien menggunakan 2 suku kata dengan

tanyakan nama ayah kandung dibelakang nama pasien, bila
An. Dewi Sri, By Ny Putih Setia
Ny. Musari Partono ( Nama ayah di belakang nama asli
)
PROSEDUR Tanggal lahir : Tulis tanggal lahir pasien (tanggal, bulan dan
tahun lahir) dengan menggunakan angka dengan jelas
Jenis Kelamin : Tulis jenis kelamin Laki-laki atau Perempuan
No RM : Tulis Nomor Rekam Medis dengan lengkap dan jelas
Tgl. MRS : Tulis tanggal bulan dan tahun pasien masuk rumah
sakit dengan menggunakan angka Diagnosa Medik. Tulis
diagnosa medis pasien
Ruangan : tulis ruangan / kamar tempat pasien dirawat
PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN DEKUBITUS

II PUTRI 2/2
HIJAU
Berikan tanda (√) pada setiap kondisi pasien dibawah ini
Kolom 1 : memuat skor 1 s/d 4

Kolom 2 : Kondisi umum : baik (skor 1), cukup (skor 2), lemah
(skor 3), sangat lemah (skor 4)
Kolom 3 : beri tanda (√) sesuai kondisi umum
Kolom 4 : Kondisi mental : waspada (skor 1), apatis (skor 2),
bingung (skor 3), tak sadar (skor 4),
Kolom 5 : beri tanda (√) sesuai kondisi mental
Kolom 6 : Aktifitas : ambulasi baik (skor 1), perlu bantuan
(skor 2), tak bisa pindah bed (skor 3), tak bergerak
(skor 4)
Kolom 7 : beri tanda (√) sesuai kemampuan aktifitas pasien
Kolom 8 : Mobilisasi : Penuh (skor 1), terbatas (skor 2),
sangat terbatas (skor 3), immobilisasi (skor 4),
Kolom 9 : beri tanda (√) sesuai tingkat mobilitas pasien
Kolom : Inkontinensia : kontinen (skor 1), kadang
10 inkontinen (skor 2), inkontinen b.a.k (skor 3),
inkontinen b.a.k dan b.a.b (skor 4)
PROSEDUR : beri tanda (√) sesuai kondisi inkontinensia pasien
Ket Kolom
era 11
ngan skor : lingkari hasil skor setelah pengkajian pasien :
Keterangan skor :
5 : tidak beresiko
6 - 10 : risiko sedang
11 - : risiko tinggi
15
15 - : sangat berisiko
20
Ttd Pengkaji : bubuhkan tanda tangan pengkaji

Nama Pengkaji : tulis nama pengkaji dengan lengkap dan jelas
Penatalaksanaan sesuai derajat risiko dekubitus : lingkari risiko pada
kolom 1 dan beri tanda (√) pada kolom 2 penatalaksanaan keperawatan
sesuai derajat risiko
UNIT
TERKAIT 1. Ur Rekam Medis Siyanmed
PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN SKORING PASIEN

BERESIKO JATUH
Halaman
PUTRI HIJAU 1/2
Ditetapkan oleh :
STANDAR
OPERASIONAL
Pengisian Formulir Pengkajian Pasien Beresiko Jatuh adalah Lembar

PENGERTIAN yang berisikan skoring pasien yang beresiko jatuh dan pedoman
pencegahan pasien resiko jatuh
1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir pengkajian risiko pasien
jatuh
3. Sebagai panduan penatalaksanaan keperawatan sesuai
skoring pasien risiko jatuh

KEBIJAKAN 2. Dilakukan oleh perawat penanggung jawab / Ketua Tim,
perawat pelaksana
3. Harus selesai dilakukan dalam waktu kurang dari 6 jam setelah
pasien masuk
Nama : Tulis nama pasien menggunakan 2 suku kata dengan

An. Dewi Sri, By Ny Putih Setia
Ny. Musari Partono ( Nama ayah di belakang nama asli
)
Tanggal lahir : Tulis tanggal lahir pasien (tanggal, bulan dan

tahun lahir) dengan menggunakan angka dengan jelas
PROSEDUR
No RM : Tulis Nomor Rekam Medis dengan lengkap dan jelas
Kamar / Lantai : Tulis kamar dan lantai tempat pasien dirawat
Lingkari skor pada setiap kondisi pasien dibawah ini

Kolom : Usia memuat skor 0 s/d 2
Kolom : Riwayat jatuh skor 0 s/d 2
Kolom : Aktifitas skor 0 s/d 2
Kolom : Mobilitas / motorik skor 0 s/d 2
Kolom : kognitif skor 0 s/d 3
Kolom : Pola BAB / BAK skor 0 s/d 3
PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN SKORING PASIEN BERESIKO

JATUH
RUMKIT TK Halaman
2/2
HIJAU
Pilihan di bawah ini dapat dijumpai lebih dari satu pilihan

Kolo : Defisit sensoris, skor 0 s/d 3
m
Kolo : Pengobatan, skor 1 s/d 3
PROSEDUR m
Kolo : Komorbiditas, skor 1 s/d 3
m
Pedoman Pencegahan Pasien Resiko Jatuh : beri tanda (√) pada option
pencegahan pasien resiko Jatuh, sesuai hasil pengkajian skoring
pasien resiko jatuh
Resiko rendah ( skor 0 – 5 )

1. Pastikan bel mudah terjangkau
2. Roda tempat tidur pada posisi terkunci
3. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
4. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
Resiko sedang (skor 6 – 13)

1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah
2. Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda resiko
pasien jatuh
3. Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada daftar nama pasien
(warna kuning)
4. Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien
Resiko tinggi (skor ≥ 14)

1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah dan
sedang
2. Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
3. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse
station (jika memungkinkan)
Hasil Skoring
Tulis tanggal pada kolom tanggal meliputi tanggal bulan dan tahun
pengkajian : jumlahkan total skor di kolom paling bawah sesuai hasil
pengkajian
Lakukan pengkajian ulang bila teridentifikasi adanya perubahan skoring
pasien resiko jatuh
PENGISIAN FORMULIR EDUKASI TERINTEGRASI
1/1
RUMKIT TK II
PUTRI HIJAU
Ditetapkan oleh :
Tanggal terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Formulir edukasi terintegrasi adalah lembar yang berisikan penjelasan
dari dokter DPJP, penjelasan nutrisi, penjelasan manajemen nyeri,
penjelasan rohaniawan, penjelasan psikologi, penjelasan rehabmedik,
penjelasan keperawatan, penjelasan farmasi serta berisikan metode
yang digunakan dan evaluasi yang akan dilakukan untuk pasien /
keluarga.
TUJUAN Sebagian acuan untuk memberikan pendidikan kesehatan untuk
pasien / keluarga selama perawatan.
KEBIJAKAN 1. Lengkapi formulir edukasi terintegrasi
2. Formulir edukasi terintegrasi dijelaskan kepada pasien dengan
jelas
PROSEDUR a. Nama : Tulis nama pasien menggunakan 2 suku kata dengan
sebanyak satu kali.
b. Tanggal Lahir : Cantumkan tanggal / bulan / tahun sertakan umur
pasien tersebut
c. Pangkat : diisi dengan pangkat pasien jika ada
d. Kesatuan : diisi dengan kesatuan pasien jika ada
e. No. RM : diisi dengan nomor rekam medis pasien dengan benar
f. Ruangan : diisi rungan pasien dirawat
g. DPJP : diisi nama dokter DPJP
h. Pada kolom penjelasan isi diagnosa saat ini dan jelaskan semua
item kepada pasien, isi kan metode yang digunakan, isi evaluasi
pasien / keluarga, isi tanggal cantumkan tanggal / bulan / tahun,
Durasi penjelasan juga diisi.
i. Bubuhkan paraf dan nama lengkap pasien / keluarga dan paraf
dan nama lengkap edukator.
TERKAIT 2. Instalasi Rawat jalan
4. Gizi
5. Farmasi
6. Perawat Ruangan
7. Rehabmedik
PENGISIAN DAFTAR VISIT DOKTER

- - 1/1
RUMKIT TK II
PUTRI HIJAU
Ditetapkan oleh :
Tanggal terbit
STANDAR -
PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Daftar visit dokter adalah lembar yang berisi tentang SOAP ( Subject,
Object, Assesment dan planning ) oleh tim medis serta tindakan /
pengobatan yang diberikan kepada penderita.
TUJUAN Sebagai acuan dalam pengisian daftar visit dokter
KEBIJAKAN 1. Semua hal yang berhubungan dengan penyakit penderita harus
dicatat dokter
2. Setiap tindakan harus dicatat dan ditandatangani oleh dokter yang
merawat
PROSEDUR a. Isi Nama penderita
b. Isi Nomor Rekam Medis
c. Isi Ruang pasien dirawat
d. Isi Umur pasien
e. Isi tanggal, jam, perjalanan penyakit penderita
f. Setelah di isi, setiap hal-hal yang berhubungan dengan perjalanan
penyakit harus diparaf dokter yang merawat (dokter ruangan atau
dokter konsultan spesialis) serta kan juga nama legkap dokter yang
merawat (dokter ruangan atau dokter konsultan spesialis).
g. Catat Anamnese : keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit terdahulu dan bila perlu riwayat penyakit keluarga.
h. Buat diagnosa
i. Tentukan rencana tindakan
j. Catat tindakan, pengobatan yang diberikan
k. Bubuhi nama dan tanda tangan dokter yang merawat (dokter
ruangan atau dokter konsultan spesialis).
PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN

TERINTEGRASI
Halaman
1/2
PUTRI HIJAU
Ditetapkan oleh :
STANDAR
OPERASIONAL
Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi adalah lembar yang
PENGERTIAN berisi tentang SOAP ( Subject, Object, Assesment dan planning ) oleh
tim medis serta tindakan / pengobatan yang diberikan kepada
penderita dilengkapi dengan tanggal dan waktu saat perawatan
1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir catatan perkembangan
terintegrasi
TUJUAN 3. Sebagai alat bukti bila terjadi gugatan atau complain
4. Sebagai wadah komunikasi antara tim kesehatan yang terlibat
dalam pemberian pelayanan pasien
1. Dilakukan untuk melakukan pencatatan perkembanga pasien

2. Dilakukan oleh semua petugas kesehatan yang telah
melakukan tindakan pada pasien
KEBIJAKAN 3. Setelah melakukan pencatatan harus disertai nama jelas dan
tanda tangan
6. Tuliskan tanggal dan jam pencatatan
A. No. RM : diisi dengan nomor Rekam Medis pasien yang
diberikan dari Rekam Medis yang terdiri dari 10 (sepuluh) digit
angka secara lengkap dan jelas
B. Nama : diisi dengan nama lengkap pasien
C. Diagnosa / diagnosis : diisi dengan diagnose medis pasien saat
masuk, bila ada peralihan DPJP maka diagnose medis dapat
dirubah sesuai dengan DPJP yang bertanggung jawab kepada
pasien
D. TGL / JAM : diisi dengan tanggal dan jam pencatatan dilakukan
E. PROFESI / BAGIAN : diisi dengan jenis profesi atau bagian
PROSEDUR
petugas yang melakukan pencatatan dalam formulir. Contoh :
Dokter, Perawat, DPJP, Anastesi, Ahli Gizi, Rohaniawan,
Petugas social, dll
F. HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT :
1. Dokter akan melakukan pencatatan setiap kali melakukan
visite ke pasien dengan format SOAP
a. S ( Subyektif ) : diisi dengan keluhan pasien saat ini
b. O ( Obyektif ) : diisi dengan hasil pengkajian ulang yang
dilakukan pada pasien saat visite
c. A ( Assasment ) : diisi dengan diagnose medis sesuai
data pengkajian yang telah dilakukan
PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN

TERINTEGRASI
RUMKIT TK
Halaman
2/2
HIJAU
PROSEDUR d. P ( Planning ) : diisi dengan rencana yang akan dilakukan

pada pasien dan terapi yang diberikan pada pasien.
Setelah melakukan pencatatan dilanjutkan dengan
membubuhkan nama jelas dan tanda tangan
2. Perawat akan melakukan pencatatan setiap kali terjadi
kejadian khusus yang perlu diinformasikan pada petugas
kesehatan lain. Perawat juga akan melakukan pencatatan
perkembangan pasien setiap akhir shift dengan format SOAP
a. S ( Subyektif ) : diisi dengan keluhan pasien saat ini.
b. O ( Obyektif ) : diisi dengan hasil pengkajian ulang yang
dilakukan pada pasien, alat kesehatan yang digunakan oleh
pasien, hasil laboratorium dan kesan radiologi yang perlu di
informasikan.
c. A ( Assasment ) : diisi dengan diagnose keperawatan yang
belum teratasi sesuai data pengkajian ulang yang telah
dilakukan.
d. P ( Planning ) : diisi dengan rencana keperawatan yang
akan dilakukan dan dapat didelegasikan pada shift yang
selanjutnya.
Setelah melakukan pencatatan dilanjutkan dengan menuliskan
nama jelas dan tanda tangan.
3. Ahli gizi, Anastesi, Haemodialisa, Rohaniawan, Petugas Social,

Apoteker, Analis, Radiographer, dan petugas khusus lain akan
melakukan pencatatan sesuai standar profesi masing-masing.
Pencatatan dilakukan untuk menyampaikan informasi yang
dibutuhkan sesuai dengan perencanaan perawatan pasien.
Setelah melakukan pencatatan petugas diharuskan menuliskan
nama jelas dan tanda tangan
G. Bila perawat melakukan pelaporan melalui telpon dengan cara

SABAR kepada petugas kesehatan lain dan petugas lain tersebut
memberikan instruksi atau terapi tambah maka Perawat akan
menuliskan instruksi atau terapi tambahan kemudian menuliskan
penerima berita dan pengirim berita. Perawat sebagai penerima
berita menuliskan nama jelas dan tanda tangannya dan juga
mengecap tanda “ READ BACK “ pada formulir sehingga dilain
waktu pengirim berita akan menandatangan dan menuliskan
nama jelasnya tanda persetujuan berita. Penandatangan “READ
BACK” oleh pengirim berita dilakukan maksimal dalam 24 jam.
UNIT
TERKAIT
PENGISIAN FORMULIR RENCANA DAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
RUMKIT TK Halaman
1/2
HIJAU
Ditetapkan oleh :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASION Tanggal terbit
AL
PENGERTIA Formulir Rencana dan Tindakan Keperawatan adalah lembar yang
N berisikan tindakan keperawatan yang dilakukan kepada yang

dilaksanakan setiap shift jaga perawat
1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir rencana dan tindakan
perawat
1. Dilakukan setiap pasien rawat inap

2. Dilakukan oleh Perawat
KEBIJAKAN 3. Gunakan pen hitam
Ruang Rawat/Unit Kerja : Tulis lantai dan unit tempat pasien dirawat
contoh : Lantai 3 Bedah
NRM : tulis dengan jelas nomor Rekam Medik pasien
Nama : tulis nama pasien dengan jelas dan lengkap
Tanggal : tulis tanggal, bulan dan tahun lahir
Lahir
PROSEDUR
Petunjuk pengisian kolom :
Kolom 1 : Rencana Tindakan Keperawatan :
- Jalan Nafas : pilih tindakan yang dilakukan pada
Paten option pilihan
- Cairan / nutrisi : pilih tindakan yang dilakukan pada
option pilihan
- Eliminasi : pilih tindakan yang dilakukan pada
option pilihan
- Kebersihan diri : pilih tindakan yang dilakukan pada
option pilihan, bila tidak terdapat
pada pilihan bisa ditambahkan pada
kolom tindakan
- Tanda Vital : pilih tindakan yang dilakukan pada
option pilihan
- Mobilitas : pilih tindakan yang dilakukan pada
option pilihan
- Resiko Cidera : pilih tindakan yang dilakukan pada
option pilihan
PENGISIAN FORMULIR RENCANA DAN TINDAKAN

KEPERAWATAN
RUMKIT TK Halaman
2/2
HIJAU
- Rasa Nyaman : pilih tindakan yang dilakukan pada

option pilihan
- Obstetric dan : pilih tindakan yang dilakukan pada
ginekologi option pilihan
- Dukungan Psiko : pilih tindakan yang dilakukan pada

social option pilihan
- Edukasi : pilih tindakan yang dilakukan pada
option pilihan
- Lain-lain : pilih tindakan yang dilakukan pada
option pilihan Dan tulis tindakan yang
belum tercantum dalam option
PROSEDUR
Kolom 2 : tulis tanggal tindakan dilakukan, tulis waktu tindakan pada
kolom P ( untuk jam pagi), S ( untuk jam sore ) dan M ( untuk jam malam
)
Kolom 3 : keterangan : tulis pada keterangan bila tindakan tidak

dikerjakan karena alasan medis atau kondisi tertentu.
Paraf dan Inisial Perawat/bidan : bubuhkan paraf dan inisial perawat
yang melakukan tindakan pada setiap shift .
Buat daftar inisial perawat
UNIT
TERKAIT
3. Perawat Ruangan
PENGISIAN FORMULIR OBSERVASI PASIEN HARIAN
Halaman
RUMKIT TK II 1/2
PUTRI HIJAU
Ditetapkan oleh :
STANDAR
OPERASIONAL
Formulir Observasi Pasien Harian adalah Lembar yang berisikan
PENGERTIAN grafik tanda-tanda vital pasien, frekwensi pernapasan pasien, saturasi

oksigen, CVP, berat badan pasien, skala nyeri pasien dan luka skala
norton pasien yang dilakukan perawat setiap shift jaga perawat
1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir Observasi Pasien Harian
2. Meningkatkan patient safety / keselamatan pasien
3. Agar diketahui kondisi pasien selama 24 jam dengan
tercatatnya pemantauan Tanda-tanda vital (TTV), Frekuensi
TUJUAN pernafasan, berat badan, skala nyeri, skala Norton secara
berkelanjutan.
4. Agar dapat digunakan sebagai bukti dokumen pemantauan
kondisi pasien jika dibutuhkan untuk aspek hukum.
1. Dilakukan pada semua pasien yang berada di ruang rawat inap

2. Dilakukan pada pasien yang memerlukan observasi secara
berkelanjutan, seperti di ruang tindakan Khusus atau di IGD (
Instalasi Gawat Darurat )
3. Observasi dilakukan standar perawatan pasien atau instruksi
KEBIJAKAN yang diberikan oleh dokter yang merawat.
4. Gunakan pen warna hitam atau biru tua dan pinsil merah biru
5. Tuliskan hasil observasi dengan tulisan cetak yang jelas
6. Tidak boleh menggunakan cairan penghapus jika terjadi
kesalahan, cukup coret tulisan yang salah, paraf dan tuliskan
nama pada bagian kata yang salah.
A. Ruang Rawat / Unit Kerja : di isi dengan nama ruangan dan

lantai tempat dimana pasien dilakukan observasi.
B. No. RM : di isi dengan mencantumkan angka rekam medis
pasien yang terdiri dari 10 (sepuluh) digit.
C. Nama : di Tulis nama pasien menggunakan 2 suku kata
dengan jelas, jika nama pasien hanya menggunakan 1 suku
kata maka tanyakan nama ayah kandung dibelakang nama
pasien, bila tidak ingat nama ayah kandung maka ulanglah
nama asli pasien sebanyak satu kali.
PROSEDUR D. Jenis kelamin : di isi dengan mencantumkan salah satu antara
pria dan wanita.
E. Tanggal lahir : di isi dengan tanggal lahir pasien lengkap
dengan tanggal, bulan, dan tahun lahir pasien.
F. Tanggal : di isi dengan tanggal, bulan dan tahun setiap
observasi dilakukan. Tanggal diganti setelah observasi selesai
dan ditutup setiap pkl. 24.00 ditandai dengan memberikan garis
vertical dari bagian tanggal sampai bagian skala dengan pinsil
warna merah.
PENGISIAN FORMULIR OBSERVASI PASIEN HARIAN

II PUTRI 2/2
HIJAU
G. Waktu : di isi setiap kali melakukan observasi pasien sesuai
dengan rencana perawatan atau standar perawatan pasien.
Dimulai pkl. 00.00 dan berakhir pkl. 24.00. setiap hari akan
dimulai dengan tanda garis merah dan juga diakhiri dengan tanda
garis merah.
H. Grafik Tanda-Tanda Vital (TTV) : di isi dengan hasil pengukuran

Tensi (T), Nadi / Denyut Jantung (N/Dj), Suhu badan (Sh).
1. Suhu (Sh) : di isi dengan tanda lingkaran kosong ( O ) didalam
kotak sesuai suhu pasien saat pengukuran. Antara hasil
pengukuran yang satu dengan yang lain akan dihubungkan
dengan menggunakan pensil berwarna bir
2. Nadi/Denyut Jantung (N/Dj) : di isi dengan titik (●) didalam
kotak yang sudah disediakan sesuai data perhitungan nadi
pasien selama 1 menit penuh. Antara hasil pengukuran yang
satu dengan yang lain dihubungkan dengan menggunakan
pinsil warna merah.
3. Tensi (T) : di isi dengan hasil pengukuran tekanan darah
pasien yang terdiri dari systole dan diastole. Systole akan diisi
sesuai dengan hasil pengukuran dengan tanda ( V ) didalam
kotak. Tanda ( ʌ ) dan ( V ) akan berada di garis vertical yang
sama.
PROSEDUR I. Frekuensi Pernafasan : diisi dengan jumlah napas pasien yang

diukur selama satu menit penuh. Diisi dengan menggunakan
angka hasil pengukuran.
J. Saturasi Oksigen : diisi dengan angka hasil pengukuran Saturasi

Oksigen dengan menggunakan alat.
K. CVP ( Central Venous Pressure ) : diisi dengan hasil pengukuran

CVP bila pasien menggunakan alat. Diisi dengan angka hasil
pengukuran apakah hasilnya positif ( + ) atau negative ( - )
L. Berat Badan : diisi dengan angka berat badan yang sesuai
M. Skala nyeri : diisi dengan hasil wawancara pasien bila pasien

merasakan nyeri pada tubuhnya. Skala nyeri akan ditulis dengan
angka 1 sampai dengan 10.
N. Skala luka Norton : diisi dengan menggunakan formulir

pemeriksaan Luka Dekubitus. Di isi dengan angka sesuai dengan
hasil observasi.
O. Paraf/ Inisial Nama Perawat : diisi dengan paraf dan Inisial nama
petugas yang melakukan pengukuran.

UNIT
TERKAIT
3. Perawat Ruangan
PENGISIAN FORMULIR CATATAN PEMBERIAN OBAT (CPO)
- - 1/1
RUMKIT TK II
PUTRI HIJAU
Ditetapkan oleh :
PROSEDUR -
OPERASIONAL

PENGERTIAN Formulir Catatan Pemberian Obat adalah lembar yang berisikan
catatan pemberian obat yang diberikan petugas kepada pasien
TUJUAN Sebagai acuan untuk mengetahui catatan pemberian obat ke pasien
KEBIJAKAN Pengisian formulir catatan pemberian obat harus lengkap
PROSEDUR 1. Nama Pasien : Tulis nama pasien menggunakan 2 suku kata
dengan jelas, jika nama pasien hanya menggunakan 1 suku kata
maka tanyakan nama ayah kandung dibelakang nama pasien, bila
tidak ingat nama ayah kandung maka ulanglah nama asli pasien
sebanyak satu kali
2. Umur : Diisi umur pasien dengan lengkap
3. Nomor Peserta : Diisi dengan lengkap
4. Ruangan : Diisi nama ruangan pasien dirawat
5. No. RM : Diisi nomor rekam medis pasien dengan lengkap
6. No. SJP : Diisi dengan lengkap
7. Masuk Tanggal : Diisi tanggal masuk perawatan cantumkan tangal /
bulan / tahun
8. Keluar Tanggal : Diisi tanggal keluar pasien cantumkan tanggal /
bulan / tahun
9. Diagnosa Dokter : Diisi diagnosa dokter dengan lengkap
10. Kolom Pemberian Obat isi nama obat, tanggal, jumlah obat dan
harga dengan lengkap
11. Tanda Terima Pasien / Keluarga bubuhkan tanda tangan
12. Mengetahui Perawat bubuhkan tansa tangan
13. Bubuhkan tanda tangan Ka Ruang Perawatan beserta nama
lengkap
3. Perawat Ruangan
PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

1/2
RUMKIT TK II
PUTRI HIJAU
Ditetapkan oleh :
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Formulir surveilans infeksi nosokomial adalah lembar yang berisikan
faktor resiko tertular penyakit lain selama pasien mendapatkan
perawatan di ruangan
TUJUAN 1. Mengetahui Infeksi Nosokomial yang terjadi kepada pasien
2. Mencegah terjadinya Infeksi Nosokomial terhadap sesama pasien
KEBIJAKAN 1. Memberi perhatian khusus kepada pasien yang beresiko terjadinya

Infeksi Nosokomial
2. Memberikan tindakan segera kepada pasien yang terkena Infeksi

Nosokomial
3. Meningkatkan keselamatan pasien
3. Ruangan : diisi ruangan pasien perawatan
PROSEDUR
4. Instalasi : diisi instalasi
5. Identitas Pasien : diisi dengan lengkap semua identitas pasien
6. Riwayat masuk : diisi dengan lengkap semua riwayat masuk
seperti diagnosa waktu masuk rawat harus ditulis dan cantumkan
tanggal masuk beserta jam masuk pasien.
7. Pindah ke ruangan : jika pasien pindah ke ruangan tulis pindah
keruang mana pasien tersebut.
8. Faktor resiko selama dirawat : pada tabel faktor resiko selama
dirawat pada kolom lokasi isikan lokasinya, isi tanggal
pemasarannya, kolom total hari isi dengan lengkap, kolom tanggal
infeksi diisi dengan lengkap dan kolom catatan diisi dengan
lengkap.
9. Faktor penyakit : pilih salah satu faktor penyakit dengan cara
mencoret yang tidak dipilih.
10. Hasil laboratorium : diisi hasil laboratorium leukocyt, LED*,
GDS*.
11. Hasil radiologi : diisi hasil radiologi dengan lengkap.
12. Tindakan / operasi : diisi diagnosa operasinya, isi tanggal
operasi , lama operasi juga diisi sertakan jam nya per menit, jam
dilakukan sayatan bedah harus diisi, pilih salah satu jenis operasi,
pilih salah satu tindakan operasi, pilih salah satu ASA score*.
PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL

Halaman
No. Dokumen No. Revisi 2/2
RUMKIT TK
II
PUTRI
HIJAU
11. Komplikasi / infeksi nosokomial : tabel komplikasi / infeksi
PROSEDUR nosokomial diisi dengan lengkap.
12. Pemakaian antimikroba : tabel pemakaian antimikroba diisi dengan
lengkap.
13. Diagnosa akhir : diisi diagnosa akhir, isi tanggal pasien keluar rumah
sakit, pilih salah satu cara pasien keluar rumah sakit.
14. Bubuhkan tanda tangan dan nama lengkap perawat penanggung
jawab / pengisi formulir dan bubuhkan tanda tangan dan nama
lengkap IPCN.
TERKAIT 2. Instalasi Rawat jalan
4. Perawat Ruangan
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT)
- - 1/2
RUMKIT TK II
PUTRI HIJAU
Ditetapkan oleh :
PROSEDUR -
OPERASIONAL

PENGERTIAN Informed consent adalah lembar persetujuan/ penolakan tindakan
medis yang akan dilakukan oleh tim dokter yang terlebih dahulu
dijelaskan secara detail oleh dokter yang menangani , tindakan apa
yang dilakukan kepada pasien disertai efek samping yang mungkin
terjadi pada pasien setelah dilakukan tindakan tersebut, juga
memberikan alternatif tindakan yang dapat dipilih oleh pasien.
TUJUAN Memberi perlindungan hukum kepada RS, Dokter, Para medis dalam
menjalankan tugas melakukan tindakan medis terhadap pasien di RS.
KEBIJAKAN Bahwa pasien mempunyai hak untuk menyetujui atau menolak

tindakan medis yang akan dilaksanakan atas dirinya, atas tanggung
jawab sendiri setelah memperoleh informasi dari dokter yang
merawat.
PROSEDUR 1. Disediakan Dua format Informed consent yaitu :

1. Persetujuan Tindakan Medis
2. Penolakan Tindakan Medis
yang memuat :
- Identitas pasien meliputi : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat,
Bukti Diri / KTP / SIM / Passport harus diisi dengan lengkap
- Penjelasan singkat tindakan yang akan dilakukan harus diberi
tanda (√) pada pilihan yang sesuai
- Penjelasan singkat tentang resiko yang akan terjadi beri tanda
(√) pada pilihan yang sesuai
2. Dokter yang akan melakukan tindakan memberikan penjelasan
mengenai tindakan yang akan dilakukan, kemungkinan efek
samping dan memberikan alternatif tindakan lain yang bisa dipilih
oleh pasien.
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

RUMKIT TK
- - 2/2
II
PUTRI
HIJAU
PROSEDUR 3. Setelah pasien dan keluarganya jelas dengan tindakan yang dipilih,
maka pasien dapat memberikan persetujuan atau penolakan
tindakan tersebut kemudian membubuhi tanda tangan pada lembar
persetujuan / penolakan yang telah disediakan, selain itu dokter yang
memberikan penjelasan juga membubuhkan tanda tangan.
4. Pada kolom identitas keluarga, isikan dengan lengkap nama, umur,
jenis kelamin, dirawat di ruangan, No. RM.
5. Bubuhkan tanda tangan dan nama lengkap Dokter, Yang Membuat
Pernyataan dan Saksi dan lengkapi tanggal / bulan / tahun setelah
tulisan Medan.
6. Prosedur pengisian lembar persetujuan dan penolakan tindakan
medis mengikuti tanggung jawab pengisian Rekam Medis.
UNIT 1. Instalasi Rawat Inap

TERKAIT 2. Ur Rekam Medis Siyanmed
4. Instalasi Kamar Bedah
PENGISIAN LEMBAR KONSULTASI ( ANTAR BAGIAN )
1/2
RUMKIT TK II
PUTRI HIJAU
Ditetapkan oleh :
Tanggal terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Lembar Konsultasi (Antar Bagian) adalah Prosedur alih rawat pasien
antar bagian yang ada didalam institusi rumah sakit yang bertujuan
untuk kesinambungan pelayanan pasien sesuai dengan masalah
utama / penyakit utama yang sedang dialami.
TUJUAN 1. Pelayanan medis bagi pasien sesuai standar medis dan
keselamatan pasien.
2. Pasien ditangani sesuai dengan masalah utama
3. Memberikan kesinambungan pelayanan.
KEBIJAKAN Pelaksanaan kondisi dan transfer informasi antara DPJP secara
efektif dan terstruktur
PROSEDUR 1. Koordinasi antara DPJP tentang rencana dan pengelolahan

pasien harus dilaksanakan secara komprehensif, terpadu dan
efektif dengan berpedoman kepada SPM dan standar
keselamatan pasien.
2. Koordinasi dan transfer informasi (komunikasi dan konsultasi)
antar DPJP harus dilaksanakan secara tertulis dengan
menyampaikan beberapa aspek antara lain diagnosis, hasil
pemeriksaan, permasalahan dan keperluan konsultasi yang
diperlukan.
3. Bila secara tertulis baik dengan formulir maupun dalam berkas
rekam medis belum optimal harus dilakukan koordinasi langsung
baik dalam komunikasi pribadi (langsung atau telepon) maupun
pertemuan formal dalam penatalaksanaan kasus tersebut.
PENGISIAN LEMBAR KONSULTASI ( ANTAR BAGIAN )

2/2
RUMKIT TK
II PUTRI
HIJAU
PROSEDUR 4. Koordinasi dan transfer informasi DPJP didalam lingkup satu

departemen / SMF yang sama bisa dibuat tertulis dalam status
rekam medis penderita, sedang antar departemen / SMF harus
dalam formulir konsultasi khusus.
5. Konsultasi yang dituju bisa secara khusus kepada disiplin ilmu (sub
disiplin / sub SMF) ataupun kepada konsultan secara perorangan.
6. Konsultasi bisa bersifat biasa maupun segera atau emergency (cito).
7. Penyampaian adanya konsultasi bisa dengan menyampaikan /
membawa berkas rekam medis dan formulir dengan atau tanpa
pasien (pada kasus tertentu) atau per telepon untuk kasus
emergency seperti IGD atau kasus diatas meja operasi.
8. Proses konsultasi di IGD dan kamar operasi sesuai SOP yang
berlaku di IGD dan kamar operasi.
9. Dalam hal konsultan pribadi yang dituju berhalangan / tidak ditempat
dapat dialihkan kepada konsultan jaga harian disiplin yang sama
dengan melaporkan terlebih dahulu kepada DPJP yang
bertanggungjawab.
10. Konsultasi yang dibuat oleh dokter residen / dokter jaga kepada
disiplin lain harus sepengetahuan konsulen DPJP yang bertanggung
jawab
11. Konsultasi di IGD kepada konsulen jaga dilakukan oleh dokter umum
jaga IGD bisa dilakukan dengan lisan pertelepon dalam melakukan
pengobatan emergency kepada pasien di bidang disiplin terkait
jawaban konsulen ditulis didalam berkas rekam medis setelah
dilakukan klarifikasi ulang.
12. Isi dengan lengkap semua item di lembar konsultasi
13. Bubuhkan tanda tangan dokter yang mengirim dan tanda tangan
dokter konsulen sertakan juga nama lengkap, pangkat / Gol dan Nrp
/ Nip bila ada.
TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan
5. Laboratoriun
6. Radiologi
7. CT Scan
8. Haemodialisa
PENGISIAN FORMULIR CATATAN PEMINDAHAN PASIEN
DARI / ANTAR RUANGAN
1/1
RUMKIT TK II
PUTRI HIJAU
Ditetapkan oleh :
Tanggal terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN Formulir Catatan Pemindahan Pasien Dari / Antar Ruangan adalah
lembar formulir yang berisikan perpindahan pasien didalam
lingkungan rumah sakit, seperti : dari ICU ke ruang rawat atau dari
ruang rawat ke ICU dan dari ruangan ke ruangan yang lain
TUJUAN Mengirim pasien ke ruangan lain yang sesuai dengan kondisi atau
permasalahannya secara cepat, cermat dan aman bagi pasien.
KEBIJAKAN 1. Ada persetujuan dari DPJP untuk pindah keruangan lain.
2. Pasien diantar oleh perawat dan / atau PP ke ruangan yang
dimaksud dan membawa catatan pemindahan pasien yang sudah
terisi lengkap.
PROSEDUR 1. Perawat ruangan memastikan pasien sudah mendapatkan ruangan

rawat inap sesuai dengan yang dibutuhkan.
2. Menghubungi ruangan lain dan memastikan bahwa ruang rawat
inap tersebut sudah siap untuk menerima pasien.
3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang rencana
pemindahan pasien dan kesiapan ruangan yang dituju.
4. Menjelaskan pada pasien / keluarga bahwa pasien akan didampingi
perawat dan atau PP selama proses pemindahan.
5. Petugas yang mengirim pasien melakukan serah terima pasien
dengan perawat ruangan yang dituju berdasarkan form
perpindahan pasien dengan menggunakan metode SBAR.
6. Isi dengan lengkap formulir catatan pemindahan pasien dari / antar
ruangan dari mulai bagian identitas pasien, bagian situation, bagian
background, bagian assessment dan bagian recomendations.
7. Bubuhkan tanda tangan dan nama lengkap pada kolom disetujui
oleh pasien, mengetahui dokter yang merawat, diserahkan oleh
perawat dan dikirim oleh perawat.
3. ICU
4. Perawat Antar Ruangan
PENGISIAN FORMULIR RESUME PASIEN PULANG RAWAT INAP

OLEH PERAWAT
Halaman
PUTRI HIJAU 1/3
Ditetapkan oleh :
STANDAR
OPERASIONAL

Pengisian Formulir Resume Pasien Pulang Rawat Inap Oleh Perawat
adalah lembar yang berisikan tentang keadaan pasien pada saat
pulang yang meliputi keadaan pasien secara umum,
edukasi/penyuluhan kesehatan yang sudah diberikan, diagnose
PENGERTIAN keperawatan selama dirawat, anjuran keperawatan khusus setelah
pulang, manajemen nyeri, barang dan hasil pemeriksaan yang
diserahkan kepada pasien atau keluarga serta rencana kontrol
selanjutnya
1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir resume pasien pulang
rawat inap.
2. Meningkatkan patient safety / keselamatan pasien.
TUJUAN 3. Sebagai panduan pasien untuk melanjutkan perawatan pasien
yang dapat dilakukan rumah
4. Sebagai alat bukti legal bila terdapat complain atau tuntutan
KEBIJAKAN 1. Dilakukan pada pasien yang akan pulang

2. Ditulis oleh Perawat Penanggung jawab pasien atau perawat
ketua tim
3. Ditulis dengan menggunakan pen hitam atau biru tua
4. Ditulis dengan huruf cetak dan jelas terbaca
5. Semua petugas yang mengisi formulir mencantumkan nama
jelas dan tanda tangannya
6. Isi formulir harap dibacakan atau dibaca sendiri oleh pasien
atau keluarga pasien sebelum diserahkan.

2. Tanggal lahir : diisi dengan tanggal lahir yang terdiri dari
tanggal, bulan dan tahun lahir pasien dalam bentuk angka
3. Umur : diisi dengan angka umur pasien sesuai dengan tahun
lahir
PROSEDUR 4. Pangkat/Gol : diisi dengan pangkat atau golongan terakhir
5. NRP/NIP : diisi nomor registrasi prajurit atau nomor induk
pegawai
6. Kesatuan : diisi asal kesatuan pasien saat dirawat
7. No. RM : diisi dengan nomor rekam medik pasien dari saat
pertama pasien masuk rawat inap
8. Ruang Rawat/Unit Kerja : diisi nama ruangan saat dirawat
9. Tgl. Masuk : diisi tanggal saat pasien masuk
10. Tgl. Keluar : diisi tanggal saat pasien pulang

OLEH
PERAWAT
RUMKIT TK
II PUTRI
No Dokumen No. Revisi Halaman
HIJAU
2/3
Diisi oleh Perawat/Bidan
Keadaan saat pulang : Suhu : diisi suhu pasien saat pulang ; Nadi : diisi
nadi pasien saat pulang ; RR : diisi frekuensi pernafasan saat pasien
pulang ; TD : diisi tekanan darah saat pasien pulang.
Diet / Nutrisi : diberi tanda (v) pada pilihan oral, NGT atau diet khusus
PROSEDUR dan berikan penjelasan atau bila ada pembatasan cairan
BAB : Beri tanda (v) pada salah satu pilihan
BAK : Beri tanda (v) pada salah satu pilihan, bila menggunakan kateter
tulis tanggal pemasangan terakhir
Luka / Luka Operasi : Beri tanda (v) pada salah satu pilihan, bila ada
cairan luka beri penjelasan
Transfer & Mobilisasi : Beri tanda (v) apakah pasien mandiri, dibantu
sebagian atau dibantu penuh saat pasien pulang.
Alat Bantu : Beri tanda (v) bila pasien menggunakan tongkat, kursi roda,
trolley/kereta dorong atau lain-lain saat pasien pulang.
Diisi oleh Bidan (khusus pasien kebidanan)

Kontraksi uterus : Beri tanda (v) bila pasien baik atau tidak kontraksi
uterus dan titik-titik diisi dengan tinggi fundus uteri
Vulva : Beri tanda (v) bial kondisi bersih, kotor, atau bengkak ; Luka
perineum : Beri tanda (v) bila luka kering atau basah
Lochea : Beri tanda (v) bila lochea banyak atau sedikit dan titik-titik diisi
dengan warna dan bau lochea
Edukasi / Penyuluhan Kesehatan yang sudah diberikan

Beri tanda (v) pada pilihan sesuai dengan edukasi yang sudah diberikan
selama perawatan.
Diagnosa Keperawatan selama dirawat :

Tulis diagnosa keperawatan yang ditemukan selama pasien dirawat
Anjuran Perawatan Khusus setelah pulang :

Tulis anjuran perawatan dirumah
Manajemen Nyeri :
Tulis obat yang diminum untuk mengurangi nyeri
Tulis efek samping yang mungkin timbul dari pemberian obat anti nyeri
Tulis anjuran bila nyeri bertambah segera ke rumah sakit yang terdekat
atau yang dirujuk

OLEH
PERAWAT
RUMKIT TK
II PUTRI No Dokumen No. Revisi Halaman
HIJAU 3/3
Barang dan Hasil Pemeriksaan yang diserahkan pada Pasien/Keluarga :
1. Hasil Lab tulis berapa lembar yang diserahkan pada pasien
2. Foto Rontgen, CT Scan, MRI/MRA tulis berapa lembar yg
diserahkan pd pasien
3. Hasil USG tulis berapa lembar yang diserahkan pada pasien
4. Surat Keterangan Sakit tulis berapa lembar yang diserahkan pada
pasien
5. Surat Asuransi : lingkari salah satu ada atau tidak saat pasien
pulang
6. Resume Pasien Pulang : lingkari salah satu ada atau tidak saat
pasien pulang
7. Buku Bayi : lingkari salah satu ada atau tidak saat pasien pulang
8. Kartu Gol darah bayi : lingkari salah satu ada atau tidak saat
pasien pulang
9. Surat Keterangan Lahir : lingkari salah satu ada atau tidak saat
pasien pulang
10. Bayi diserahkan oleh : diisi nama petugas yang menyerahkan bayi
saat bayi pulang.
PROSEDUR
11. Lain-lain
Rencana Kontrol selanjutnya

Kolom tanggal : diisi tanggal kontrol yang akan datang
Kolom hari : diisi nama hari saat kontrol yang akan datang
Kolom jam : diisi jam saat kontrol yang akan datang
Poliklinik yang dituju : diisi nama poliklinik yang dituju saat kontrol yang
akan datang
Bagian : diisi nama bagian yang dituju saat kontrol yang akan datang
Diserahkan : diisi nama perawat dan tanda tangan dan tulis dibawahnya
tanggal dan jam penyerahan pasien
Diterima : diisi nama pasien dan tanda tangan pasien/penanggung jawab
dan tulis dibawahnya tanggal dan jam diterima pasien
Disetujui : diisi nama dokter dan tanda tangan dokter yang merawat dan
tulis dibawahnya tanggal dan jam persetujuan pasien pulang
Resumen dibuat 2 rangkap : 1 untuk dibawa pulang pasien, 1 untuk
disimpan dalam rekam medis
UNIT 2. Instalasi Rawat Inap

TERKAIT 3. Perawat
4. Dokter

OLEH
DOKTER
RUMKIT TK II Halaman
PUTRI HIJAU No Dokumen No. Revisi
1/2
Ditetapkan oleh :
STANDAR
PROSEDUR Tanggal
OPERASIONAL terbit
Pengisian Formulir Resume Pasien Pulang RAwat Inap Oleh Dokter

adalah rangkuman dari diagnosa seorang pasien selama menjalanin
perawatan di rumah sakit yang meliputi dari anamnesa, temuan
PENGERTIAN significant, prosedur yang dijalankan, pengobatan yang diberikan,
kondisi pasien saat pulang dan instruksi-instruksi khusus lainnya yang
diberikan kepada pasien atau keluarga pasien yang diisi oleh perawat
ruangan
a. Sebagai acuan untuk mengisi formulir resume pasien pulang rawat
inap.
b. Meningkatkan patient safety / keselamatan pasien.
TUJUAN c. Sebagai panduan pasien untuk melanjutkan perawatan pasien
yang dapat dilakukan rumah
d. Sebagai alat bukti legal bila terdapat complain atau tuntutan
1. Dilakukan pada pasien yang akan pulang

2. Ditulis oleh Dokter yang merawat pasien
KEBIJAKAN 3. Ditulis dengan menggunakan pen hitam atau biru tua
4. Ditulis dengan huruf cetak dan jelas terbaca
5. Semua petugas yang mengisi formulir mencantumkan nama jelas
dan tanda tangannya
6. Isi formulir harap dibacakan atau dibaca sendiri oleh pasien atau
keluarga pasien sebelum diserahkan.

sebanyak satu kali.
2. Tanggal lahir : diisi dengan tanggal lahir yang terdiri dari tanggal,
PROSEDUR bulan dan tahun lahir pasien dalam bentuk angka
3. Umur : diisi dengan angka umur pasien sesuai dengan tahun lahir
4. Pangkat/Gol : diisi dengan pangkat atau golongan terakhir
5. NRP/NIP : diisi nomor registrasi prajurit atau nomor induk pegawai
6. Kesatuan : diisi asal kesatuan pasien saat dirawat
7. No. RM : diisi dengan nomor rekam medik pasien dari saat pertama
pasien masuk rawat inap

OLEH
DOKTER
RUMKIT TK
II Halaman
PUTRI No Dokumen No. Revisi
2/2
HIJAU
8. Ruang Rawat/Unit Kerja : diisi nama ruangan saat dirawat

9. Tgl. Masuk : diisi tanggal saat pasien masuk
10. Tgl. Keluar : diisi tanggal saat pasien pulang
Diisi oleh Dokter
- Anamnesis : tulis anamnesi dengan lengkap dan jelas
- Riwayat Perjalanan Penyakit : tulis riwayat perjalanan penyakit pasien
yang sesuai, jelas dan lengkap
Pemeriksaan Fisik : tulis hasil pemeriksaan fisik pasien selama
dirawat
PROSEDUR
- Penemuan Klinik : tulis penemuan klinik pasien dengan lengkap dan
jelas
- Diagnosa : tulis diagnosa dokter yang ditemukan selama pasien
dirawat
- Obat Selama di Rumah Sakit : tulis obat yang pernah didapat selama
dirawat, dan dianggap penting untuk diketahui
- Tindakan Selama di Rumah Sakit : tulis tindakan apa saja yang
dilakukan selama pasien di rawat
- Kondisi Pada Saat Pulang : tulis kondisi pada saat pasien pulang
dengan lengkap dan jelas
- Ajuran / Rencana / Kontrol Selanjutnya : Tulis anjuran dokter
- Alasan Pulang : beri tanda (√) pada pilihan yang sesuai dengan
alasan pasien pulang
- Terapi Pulang : pada kolom terapi pulang isi nama obat yang
diberikan ke pasien selama pasien dirawat cantumkan juga jumlah,
dosis, frekuensi, cara pemberian , jam pemberian dan petunjuk
khususnya.
11. Dokter Yang Merawat : bubuhkan tanda tangan dokter yang merawat
beserta nama lengkap dokter yang merawat
12. Tanggal : isikan tanggal pasien pulang beserta jam

UNIT
TERKAIT
3. Dokter
PEMBERIAN KODE DIAGNOSA(CODING) / PENCATATAN

INDEKS PENYAKIT
- 1/3
RUMKIT TK II
PUTRI HIJAU
Ditetapkan oleh :
PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN Coding adalah menentukan dan membubuhkan kode penyakit pada lembar
Rekam Medis ( CM 1 ) kolom diagnosa sesuai dengan kode ICD-X.
TUJUAN Mempermudah pencatatan dan mempersiapkan data morbiditas sebagai dasar

pembuatan index penyakit untuk mendukung penyajian Sistem informasi Rumah
Sakit dan pelaporan.
KEBIJAKAN Semua dokumen Rekam Medis baik rawat inap maupun rawat jalan harus diberi
kode sesuai ICD-X dan kemudian diindeks.
PROSEDUR 1. Menerima dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap dari petugas analisa
assembling.
2. Memakai buku pedoman untuk klasifikasi penyakit, ICD-X
3. Penulisan kode (Coding) nomor harus jelas di dalam kotak yang telah
tersedia pada lembar Rekam Medis, termasuk memperhatikan dua
klasifikasi, Morphology Of Neoplasma dan External Causa Of Injury +
Poisoning.
4. Bila petugas yang mengkode menemui kesulitan, harus dikonsultasikan ke
dokter yang merawat termasuk istilah diagnosa pada lembar Rekam Medis
yang tidak dapat ditentukan pada buku ICD.
5. Semua diagnosa tertulis pada lembar Rekam Medis yang meliputi diagnosa
utama dan komplikasi penyakit harus di coding.
6. Dokumen Rekam Medis yang sudah di coding diserahkan ke petugas
indeksing.
UNIT Bagian Coding Rekam Medis

TERKAIT
PEMBERIAN KODE DIAGNOSA(CODING) / PENCATATAN

INDEKS PENYAKIT
RUMKIT TK II No. Dokumen No. Revisi Halaman

PUTRI HIJAU - 2/3
PENGERTIAN Indeksing adalah mencatat setiap kode penyakit/operasi pada lembar indeks
penyakit, dan indeks operasi termasuk indeks dokter dan indeks wilayah.
TUJUAN Mencatat jenis penyakit dengan kode sesuai dengan klasifikasi penyakit, agar
dapat mengetahui jumlah masing-masing jenis penyakit untuk dapat dijadikan
sebagai bahan laporan atau untuk keperluan lain.
KEBIJAKAN Semua dokumen Rekam Medis baik rawat inap maupun rawat jalan harus diberi
kode sesuai ICD-X dan kemudian diindeks.
PROSEDUR 1. Setiap diagnosa dengan kode yang sama diindeks dalam satu kartu indeks
penyakit secara harian, begitu juga untuk indeks kematian, kelahiran, wilayah
dan indeks dokter.
2. Pengisian indeks meliputi :
a. Indeks Penyakit : No. Kode, Judul, Bulan / tahun, No. Rekam Medis, Jenis
Kelamin, Umur, Lama dirawat, Penyakit lain
b. Indeks Dokter : No. Kode, Nama dokter, Bulan / tahun, No. Rekam
Medis, Jenis Kelamin, Umur, Lama dirawat, diagnosa
c. Indeks Operasi : No. Kode, Judul, No. Rekam Medis, Jenis Kelamin,
Umur, Komplikasi diagnosis, tanggal operasi, wilayah
3. Bila ternyata diagnosa yang sama tersebut banyak, tidak muat dalam satu
lembar saja, harus ditambah lembar indeks penyakit baru (lanjutan) kemudian
disatukan.
4. Bila ternyata diagnosa yang sama hanya sedikit, maka satu lembar indeks
penyakit dapat dipakai untuk beberapa bulan.
5. Setiap akhir bulan, lembar indeks dirtutup dan dijumlahkan semua kolom-kolom
yang ada.
6. Ketelitian memasukkan dalam kolom-kolom harus benar-benar diperhatikan.
PEMBERIAN KODE DIAGNOSA (CODING) / PENCATATAN

INDEKS PENYAKIT
RUMKIT TK II 3/3
PUTRI HIJAU
PROSEDUR 7. Kemudian indeks tersebut digunakan untuk bahan laporan antara lain : laporan
bulanan keadaan morbiditas penderita rawat inap dan rawat jalan.
UNIT Bagian Coding Rekam Medis

TERKAIT

Sop Cara Pengisian RM 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Cara Pengisian RM 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGISIAN FORMULIR CATATAN MEDIS GAWAT

No Dokumen No. Revisi Halaman

Pengisian Formulir Catatan Medis Gawat Darurat adalah suatu

1. Dilakukan setiap pasien baru di Instalasi Gawat Darurat

PENGISIAN FORMULIR CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT

PENGISIAN FORMULIR CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT

- Buka mata spontan nilai 4

PENGISIAN FORMULIR SURAT MASUK RAWAT INAP

1. Dilakukan setiap pasien baru masuk Ruang Rawat Inap

Tulis tanggal, bulan dan tahun, setelah tulisan Medan

1. Ur Rekam Medis Siyanmed

PENGISIAN LEMBAR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2. Setiap tenaga kesehatan wajib mengisi formulir lembar masuk dan

PROSEDUR Pengisian Nomor-nomor pada formulir lembar masuk dan keluar

No. Dokumen No. Revisi Halaman

UNIT 1. Ur Rekam Medis Siyanmed

dr. Chairul Akmal,Sp.THT,M.M

PEMBERIAN INFORMASI PERSETUJUAN UMUM / GENERAL

PENGISIAN LEMBAR BUKTI WAWANCARA DARI PETUGAS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

PENGISIAN FORMULIR CHEK LIST PENERIMAAN PASIEN BARU

STANDAR Tanggal Ditetapkan :

dr. Chairul Akmal,Sp.THT,M.M

PENGISIAN LEMBAR DPJP (DOKTER PENANGGUNG JAWAB

5. Kategori Pasien : diisi sesuai dengan status pasien pada saat

PENGISIAN LEMBAR DPJP (DOKTER PENANGGUNG JAWAB

11. PERALIHAN DPJP UTAMA

1. Ur Rekam Medis Siyanmed

PENGISIAN FORMULIR CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP

Kolonel Ckm NRP 34129

Pengisian Formulir Catatan Medis Awal Rawat Inap adalah pengisian

1. Dilakukan setiap pasien yang baru masuk ruang rawat inap

No. RM : tulis nomor rekam medik dengan lengkap dan jelas

1. Anamnesa : tulis anamnesa dilakukan kepada pasien sendiri

PENGISIAN FORMULIR CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP

7. Status sosial : Tulis dengan jelas, pasien tinggal serumah dengan

1. Ur Rekam Medis Siyanmed

PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

dr. Chairul Akmal,Sp.THT,M.M

Kolonel Ckm NRP 34129

Pengisian Formulir Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap adalah

Nomor RM : Tulis Nomor Rekam Medis dengan lengkap dan

PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

RUMKIT TK No Dokumen No. Revisi Halaman

3. Alasan masuk RS ( Keluhan utama saat masuk Rumah Sakit )

4. Riwayat Kesehatan / Pengobatan Perawatan Sebelumnya

5. Riwayat Psikososial dan spritual

PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

d. Obstetri dan Ginekologi (diisi pada pasien wanita)

e. Kulit dan Kelamin

f. Lokasi Luka / Lesi Lain

7. Risiko cidera / jatuh

PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

c. Nyeri harus dikaji sebelum dan sesudah diberikan pengobatan

10. Kebutuhan Edukasi

11. Discharge Planning / Rencana Perawatan

12. Masalah Keperawatan

Tulis tanggal dan jam pelaksanaan pengkajian, beri tanda tangan

1. Ur Rekam Medis Siyanmed

PENGISIAN LEMBAR PENILAIAN DERAJAT NYERI RAWAT INAP

PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN DEKUBITUS

STANDAR Ditetapkan oleh :