Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN ASMAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AGATS

Jl. MisiNomor 1 DistrikAgats – Asmat
Email : rsudakatasmat@gmail.com
Nomor : 06/PMKP/RSUD/III/2019 K e p a d a
Lampiran : - Yth Direktur, Komite/TIM PMKP, Kepala
Bidang dan Kepala Unit
Perihal : Undangan di
T e m p a t
Denganhormat,
Sehubungan dengan Persiapan Pelaksanaan Kegiatan Akreditasi RSUD Agats tahun 2019
maka, bersama ini kami Komite PMKP mengundang rekan-rekan untuk hadir pada acara
:Koordinasi Komite/TIM PMKP dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya, pada :
Hari/tanggal : Jumat, 15 Maret2019
Jam : 12.00 WIT hingga selesai
Tempat : Di Aula RSUD Agats
Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.
Agats, 14 Maret2019
Ketua Pokja PMKP
dr. Krisna Debora S.

NOTULEN
Hari, : Jumat, 15 Maret 2019

Tanggal
Waktu : Pukul 12.00 WIT hingga selesai
Tempat : Ruang Aula RSUD Agats
Acara : Koordinasi Komite/TIM PMKP dalam pengukuran mutu di unit
pelayanan dan pelaporannya
Daftar Hadir : Terlampir
Risalah Pertemuan :
1. Penyampaian Kata Pengantar oleh Ketua Pokja PMKP dr. Debora

2. Pembahasan / Diskusi bersama :
 Cara pengisian lembar penialaian dan koordinasi dengan Direktur, Kepala

Bidang, Kepala Unit Pelayanan untuk membahas pemilihan, penetapan, dan
pemantapan indicator:
 Wajib yang terdiri dari :
1. Patuh Identifikasi
Kelengkapan RM  Gelang
Cara:Ambil 5 RM secara acak,lihat kolom identitas  lengkap vs tidak, nilai:3
identitas pasien lengkap dari 5 sampel RM  tulis di kolom: 3
Petugas penilai: Kepala Ruangan
2. Waktu Tanggap IGD < 5 menit
Perawat tulis waktu masuk (tanggal, jam), dokter tulis waktu masuk (tanggal,
jam)
Cara:Ambil 5 RM secara acak, hitung waktu tanggap IGD (contoh: 19.50 –
19.46 = 4 menit), nilai:Hitung banyaknya RM yang waktu < 5 menit (misal: 2)
dari SELURUH, hitung total jumlah pasien per hari mulai (08.00-08.00)
Petugas penilai: PJ Perawat
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit
Petugas pendaftaran tulis waktu kontak awal dengan pasien (tanggal, jam),
dokter tulis waktu periksa pasien (tanggal, jam)
Cara:Ambil 5 RM secara acak, nilai:Hitung banyaknya sampel (yang kurang
dari 60 menit) (misal: 4) dari 5 sampel  tulis di kolom: 4
Petugas penilai: PJ perawat poli
4. Penundaan Operasi Elektif
Cara:Nilai:List jumlah pasien yang operasi elektif di hari tersebut, list jumlah
TUNDA OPERASI (misal: 2 dari 7 operasi elektif)  tulis di kolom: 2 (7)
Petugas penilai: PJ perawat rawat inap
5. Visite Spesialis < 14.00 WIT
Cara:Nilai:List jumlah pasien yang di visite spesialis, list jumlah pasien yang
diviste < 14.00 WIT (misal: 28 dari 30 pasien)  tulis di kolom: 28 (30)
Petugas penilai: PJ perawat rawat inap
6. Lapor Hasil Lab Kritis < 30 menit
Cara:Nilai:List SEMUA jumlah pasien yang punya lab kritis (SESUAIKAN
dengan Kategori Kritis yang ditetapkan RS), list jumlah lab kritis yang terlapor
<30 menit (misal: 4 terlapor dari 5) tulis di kolom: 4 (5)
Petugas penilai: PJ laborat
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Cara:Nilai:List SEMUA jumlah resep di RS, list jumlah resep yang SESUAI
dengan formularium nasional (misal: 469 sesuai fornas dari total 480 resep)
 tulis di kolom: 469 (480)
Petugas penilai: PJ farmasi
8. Kepatuhan Cuci Tangan
Semua unit akan dibagi kuesioner cuci tangan
Cara:Nilai:List TOTAL KEPATUHAN kebersihan tangan yang dilakukan (YA
pada 12 PENILAIAN), list Peluang Kebersihan tangan , list total kebersihan
tangan terhadap peluang (misal: 4 orang patuh dari total 5 orang yang dinilai)
 tulis di kolom: 4 (5)
Petugas penilai: PJ perawat tiap unit
9. Kepatuhan Upaya Pencegah Risiko Cedera Cedera Akibat Jatuh
Semua unit akan dibagi kuesioner risiko jatuh (@5)
Cara:Nilai:Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
(asesmen, asesmen ulang, edukasi  SESUAI formulir) YANG DIBAGIKAN,
jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh (misal: 4 pasien di ases jatuh
dari total 5 pasien)  tulis di kolom: 4 (5)
10. Kepatuhan Clinical Pathway
IGD akan dibagikan CP  Diikuti sampai pasien pulang:Pneumonia (Anak),
malaria (IPD), GEA (IPD)Hernia (Bedah). Diisi dan diikuti oleh dokter
spesialis. Cara:Nilai:Jumlah kasus patuh (jumlah kasus yang masuk dalam
CP)  3 (4)
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Semua unit akan dibagi kuesioner, tiap pasien yang pulang HARUS diberi
formulir kepuasan pasien. Cara:Nilai:> 60 % = puas (misal: 80/125  64% 
puas), total semua yang , jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
(misal: 4 pasien di ases jatuh dari total 5 pasien)  tulis di kolom: 4 (5)
12. Kecepatan Respon Terhadap Pasien
Semua unit sudah mempunyai buku komplain pasien,tiap komplain
dicatatdibuku komplain yang ada di tiap unit pelaporan:
A. Berdasarkan Komplain Kejadian
 Jatuh kemudian kepala terbentur dan terjadi penurunan kesadaran
atau bahkan kematian, tindakan asusila (dilaporkan polisi atau
hukum), perkelahian di RS (medis dan pasien) yang melibatkan
polisi, pencurian di area RS, pengancaman terhadap
dokter/perawat/tenaga RS lain oleh pasien  MERAH
 Upload komplain ke media massa (FB, instagram, story, twitter)
KUNING
 Lain-lain (kamar bau, WC bau, RS kotor, ledeng rusak, AC rusak)
HIJAU
• MERAH HARUS DIRESPON < 1 HARI
• KUNING  HARUS DIRESPON < 3 HARI
• HIJAU  HARUS DIRESPON < 7 HARI
• Cara:Nilai:
• Total semua MERAH + KUNING + HIJAU
• Total respon yang direspon dalam 1 hari untuk MERAH +
KUNING + HIJAU
• Misal: total yang direspon sesuai waktu adalah 3 dari
total semua keluhan 5  tulis di kolom: 3 (5)
B. Berdasarkan Penggolongan Kejadian Potensial Cedera (KPC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
- KPC: kerusakan alat ventilator, bed tempat tidur tanpa
pinggiran
- KTC: alergi pct  tidak terlacak, tetap dimasukkan  aman
- KNC: salah identitas pasien tapi dapat diidentifikasi
- KTD: insiden yang mengakibatkan cedera: tertusuk jarum,
pasien jatuh
- Sentinel: KTD yang cedera berat hingga
mengakibatkan cacat atau meninggal
-
Cara:Nilai:
Jumlah seluruh komplain (Merah, Kuning, Hijau)

Jumlah komplain yang sudah ditanggapi
Misal: pasien jatuh karena bed yang rusak ada  penggantian (insiden: 3
daritotal 5 insiden)  tulis di kolom: 3 (5)
 Indikator Mutu Area Klinik
• Rawat Inap (Dewasa, Anak, HCU, VK, Nifas)

1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap
2.Tidak terlaporkannya hasil kritis
15. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
27. Ketidaktepatan identifikasi pasien
47. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
5. Linen Hilang
8. Tidak Terisinya Angket Kepuasan Rawat Inap
• OK
9. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
12. Kesalahan Lokasi Operasi
16. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
29. Kejadian pasien jatuh
52. Ketidaklengkapan Laporan Operasi
53. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
• RM
48. Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
64. Pasien rehabilitasi medis yang drop out
• Gizi
50. Sisa makan siang pasien non diit
51. Kesalahan diit pasien
• Farmasi
28. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
59. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
60. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
• Rekam Medis
18. Ketidaklengkapan informed consent
19. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
• IGD
6. Keterlambatan hasil foto rawat jalan
15. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
78. Kematian Pasien di IGD
5. Linen Hilang
• Rawat Jalan
• Laboratorium
3. Kerusakan sampel darah
4. idak terlaporkannya hasil kritis
• UPS
3. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
4. Keterlambatan respon time genset
• Gudang Logistik
10. Ketidaksesuaian surat pesanan dengan fisik barang atau bahan
• Urusan Kendaraan atau Ambulans
11. Keterlambatan pelayanan ambulans di RS
• P2M
35. Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly
Observed Treatment Shortcourse)
36. Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB
• Radiologi
72. Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi
73. Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
Indikator mutu wajib sampel diambil 5, yg diambil dokumentasinya (foto) hanya 1
Contoh :
1. 15/3/2019_anak_indikator wajib1
2. 13/3/2019_dewasa_indikator klinik47
 Indikator wajib yang harus difotokopi (Paket Hemat, Per minggu):
• Indikator 1 Patuh Identifikasi (22: Semua): (-)

• Indikator 2 Waktu Tanggap IGD < 5 menit (1: IGD): (-)
• Indikator 3 Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit (8: Fisioterapi, Gizi, Poli
Umum, Poli P2M, Poli Bedah, Poli KIA, Poli Interna, Poli Gigi): (-)
• Indikator 4 Penundaan Operasi Elektif (5: Dewasa, Anak, HCU, VK, Nifas): (-)
• Indikator 5 Visite Spesialis < 14.00 WIT (5: Dewasa, Anak, HCU, VK, Nifas): (-)
• Indikator 6 Lapor Hasil Lab Kritis < 30 menit (1: Laboratorium): (-)
• Indikator 7 Kepatuhan Penggunaan Fornas BPJS (1: Farmasi): (-)
• Indikator 8 (TIDAK DILAKUKAN)
• Indikator 9 Kepatuhan Cuci Tangan (22: Semua): 22x5x7 = 770 
SEHARUSNYA SEMUA (Sampel 175 halaman)
• Indikator 10 Upaya Pencegah Risiko Jatuh (6: Dewasa, Anak, HCU, VK, Nifas,
IGD): HCU: 1x5x7=35; Dewasa:2x5x7=70; Anak: 1x5x7=35; Neonatus:
1x5x7=35; VK + Nifas: 2x5x7=70; IGD: 2x5x7=70 (hanya: Anak dan Dewasa);
TOTAL= 315  SEHARUSNYA SEMUA
• Indikator 11 Kepatuhan Clinical Pathway (5: Dewasa, Anak, HCU, VK, Nifas):
Dewasa: 2x5x7= 70; Anak: 2x5x7= 70; Bedah: 1x5x7= 35; VK+Nifas:
diasumsikan tidak ada insidensi; TOTAL= 175  SEHARUSNYA SEMUA
• Indikator 12 Kepuasan Pasien dan Keluarga (6: Dewasa, Anak, HCU, VK, Nifas,
IGD): 6x5x7 = 210 SEHARUSNYA SEMUA
• Indikator 13 Kecepatan Respon Pasien (22 Semua): (-)
 Indikator Wajib dan Ruangan Terkait:
• Indikator 1 Patuh Identifikasi (22: Semua)

• Indikator 2 Waktu Tanggap IGD < 5 menit (1: IGD)
• Indikator 3 Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit (8: Fisioterapi, Gizi, Poli
Umum, Poli P2M, Poli Bedah, Poli KIA, Poli Interna, Poli Gigi)
• Indikator 4 Penundaan Operasi Elektif (5: Dewasa, Anak, HCU, VK, Nifas)
• Indikator 5 Visite Spesialis < 14.00 WIT (5: Dewasa, Anak, HCU, VK, Nifas)
• Indikator 6 Lapor Hasil Lab Kritis < 30 menit (1: Laboratorium)
• Indikator 7 Kepatuhan Penggunaan Fornas BPJS (1: Farmasi)
• Indikator 8 (TIDAK DILAKUKAN)
• Indikator 9 Kepatuhan Cuci Tangan (22: Semua)
• Indikator 10 Upaya Pencegah Risiko Jatuh (6: Dewasa, Anak, HCU, VK, Nifas,
IGD)
• Indikator 11 Kepatuhan Clinical Pathway (5: Dewasa, Anak, HCU, VK, Nifas)
• Indikator 12 Kepuasan Pasien dan Keluarga (6: Dewasa, Anak, HCU, VK, Nifas,
IGD)
• Indikator 13 Kecepatan Respon Pasien (22: Semua)
Semua: Dewasa, Anak, HCU, VK, Nifas, OK, Rehabilitasi Medik, Gizi, Farmasi,
Rekam Medis, IGD, Poli Umum, Poli P2M, Poli Gigi, Poli Bedah, Poli KIA, Poli
Interna, Laboratorium dan UTD, UPS, Gudang Logistik, Ambulans, Radiologi
 Klinik
 Manajemen
 Prioritas
 Area prioritas ditetapkan di rawat inap.
 Pelayanan prioritas ditetapkan dan dievaluasi dengan 5 CP: anak malaria, anak
pneumonia, dewasa malaria, dewasa GEA, bedah hernia
 Rapat Koordinasi Pokja PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di tiap unit
3. Dokumentasi Rapat :
Notulis
Imelda Liling
Materi :

Notulen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Notulen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ASMAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AGATS

Hari/tanggal : Jumat, 15 Maret2019

Jam : 12.00 WIT hingga selesai

Tempat : Di Aula RSUD Agats

Demikian penyampaian kami, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

dr. Krisna Debora S.

Hari, : Jumat, 15 Maret 2019

Daftar Hadir : Terlampir

1. Penyampaian Kata Pengantar oleh Ketua Pokja PMKP dr. Debora

 Cara pengisian lembar penialaian dan koordinasi dengan Direktur, Kepala

Jumlah seluruh komplain (Merah, Kuning, Hijau)

Petugas penilai: PJ perawat tiap unit

 Indikator Mutu Area Klinik

• Rawat Inap (Dewasa, Anak, HCU, VK, Nifas)

 Indikator wajib yang harus difotokopi (Paket Hemat, Per minggu):

• Indikator 1 Patuh Identifikasi (22: Semua): (-)

 Indikator Wajib dan Ruangan Terkait:

• Indikator 1 Patuh Identifikasi (22: Semua)

Anda mungkin juga menyukai