No. Dokumen
No. Revisi -
Tanggal Terbit
Halaman 1/3
KEPALA PUSKESMAS
PANDEAN
PUSKESMAS
PANDEAN Disahkan Oleh
DAFTAR TILIK
PENEMPATAN PASIEN
Unit : ...........................
Nama Petugas : ............................
Tanggal Pelaksanaan : ............................
Auditor
(……………………..)