Penerapan Standar

Sasaran Keselamatan Pasien/

International Patient Safety Goals Eds 6
di RSUP Nasional Dr. Cipto
Mangunkusumo
 Standard IPSG. 2.1
Standar
Rumah Sakit mengembangkan
dan menerapkan suatu proses
serah terima untuk hasil kritis
dari pemeriksaan diagnostik
ME
1. RS memiliki definisi dari nilai
kritis untuk masing-masing
jenis pemeriksaan diagnostik.
2. RS telah mengidentifikasi oleh
siapa dan kepada siapa akan
dilaporkan hasil kritis dari
suatu pemeriksaan
diagnostik.
3. RS telah mengidentifikasi
rincian informasi yang harus
dicantumkan dalam rekam
medis pasien.
1. SPO Pelaporan Hasil Kritis Rawat
Inap dan IGD
Pengertian :
1. Proses penyampaian hasil kritis kepada dokter yang merawat
pasien.
2. Nilai hasil kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik/penunjang
(laboratorium, radiologi, kardiologi dan POCT/Point of Care
Testing) yang memerlukan penanganan segera sesuai dengan
yang tercantum dalam lampiran SPO.
3. Pelaporan hasil kritis adalah proses penyampaian nilai hasil
pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus
dilaporkan ke dokter yang merawat dalam waktu kurang dari 30
menit.
4. Petugas yang melaporkan hasil kritis adalah dokter, petugas yang
melakukan pemeriksaan kardiologi dan POCT, analis
laboratorium, dan radiografer yang menemukan hasil kritis.
5. Petugas yang menerima laporan hasil kritis adalah dokter
pengirim pemeriksaan atau dokter/perawat tempat pasien itu
dirawat.
Tujuan :
1. Terlaksananya proses pelaporan nilai-nilai yang perlu
diwaspadai (alert values / interpretasi laboratorium,
radiologi, kardiologi dan POCT/Point of Care Testing untuk
tenaga kesehatan).
2. Hasil kritis dapat diterima oleh DPJP yang merawat dan
diinformasikan pada pasien sesuai waktu
3. Mencegah keterlambatan penatalaksanaan pasien dengan
hasil kritis.
 Prosedur:
1. Petugas yang melakukan pemeriksaan laboratorium, radiologi,
kardiologi dan POCT/Point of Care Testing menyampaikan hasil
kritis ke dokter pengirim pada 10 menit pertama.
2. Petugas yang melaporkan hasil kritis mencatat identitas
pasien, tanggal dan waktu menelpon, nama lengkap petugas
kesehatan yang dihubungi, nama lengkap yang menelepon dan
hasil kritis yang disampaikan.
3. Pada 10 menit ke 2, bila dokter yang mengirim pemeriksaan
tidak bisa dihubungi, petugas yang melakukan pemeriksaan
langsung menghubungi perawat/dokter jaga ruangan tempat
pasien dirawat. Bila belum berhasil menghubungi
perawat/dokter jaga ruangan, menghubungi Koyanmas/Kepala
Departemen.
 Prosedur:
4. Dokter/perawat yang menerima hasil kritis menggunakan
teknik komunikasi verbal TBaK: Tulis Baca Konfirmasi, proses
pelaporan ini ditulis di dalam rekam medis (formulir CPPT),
berupa hasil tes kritis, tanggal, dan waktu menerima tanpa
disertai stempel konfirmasi serta petugas yang melaporkan.
5. Bila yang menerima hasil kritis bukan dokter yang merawat
pasien pada 10 menit ke tiga, dokter/perawat ruangan/
Koyanmas/Kepala Departemen segera melaporkan kepada
dokter yang merawat pasien. Selanjutnya setelah hasil kritis
diterima dokter yang merawat pasien, menerapkan prosedur
komunikasi efektif.
Alur Pelaporan Hasil Kritis Ranap & IGD
•Petugas Laboratorium
•Petugas Radiologi 10 menit ke 1:
•Petugas yang merekam EKG Hubungi dokter pengirim
HASIL KRITIS
•Petugas yang memeriksa (DPJP/PPDS)
POCT/Point of Care Testing
Petugas mencatat identitas
pasien, tanggal, jam, nama yang
dihubungi, namapenelepon, Penyampaian 10 menit ke 2:
hasil kritis yang disampaikan hasil kepada Bila tidak bisa menghub
dokter (30 dokter pengirim, hubungi
menit)
perawat/dokter jaga
10 menit ke 3: ruangan tempat pasien
Perawat/dokter dirawat. Bila belum
jaga/Koyanmas/Kadep berhasil juga menghubungi
TINDAKAN penerima pesan Koyanmas/Kadep
melaporkan hasil kritis (Catat pesan, tanggal, jam,
ke dokter yang merawat nama penelepon dengan
pasien (DPJP/PPDS), TBaK di rekam medis
pasien)
2. SPO Pelaporan Hasil Kritis
Rawat Jalan
 Prosedur:
1. Petugas yang melakukan pemeriksaan laboratorium, radiologi,
kardiologi dan POCT/Point of Care Testing menyampaikan hasil
kritis ke dokter pengirim pada 10 menit pertama.
2. Petugas yang melaporkan hasil kritis mencatat identitas pasien,
tanggal dan waktu menelpon, nama lengkap petugas kesehatan
yang dihubungi, nama lengkap yang menelepon dan hasil kritis
yang disampaikan.
3. Bila dokter pengirim pemeriksaan tidak bisa dihubungi, pada 10
menit ke 2, petugas yang melakukan pemeriksaan langsung
menghubungi perawat/dokter poliklinik tempat pasien
berobat. Bila belum berhasil menghubungi perawat/dokter
poliklinik, menghubungi Koyanmas/Kepala Departemen.
 Prosedur:
4. Dokter/perawat yang menerima hasil kritis menggunakan teknik
komunikasi verbal TBaK: Tulis Baca Konfirmasi, proses
pelaporan ini ditulis di dalam rekam medis (formulir CPPT),
berupa hasil tes kritis, tanggal dan waktu menerima tanpa
disertai stempel konfirmasi serta nama penelepon.
5. Bila yang menerima hasil kritis bukan dokter yang merawat
pasien pada 10 menit ke tiga, dokter/perawat poliklinik/
Koyanmas/Kepala Departemen yang menerima hasil kritis
segera melaporkan kepada dokter yang merawat pasien.
Selanjutnya setelah hasil kritis diterima dokter yang merawat
pasien, menerapkan prosedur komunikasi efektif.
6. Bila dokter/perawat poli/Koyanmas/Kepala Departemen tidak
dapat dihubungi, maka petugas laboratorium dan radiologi
menghubungi nomor telepon pasien untuk segera datang ke
IGD RSCM, dan hasil laboratorium/radiologi dikirim ke Triase
IGD.
Alur Pelaporan Hasil Kritis Rawat Jalan
•Petugas Laboratorium
•Petugas Radiologi 10 menit ke 1:
•Petugas yang merekam EKG Hubungi dokter pengirim
HASIL KRITIS
•Petugas yang memeriksa (DPJP/PPDS)
POCT/Point of Care Testing
Bila dokter/perawat poli tidak bisa
dihubungi dan poli sudah tutup, maka
menghubungi nomor telepon pasien 10 menit ke 2:
Penyampaian
untuk segera datang ke IGD RSCM,
hasil kepada Bila tidak bisa
dan hasil laboratorium/ radiologi
dikirim ke Triase IGD. dokter (30 menghubungi dokter
menit) pengirim, hubungi
perawat/dokter poliklinik
10 menit ke 3:
Perawat/dokter
tempat pasien berobat.
jaga/Koyanmas/Kadep Bila belum berhasil juga,
penerima pesan menghubungi
TINDAKAN melaporkan hasil kritis Koyanmas/Kadep
ke dokter yang merawat (Catat pesan, tanggal, jam,
pasien (DPJP/PPDS), nama penelepon dengan
TBaK di rekam medis
pasien)
PELAPORAN HASIL KRITIS
RADIOLOGI
 Definisi
• Waktu yang diperlukan sejak diagnosis
radiologi ditegakkan (berlaku untuk semua
modalitas radiologi) sampai hasil pemeriksaan
diterima oleh DPJP/ruangan pengirim secara
lisan
• 30 menit
 Daftar Kasus Kritis
• Perdarahan/hematoma serebral
• Tumor otak (efek massa)
• Stroke akut
• Fraktur depresi pada tengkorak
• Fraktur tulang belakang servikal
• Kompresi sumsum tulang belakang
• Epiglotitis
• Diseksi arteri karotis
• Critical carotid stenosis
• Tension pneumothorax
• Diseksi aorta
• Emboli paru
• Aneurisma pecah atau impending rupture
• Emfisema mediastinum /
pneumomediastinum
• Udara bebas di abdomen (bila tanpa riwayat
pembedahan dalam waktu dekat)
• Ischemic bowel
• Appendisitis
• Emboli vena porta
• Volvulus
• Perlukaan organ dalam traumatik
• Perdarahan retroperitoneal
• Obstruksi usus
• Kehamilan ektopik
• Abruptio placentae
• Placenta previa menjelang aterm
• Torsio testis atau ovarium
• Kematian fetus
• Deep vein thormbosis atau oklusi vaskular
• Kesalahan lokasi pemasangan selang/infus
(misalnya selang makan pada saluran nafas)
 Kasus Kritis
• Daftar kasus kritis dibuat berdasarkan survey
yang dilakukan kepada departemen medik untuk
mendapat data kasus kritis yang harus dilaporkan
segera oleh departemen radiologi
• DPJP Radiologi hanya perlu menganggap kondisi-
kondisi tersebut sebagai kritis apabila terdapat
kepastian bahwa pasien memiliki salah satu
kondisi tersebut dan terdapat kemungkinan yang
tinggi bahwa dokter yang meminta pemeriksaan
tidak mengetahui kondisi tersebut saat meminta
pemeriksaan.
Pelaporan hasil kritis
Pelaporan hasil kritis
Pelaporan hasil kritis
 Metode Pelaporan
• Pelaporan kasus kritis dilakukan secara lisan
dengan menggunakan metode SBAR
(Situation, Background, Assesment,
Recommendation) dan TBaK (Tulis, Baca,
Konfirmasi)
Formulir Pelaporan Kasus Kritis Secara Online

• Meningkatkan
kepatuhan
pelaporan
Data Elektronik

• Memudahkan
rekapitulasi
 RADIOLOGY PERFORMANCE BOARD

Analisis:
PELAPORAN HASIL RADIOLOGI KRITIS • Kesadaran DPJP dan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
90% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
PPDS untuk melaporkan
80% hasil radiologi kritis < 30
70% menit sudah cukup baik
60%
50%
• Sudah dilakukan
40% pencatatan pada program
30%
yang disediakan
20%
10%
0%

Jumlah hasil radiologi kritis yang dilaporkan dalam waktu <30 menit sejak terdiagnosis

Jumlah seluruh hasil radiologi kritis

Rekomendasi:
• Pengukuran indikator dilanjutkan
 Kendala
• Identitas pengirim kurang jelas (tidak ada
nama, tidak ada no telepon yang bisa
dihubungi)
• DPJP yang dihubungi tidak menjawab telepon
• Evaluasi daftar kasus kritis dengan melibatkan
DPJP klinisi membutuhkan waktu untuk
mengumpulkan masukan dari semua
departemen/divisi
 Tindakan Perbaikan
• Semua klinisi pengirim pasien diwajibkan
untuk mengisi formulir permintaan radiologi
dengan lengkap
• Daftar telepon DPJP dan PPDS
• Apabila tidak bisa menghubungi DPJP maka
menghubungi ruangan
• Mengirim surat kepada semua
departemen/divisi terkait evaluasi daftar
kasus kritis
PELAPORAN HASIL KRITIS
LABORATORIUM
 DASAR PENETAPAN NILAI KRITIS

• Keputusan Menteri Kesehatan no

HK.02.04/I/2612/12 Hospital by Law ~
Nilai Kritis
• STANDAR AKREDITASI JCI ed 6 (IPSG 2.1)
INDIKATOR HOSPITAL WIDE MEASUREMENT
• STANDAR AKREDITASI KARS (AP 5.1.1)
INDIKATOR PRIORITAS DEPARTEMEN
 Definisi Nilai Kritis Tepat Waktu

Definisi
Persentase pelaporan nilai kritis dari beberapa
parameter pemeriksaan laboratorium yang
memiliki dampak pada keselamatan nyawa
pasien, yang dilaporkan kepada DPJP dalam
waktu kurang dari 30 menit
Alasan sebagai indikator
– Bad performance (capaian dari Mei 2015 sd Oktober
2015 sangat rendah)
– High risk Penting untuk patient safety
– High volume  dalam 1 hari (3 shift) 50 pasien
Pelaporan Nilai Kritis Tepat Waktu

Formula:
• Jumlah nilai kritis yg dilaporkan < 30’ x 100%
Total nilai kritis yang ada
Sumber Data
• Laboratory Integrated System (LIS) eksklusi
data oleh PIC Pengumpul Data  verifikasi
PIC Pengumpul Data II  lapor PJ Mutu 
lapor Kadep
 Alur Pelaporan Nilai Kritis di Laboratorium

DPJP/KONSULEN
JAGA/DOKTER PENCATATAN
JAGA PELAPORAN DI LIS

• VALIDASI HASIL • TELEPON KE

• RELEASE HASIL RUANG
• APPROVE HASIL • JAM, PELAPOR,
• LAPOR DOKTER RAWAT/POLIKLIN
PENERIMA
JAGA IK

ANALIS MENDAPAT ANALIS/PETUGAS

HASIL KRITIS ADMINISTRASI
 Alur Pelaporan Nilai Kritis

DPJP/KONSULEN
JAGA/DOKTER PENCATATAN
JAGA PELAPORAN DI LIS

• VALIDASI HASIL • TELEPON KE

• RELEASE HASIL RUANG
• APPROVE HASIL • JAM, PELAPOR,
• LAPOR DOKTER RAWAT/POLIKLIN
PENERIMA
JAGA IK

ANALIS MENDAPAT ANALIS/PETUGAS

HASIL KRITIS ADMINISTRASI
 Capaian Nilai Kritis Tepat Waktu
Tahun 2016 – Tahun 2017
100%
91.61% 91.3% 92.17%

90% 86.69%
84.0% 83.30% 83.41%
80.61% 80.44% 81.52% 80.32% 80.21%
85.5%
80% 84.2% 84.2% 84.1%
79.9%
78.2%
76.6%
70% 76.29%

65.22%
60%
60.55%

50% 52.01%
50.93%

40%
Januari Pebruari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember

Tahun 2017

Tahun 2016
 UPAYA PENINGKATAN CAPAIAN
MELAKUKAN PDSA
• PLAN:
– Perubahan sistem approve hasil, semula approval hasil oleh DPJP
konsulen jaga
• DO
– Merencanakan perubahan sistem
– Melakukan workshop perubahan sistem
(harus selalu validasi terlebih dahulu, hasil capaian disosialisasikan
per bulan melalui perfomance board)
– Melakukan studi setelah 3 bulan
• STUDY
– Capaian meningkat
– Analisis masih ada faktor eksternal
• ACTION
– Lanjut siklus kedua
PDSA Nilai kritis tepat waktu
Workshop Nilai Kritis
 Performance Board
• Tujuan: memberikan informasi capaian agar
semua yang bekerja mengetahui tingkat capaian
saat ini
• Diletakkan pada ruangan yang banyak kegiatan
baik dokter jaga/ppds/karyawan
– Ruang LAS (laboratorium utama)
– Selasar lantai 7 (tempat ruang ilmiah)
– Semua outlet yaitu Gedung A, IRJ, Kencana, Kiara,
IGD
– Ruang Mutu
• Sosialisasi Performance Board
– Workshop
– Pit stop
Contoh Performance Board
TERIMA KASIH