LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP ANGKATAN 3 TAHUN 2018

RSUK TEBET
PERIODE 7 JANUARI – 6 MEI 2019

Nama Peserta : dr. Abdul Malik Yoga Fathori

Nama Wahana : RSUD Tebet

Topik : UAP dd NSTEMI

Tanggal (kasus) : 14 / 1 / 2019

Nama Pasien : Tn S No. RM : 095352

Tanggal Presentasi : 11/3/2019 Nama Pendamping : dr. Safaruddin, MARS

Tempat Presentasi : Poli Umum RSUD Tebet Lantai 4

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : OS datang dibawa istrinya dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak 1 jam
SMRS. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung coroner, kontrol rutin di SpJP. Terapi
dengan aspilet, digoxin, ramipril, simvastatin, furosemide, spironolakton, metformin.
Nyeri dada dikatakan seperti tertekan, saat kejadian OS dikatakan keringat dingin dan
sesak napas. Riw. HT – DM + terkontrol. Riw alergi obat – asma –

TD : 141/85 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 36 x/menit, S : 36.2 0 C, SpO 2 100% room air

1
 Tujuan : Mengetahui gejala Gastroenteritis akut, penegakan diagnosis, dan tatalaksana
sesuai kompetensi dokter umum.

Bahan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

bahasan :

Diskusi Presentasi dan Email Pos

Cara
membahas : diskusi

Data pasien : Nama : Tn. S, 55 tahun Nomor Registrasi : 095352

Nama klinik : IGD Telp : - Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Nyeri dada sebelah kiri seperti tertekan sejak 1 jam SMRS.

KU : cukup ; Kesadaran : Compos Mentis,

Pasien laki-laki, 55 tahun, keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak 1 jam SMRS. Nyeri dada
dikatakan seperti tertekan, saat kejadian OS dikatakan keringat dingin dan sesak napas.

2. Riwayat Pengobatan : aspilet, digoxin, ramipril, simvastatin, furosemide, spironolakton,

metformin.

4. Riwayat Keluarga : Tidak diketahui

5. Riwayat Pekerjaan : Pensiunan

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan) : -

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : -

2
8. Lain-lain : (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan
TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)
KU : cukup ; Kesadaran : Compos Mentis,
TD : 141/85 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 36 x/menit, S : 36.2 0 C, SpO 2 100% room air

Mata : CA (-/-), SI (-/-) mata cowong (-)

Mulut : tonsil t2-t2 hiperemi (-) faring hiperemi (-) lidah kotor (-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Thoraks : Cor : BJ I-II nomal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SDV (+)/(+), ronki (-/-), RBB (+)/(+) wheezing (-/-)
Abdomen : Supel, BU (+) peristaltik normal, NT (-) hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-
EKG:

3
Daftar Pustaka : (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD, VANCOUVER, atau
MEDIA ELEKTRONIK)

1. Sudoyo, A.R., Setyohadi, B., Alwi, I. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta, FKUI.
2. Setyohadi, B., et al. 2019. EIMED PAPDI. Jakarta, FKUI.

Hasil Pembelajaran :

1. Mengetahui tanda dan gejala acute coronary syndrome

2. Membedakan nyeri tipikal dan atipikal jantung

3. Mengetahui pemeriksaan fisik dan penunjang yang berhubungan dengan acute coronary
syndrome

4. Mengetahui tatalaksana acute coronary syndrome

4
1. Subyektif :
OS datang dibawa istrinya dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak 1 jam SMRS.
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung coroner, kontrol rutin di SpJP. Terapi
dengan aspilet, digoxin, ramipril, simvastatin, furosemide, spironolakton, metformin.
Nyeri dada dikatakan seperti tertekan, saat kejadian OS dikatakan keringat dingin dan
sesak napas. Riw. HT – DM + terkontrol. Riw alergi obat – asma –
2. Objektif :
Pada pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan :
KU : cukup ; Kesadaran : Compos Mentis,
TD : 141/85 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 36 x/menit, S : 36.2 0 C, SpO 2 100% room air
Pulmo: SDV (+)/(+), rh -/- wh -/- RBB (+)/(+)
EKG: UAP dd NSTEMI, VES bigeminy, CHF

3. Assessment :
- UAP dd NSTEMI
- VES bigeminy
- CHF

4. Plan :
 O2
 Nasal kanul 2 lpm
 ISDN 5 mg sublingual
 Aspilet 1x60 mg
 Clopidogrel 1x300 mg
 Concor 1x1,25 mg
 Simvastatin 1x20 mg
 Cek DPL, GDS, elektrolit, SGOT/SGPT, Ur/Cr
 Edukasi rujuk untuk tatalaksana lebih lanjut