KOP RA/MI

__________________________________________________________________________

FORM ISIAN SISWA TANGGAP COVID19

Nama Siswa :
Kelas/Klompok :
Nama Orang Tua/Wali :
a. Ayah :
b. Ibu :
Alamat :
TELP :
Jarak dari Rumah Ke RA/MI :
Alat Transportasi Yang digunakan :
Pekerjaan Oran Tua/Wali :
a. Ayah
b. Ibu
Aalamat Tempat Keraj orang tua/wali
a. Ayah
b. Ibu
NO PERTANYAAN YA Tidak KET
Apakah Anda bersama Keluarga memiliki riwayat melakukan
1 perjalanan domestik/internasional dalam 14 hari terakhir
( Zona Merah,Kuning dan Ornge )
Apakah Anda bersama keluarga memiliki riwayat kontak
2 (misalnya berjabat tangan, mengobrol lama, berada satu
ruangan) dengan orang yang dinyatakan positif terinfeksi
COVID-19
Apakah Anak Anda memiliki riwayat penyakit sebagai berikut
3 a. Diabetes Melitus (kencing manis)
b. Hipertensi (darah tinggi)
c. Jantung
d. Ginjal
e. Penyakit Paru/Asma
f. Lain-lain
Cikupa/Balaraja,..............................................

Kepala RA/ MI Wali Siswa

.......................... .......................................
 KOP RA/MI

_________________________________________________________________________________

REKAP DATA SISWA BERDASARKAN RIWAYAT PERJALANAN 14 HARI TERAKHIR

RA/MI........................................................

Kelas : ................................................

RIWAYAT PERJALANAN 14 HARI

NO NAMA SISWA NAMA ORANG TERAKHIR DARI DAN KE ZONA KETERANGAN
TUA MERAH KUNING ORANGE

Cikupa/Balaraja,..............................................

Mengetahui

Kepala RA/MI Guru Kelas,

------------------------- ----------------------------------------
 KOP RA/MI

__________________________________________________________________________________

REKAP DATA JARAK TEMPUH SISWA

RA/MI...............................................

Kelas :

NO NAMA SISWA ALAMAT JARAK ALAT KETERANGAN

TEMPUH TRANSPORTAS
I

Cikupa/Balaraja,..............................................,............

Mengetahui

Kepala RA/MI Guru Kelas,

------------------------- ----------------------------------------
 KOP RA/MI

__________________________________________________________________________________

REKAP DATA RIWAYAT KESEHATAN SISWA

RA/MI........................................................

Kelas :..............................................

NO NAMA SISWA JKL PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

JENIS TGL DIRAWAT LAMANYA CACAT

Cikupa/Balaraja,..............................................,............

Mengetahui

Kepala RA/MI Guru Kelas,

------------------------- ----------------------------------------
 KOP RA/MI

_________________________________________________________________________________

FORMULIR PEMANTAUAN SISWA RAUDLATUL ATHFAL /MADRASAH

RA/MI.................................................................................................................

Kelas : ............

Hari/Tgl : ..............

NO NAMA GEJALA KESEHATAH

SISWA
Demam/ Batuk Sakit Flu/Pilek Saki Sesa Suh Lain
Meriang Tenggorokan t k u -lain
kep Naf Bad
ala/ as an
Pusi
ng

Cikupa/Balaraja,..............................................,............

Mengetahui

Kepala RA/MI Guru Kelas,

------------------------- ----------------------------------------
 KOP RA/MI

________________________________________________________________________

FORMULIR PEMANTAUAN TENDIK ATAU WARGA RAUDLATUL ATHFAL /MADRASAH

RA/MI.................................................................................................................

Hari/Tgl : ..............

NO NAMA GEJALA KESEHATAH

TENDIK
Demam/ Batuk Sakit Flu/Pilek Saki Sesa Suh Lain
Meriang Tenggorokan t k u -lain
kep Naf Bad
ala/ as an
Pusi
ng

Cikupa/Balaraja,..............................................,............

Mengetahui

Kepala RA/MI Petugas Piket,

------------------------- ----------------------------------------