POLIKLINIK AL-IKHLAS

KANWIL KEMENAG – BAZNAS

PROVINSI JAWA TIMUR

Jl. Raya Juanda II (Komplek Kanwil Kemenang Provinsi Jawa Timur)

No. Izin : 440/38/KLK/438.5.15/2018 Telp. (031) 89667274

FORMULIR PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Hubungan dengan pasien
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan*
No Informasi Isi Informasi (√)
1. Diagnosis

2. Dasar Diagnosis

3. Tindakan Kedokteran

4. Indikasi Tindakan

5. Tata Cara

6. Tujuan

7. Risiko

8. Komplikasi

9. Prognosis

10. Lain-Lain

Dengan ini menyatakan bahwa telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Tanda Tangan
jelas memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau diskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda Tangan
diatas yang saya beri tanda (√) di kolom kanannya dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Nama ............................................., Umur ……… thn,
Laki-laki/Perempuan, Alamat …………………………………………………………………...,
Hubungan dengan pasien (pasien sendiri/orang tua/anak/istri/suami/saudara/pengantar).
Dengan ini menyatakan Persetujuan/Penolakan untuk dilakukan Tindakan Medis
(…………………………………………………………………………………………………..),
terhadap Saya/…………… Saya, bernama ……………………………., Umur............thn, Laki-
laki/Perempuan, Alamat ................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada Tuhan Yang Maha Esa.
…………………….., ,Tanggal ........................., Pukul ...........
Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

( ) ( ) ( )