PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMANU II

Serpeng Wetan, Pacarejo, Semanu, Gunungkidul 55893

Telepon: 081381417820
Posel:semanudua@gmail.com,Laman:semanu2.puskesmas.gunungkidulkab.go.id

INFORMED CONSENT
Nama : NO.RM :
,
Tgl : Alamat :
lahir

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali/keluarga terdekat.
N JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF *)
O
1 Diagnosa dan keadaan
kesehatan pasien
2 Nama dan tujuan
tindakan
3 Tata cara tindakan
4 Alternatif tindakan lain
dan masing-masing
resikonya
5 Resiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi
6 Prognosis terhadap
tindakan
7 Perkiraan biaya
tindakan
8 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas TTD Pemberi
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan Informasi
atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi TTD
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan Pasien/keluarga*)
telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
nama : ______________________________________
Umur : tahun, Laki-laki/Perempuan*(coret salah satu)
Alamat : _____________________________________
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan :_____________________
terhadap saya/ saya bernama ____________________________________
umur : tahun, Laki-laki/Perempuan *(coret salah satu)
alamat :_________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak
akan menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

Semanu, Pukul : WIB

Yang Menyatakan, Saksi Saksi

________________________ _____________________ ________________________

_
(Nama jelas) (Nama jelas) (Nama jelas)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya
nama:_____________________________________
Umur:_____tahun. Laki-laki/perempuan *(coret salah satu),
Alamat :___________________________________
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan________________________
Terhadap saya /________________________saya
bernama_______________________umur_____tahun, laki-laki/perempuan *(coret salah satu
Alamat______________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut, sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan
tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul atas tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Semanu, ______________ Pukul______WIB

Yang menyatakan Saksi, Saksi,

_____________________ ___________________ ___________________

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)