RSCM LAPORAN OPERASI

Nomor No. Revisi : Halaman :

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Dokumen :
Dr. Cipto Mangunkusumo
1/2
No. Dok.Unit :

Disiapkan oleh : Disetujui oleh : Ditetapkan Oleh :

Direktur Utama

Nama dr. Aries Perdana, SpAn Dr. dr.C.H. Soejono,SpPD(K) Ger

NIP 196704262007011020140376282 NIP. 196006121985121001

Jabatan Kepala IBP Direktur Medik dan Keperawatan

Prof. Dr. dr. Akmal Taher,

Tanda
Sp.U(K)
Tangan
NIP. 195507271980101001
Tanggal Unit Kerja :
Terbit :
Standar Prosedur Operasional

Pengertian :
Laporan proses pembedahan yang dibuat oleh dokter bedah atau dokter lain yang terlibat dalam tindakan
pembedahan.

Tujuan :
1. Tertib dokumentasi.
2. Kepentingan aspek legal.
3. Kesinambungan proses pelayanan
4. Untuk fasilitasi penelitian-penelitian retrospektif yang akan dilakukan

Kebijakan :
1. Laporan pembedahan dibuat berdasarkan keadaan dan hasil temuan dari prosedur pembedahan yang
telah berlangsung.
2. Laporan pembedahan mencakup diagnosis pra bedah dan pasca bedah, nama dan deskripsi prosedur
dan hasil temuan (termasuk spesimen yang akan dikirimkan untuk diperiksa ke PA), nama dokter bedah
dan asistennya, terjadinya atau tidak terjadinya komplikasi yang spesifik selama operasi, estimasi
jumlah kehilangan darah, tanggal, jam operasi, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
3. Laporan pembedahan sudah selesai dan tersedia dalam rekam medik pasien sebelum pasien
meninggalkan ruang pulih.
4. Bila asisten operator adalah perawat, maka nama perawat tersebut harus tetap dicatat dalam laporan
operasi

Prosedur :
1. Setiap pelaku pembedahan membuat laporan pembedahan di tempat tindakan dilakukan.
2. Pada laporan pembedahan harus dicantumkan identitas (nama, usia, dan jenis kelamin) juga nomor
rekam medis pasien.
3. Harus dicatat pula area dilakukannya operasi, tanggal, jam mulai dan jam selesai operasi dan lama
pembedahan .
4. Diagnosis pra bedah harus dicatat.
5. Kemudian dicatat deskripsi tindakan pembedahan, lokasi pembedahan, serta alat khusus yang
digunakan pada operasi tersebut (implant/katup/Mesh/ureter catheter/dan lain-lain).
6. Dicatat klasifikasi operasi berdasarkan urgensi (cito/urgent/elektif)
7. Dituliskan pula kategori operasi berdasarkan resiko infeksi (bersih tercemar, kotor dll), jumlah operasi
sebelumnya, dan profilaksis antibiotik yang diberikan.
 SPO LAPORAN OPERASI
RSCM
Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo
No.Dok.Unit: 2/2

8. Semua temuan pada pembedahan (hasil temuan intrabedah, komplikasi yang terjadi, ha
pemeriksaan PA, hasil konsultasi intraoperatif) harus tercatat di dalam laporan pembedahan
9. Jumlah perdarahan harus tercatat dalam laporan pembedahan.
10. Diagnosis pasca bedah dituliskan dalam laporan pembedahan
11. Nama dokter dan asisten yang terlibat dalam tindakan pembedahan harus tertulis dalam laporan
pembedahan
12. Dokter yang bertanggung jawab harus menandatangani laporan pembedahan
13. Laporan pembedahan sudah selesai dan ditandatangani serta tersedia dalam rekam medik pasien
sebelum pasien meninggalkan ruang pulih.

Unit Terkait :

1. Departemen terkait
2. Kamar bedah
3. ICU