MITRA KELUARGA SLAWI (PT EKAMITA ARAHTEGAR)

Jl Ahmad Yani RT 01 RW 01 Kel. Procot, Kab. Tegal - 52412 Phone : +62 283 4565777

PERKIRAAN BIAYA OPERASI

No PBO : 3300000162
No. Medrec : 0101092988
Nama Pasien : JAVAS NABBIL A, AN
Dokter : dr. Fadli Yogi Arif Sp.OT.
Dokter :
Diagnosa Utama :
Diagnosa 2 :
Diagnosa 3 : Cito (Y/N) : N
Jenis Operasi 1 : ORIF Fracture Clavicula Comminutive Gol. : Khusus 1 Persen : 100%
Jenis Operasi 2 : Gol. : Persen :
Jenis Operasi 3 : Gol. : Persen :
Jenis Operasi 4 : Gol. : Persen :
Jenis Anesthesi : General
Kelas Perawatan : KELAS RAWAT EXECUTIVE
____________________________________________________________________________________________________________________
Perkiraan biaya-biaya
Kamar Operasi : 5.527.000
Dokter Anesthesi : 2.252.580
Dokter Operator : 6.826.000
Dokter Asisten : 0
Dokter Anak : 0
Alat Kesehatan QTY
Alkes dan Obat Anastesi Operasi Khusus P 1 46.000.000
Recovery Room 1 450.000
------------------
Perkiraan Biaya Sementara +/- 61.055.580
------------------
Membuat,
Tgl : 19.10.2023 17:00:14

DINDA AYU NINGRUM

Cashier

1. Perkiraan biaya diatas belum termasuk :

- Biaya-biaya diruang perawatan baik sebelum maupun sesudah operasi
(kamar perawatan, ICU, apotik, laboratorium, rontgen dan penunjang medis lainnya)
- Visite dokter dan konsultasi dokter lainnya bila diperlukan
- Biaya administrasi
2. Biaya tersebut diatas harus dilunasi sebelum operasi dilaksanakan
3. Perkiraan biaya akan berubah bila terjadi penyulit / komplikasi saat operasi
4. Bila pasien pindah ke kelas perawatan yang lebih tinggi setelah operasi maka biaya operasi akan berubah sesuai
dengan ketentuan biaya di kelas yang baru

Mengerti dan menyetujui Menyetujui bila jaminan perusahaan/asuransi

Tgl. 19.10.2023 17:00:14

Nama Jelas Penanggung Jawab Nama :

Hubungan dengan pasien: Tgl / Jam :
. Nama Perush/ass :
. No.NIK/Polis :
. Hak/Plan Kelas :