39.

HEALTHSAFE / SURIANI ALAM GUNAWAN / 4255754907-01Adm

date: 12/07/2022
Dx:Shock susp isk & dyspepsia

42. WINARTO LIMIDJAJA // 4266975608-02

Adm date: 12/07/20202
Dx:

1. SP Materai
2. Hasil penunjang
3. SK kamar
4. Scan ecard dan eKTP
5. Jawaban medis lanjutan
6. Medis harian 13
7. Rincian billing sementara

Sampai saat ini kami belum dapat memberikan jaminan awal dan ACC tindakan karena
menunggu kelengkapan berkas dari RS. Kami kesulitan menghubungi Admin rawat inap
guna penjaminan.

23. MIULTIMATE HEALTHCARE (CONVERTION) / INDRADJAJA HIRAWADY / 4220097192-01

adm date : 11/07/2022
dx : batu ginjal kiri

Hasil lab :
LED : 11 L
Eos : 6 H
Batang : 0 L
Limf : 16 L
Mono : 10 H
Ht : 41 L
Er : 4.60 L
Masa pendarahan : 2
Masa pembekuan : 12 L
GDS : 122 H
HbA1C: 6.6
LDL : 106 H
HDL : 37
Trigiserida : 167 H

Penjaminan rawat inap dapat di berikan sesuai dengan indikasi medis, diagnosa akhir
dan limit yang tersedia disesuaikan dengan kelas kamar sesuai hak dan ketentuan
polis yang berlaku. Ekses yang terjadi selama perawatan baik dari overlimit benefit
maupun nonmedis dibayar di tempat.

INDRADJAJA HIRAWADY / 4220097192-01

Member since : 19-Mei-2020
MIULTIMATE HEALTHCARE (CONVERTION)

Infrmasi terakhir terkait tindakan pending saat ini berupa URS dan dj stend (sudah
di lakukan ), Batu ureter kiri dirasakan sejak 11 juni 2022.
konsul dokter SP.OT dengan diagnosa efusi genu OA

Sesuai jawaban medis invest OA genu :

S : Nyeri lutut kanan sulit bergerak
O : VAS : 4/10
A : Efusi Genu OA sejak 12/07/2022 berdasarkan Ro Gune + USG pada 12/07/2022
Terhubung dengan Ibu Nita (Counter rawat inap), Billing sementara : 73.511.500,-,
Kamar : 500.000 (2bed standard, menempati kamar kelas 1.100.000 (2 bed standard),
dokter kapten bedah tulang : dr. Karuniawan, Sp.B tulang, namun DPJP dr. Miftahul
Alam, Sp.U

- Aspirasi Lutut Kanan : 14.844.750

- Konsul dr. kurniawan ? Spesialis apa ? 360.000

- Foto Xray enu 450.000
- Lab protab 3.630.000

Billing sementara : 73.511.500,-

Indikasi dilakukan tindakan aspirasi lutut : Karena nyeri 5, mobilitas terbatas,

Jika di tunda : Nyeri tida k teratasi, mobilitas menurun
ODC tidak dapat di lakukan perlu observasi post tindakan
Kontra indikasi jika dilakukan rawat jalan : Perdarahan,. nyeri

Fokus keperawatan : Perbaikan KU dan klinis post tindakan

Kamar : 500.000 (2bed standard, menempati kamar kelas 1.100.000 (2 bed standard)

Penjaminan tindakan Operasi Batu Ginjal dan pemasangan DJ Stent IDR. 58.924.250,-
dapat di berikan sesuai dengan indikasi medis dan mengacu pada ketentuan polis yang
berlaku. Operasi Batu Ginjal dan pemasangan DJ Stent mengurangi benefit Pembedahan
disesuaikan dengan tagihan RS. Penjaminan berdasarkan kesesuaian kelas kamar yang
di tempati, jika selama perawatan pasien pindah kamar tidak sesuai ketentuan polis,
penjaminan berlaku Prorata. Ekses yang terjadi selama perawatan dibayar di tempat.

Penjaminan tindakan Persiapan Operasi IDR. 3.620.000 dapat di berikan sesuai dengan
indikasi medis dan mengacu pada ketentuan polis yang berlaku mengurangi benefit
Aneka Perawatan. Penjaminan berdasarkan kesesuaian kelas kamar yang di tempati,
jika selama perawatan pasien pindah kamar tidak sesuai ketentuan polis, penjaminan
berlaku Prorata. Ekses yang terjadi selama perawatan dibayar di tempat.

58.924.250

10. ADVANCED HOSPITAL BENEFIT PLUS / JOHAN WIJAYA / 4254804612-01

Medis 11 :
S : Kaki lemas, batuk dengan dahak sulit keluar, nyeri
O : TS: 151/87, Sh: 36.8, RR: 20, Nd: 86, Skala nyeri : 2-4
A : Hiponatremia in correction + Hipertensi
P : Sesuai dengn LMH 10/04/2022

Tindakan : Serum electrolit ulang post koreksi

Fokus keperawatN : melanjutan program saat ini, lain-lain tergantung DPJP
Fokus keperawatan : Normalkan elektrolit

adm date : 08/07/2022

dx : hiponatremi dan hipokalemi

Billsem terlampir : IDR. 36.312.200, pasien masih menempati kamar kelas 1 IDR.
2.205.000,-, dirawat dengan dr. dewanto Sp.Pd, Terhubung dengan Ibu Hana (Admin RI)
: Medis harian tanggal 12 sudah ada namun belum di kirimkan, Sudah di informasikan
penjaminan tetap mengacu pada medis harian tanggal 11, 12 dan akan segera di
kirimkan

1. Penjaminan biaya rawat inap belum dapat diberikan, karena kondisi pasien
berhubungan dengan pengecualian ketentuan penjaminan / polis asuransi mengacu pada
pasal 8.1 point H
2. Biaya perawatan menjadi tanggungjawab pasien dan dibayarkan langsung kepada
Rumah Sakit

dyah_shima_nuraini@manulife.com,
juni_probowati@manulife.com,
heidy@halodoc.com,
yordith.sogie@halodoc.com,
jane.dewi@halodoc.com,
rendy.satria@halodoc.com,
yordith_sogie@manulife.com,
jane_camilla_dewi@manulife.com,
awalli_b_manalu@manulife.com

individu_casemonitoring_id@manulife.com

Dear Tim Manulife,

Berikut kami informasikan penolakan jaminan INPATIENT nasabah dengan detail sebagai
berikut :
Nama : SELLY MEGA MARIA SURYADI
DOB : 02-Des-1962
No kartu : 4255426605-01
No polis : 4255426605
Membersince : 29-Agt-2013
Produk : ADVANCED HOSPITAL BENEFIT PLUS
Provider : Mata JEC Kedoya
Tanggal masuk : Menunggu ACC asuransi
Diagnosa : Ptosis

Penjelasan :
1. Penjaminan biaya rawat inap belum dapat diberikan, karena kondisi pasien
berhubungan dengan pengecualian ketentuan penjaminan / polis asuransi mengacu pada
pasal 8.1 point H
2. Biaya perawatan menjadi tanggungjawab pasien dan dibayarkan langsung kepada
Rumah Sakit

Berikut kami lampirkan JLMA dan jawaban medis investigasi pasien tersebut

=============
DZANA EMMANUELLE
Member since : 12-Jan-2018
Anak usia 12 tahun

S : Demam tinggi + sakit kepala

O : TD: 100/60, Nd: 125, Sh: 40.2, RR : 21
A : Bacterial infection
P : Terfacef, sanmol, curvit

Leu : 4650 (L)

Neut : 81 (H)
Limfosit : 12 (L)
Ht : 35 (L)
Sesuai informasi JLMA di atas jaminan awal dapat di berikan

-Azizah-
=====
JULITA DJAWANTO / 4255955538-01
Member since : 27-Jan-2016

==
Surgery Type D (2 Sayatan) Disability IDR 30.000.000,00

Penjaminan tindakan Gastroscopy dan Colonoscopy IDR. 36.572.484,- dapat di jaminkan

sesuai dengan indikasi medis, diagnosa akhir, limit benefit yang tersedia dan
ketentuan polis yang berlaku. Penjaminan mengurangi manfaat Surgery Type D (2
sayatan) sebatas IDR. 30.000.000,-. Estimasi ekses yang harus di bayarkan peserta
IDR. 6.577.484,-. Ekses di bayar di tempat.
===========
member since : 22-Mar-2018
BERKAH HEALTHSAFE
uw : -
claim history : -

JLMA :
S : Nyeri dada hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu
O : TD: 167/90, Nd: -, Sh: 36.8 RR: 20, Skala nyeri : 7
A : Chest pain etiologi unknown, sejak 13/07/2022
P : Rencana tindakan CAG

Permintaan tindakan belum ada, hasil penunjang apapun belum ada, sembari menunggu
kelengkapan dokumen dari RS, suggest investigasi untuk mengetahui onset diagnosa
dan mengapa langsung di putuskan rencana tindakan CAG sementara belum ada hasil
penunjang.

Ada pertimbangan lain dok, ka?

CAG :

Sehubungan dengan adanya diagnosa Chest Pain dengan rencana tindakan CAG. mohon
informasi detail :
- Keluhan terkait diagnosa : _____________

- Sejak kapan keluhan dirasakan : _____________

- Sejak kapan diagnosa di tegakkan : _/_/___

- Etiologi : __________

- Dasar penegakkan diagnosa CVA infrak :

a. Pemeriksaan fisik : _____________

b. Diagnosa banding : _____________

c. Hasil lab/diagnostik : _____________

- Berdasarkan anamnesa maupun rekam medik, apakah pasien pernah dilakukan perawatan
dengan diagnosa tersebut : (ya/tidak) Kapan ___/___/_____

- Apakah ada tindakan/pemeriksaan yang pernah di lakukan sebelumnya :

- Apakah diagnosa berhubungan dengan : Herediter / Kongenital / Ganggunan fungsi
jantung / Hipertensi / DM type _ / Degeneratif / Gangguan Fungsi Hormon / penyakit
lainnya : _______, sejak : __/_/___

- Obat-obatan atau terapi rutin atau sudah pernah dilakukan kepada pasien untuk
diagnosa tersebut :
a. Obat injeksi/oral :

b. Pembedahan :

- Fokus keperawatan : _________

- Indikasi rawat inap : _________

- Rencana tindakan untuk diagnosa tersebut : _________

Sehubungan dengan hasil TTV menunjukkan TD tinggi menunjukkan peningkatan, mohon

dapat menginformasikan secara detail :
- Keluhan : _________

- Sejak kapan pasien mengalami peningkatan nilai TD tinggi : _/_/___

- Apakah sebelumnya pasien memiliki riwayat Hipertensi : _______, Sejak kapan :

__/_/__, Derajat Hipertensi : _________

- Obat rutin yang di konsumsi :

a.
b.
c.

- Apakah perawatan dapat dilakukan secara rawat jalan : (Ya/Tidak) Indikasi rawat
inap : ________

- Tatalaksana rawat inap :

a. Rencana pemberian Therapi :

b. Rencana tindakan : _______, Kapan : _/_/___

c. Rencana pemeriksaan lab : _______, Kapan : __/__/___

=================
LANTI / 4266695859-01

Member since : 07/07/2020

HEALTHCARE
UW : -

JLMA :
S : Massa defect
O : TD: 120/80, Nd: 89, Rr: 20, Sh: 36
A : Mioma uteri multifactor
P : Laparatomy

Saat ini menunggu hasil penunjang yang telah di lakukan untuk penegakkan diagnosa
dikarenakan rs belum mengirimkan hasil penunjang apapun

-Azizah-

1. Mohon bantuan informasi sehubungan dengan Diagnosa Mioma uteri :

a. Pertama kali pasien mengetahui penyakit atau diagnose diatas
Tanggal:………….. Bulan:……………. Tahun:………
b. Pertama kali pasien terdiagnosa penyakit atau diagnosa diatas :
tanggal...............bulan :...............tahun:..................
c. Pertama kali penyebab underlying diketahui
Tanggal:………….. Bulan:……………. Tahun:……...

d. Berdasarkan anamnesa, medical record dan atau yang dokter ketahui, 2. apakah
sebelumnya pasien pernah dirawat/ dirujuk atau konsultasi oleh dokter atau rumah
sakit lain dengan Diagnosa Mioma uteri ?
[Ya/Tidak],
Jika ya, mohon penjelasan:
Jika tidak, mohon penjelasan:

a. Keluhan terkait diagnosa Mioma uteri pada perawatan saat ini :

b. Therapy yang diberikan terkait diagnosa Mioma uteri pada perawatan saat ini :

c. Pemeriksaan diagnostik apa saja yang dilakukan terkait diagnosa Mioma uteri
pada perawatan saat ini :

d. Obat-obatan rutin yang dikonsumsi terkait diagnosa Mioma uteri :

e. Apakah Diagnosa Mioma uteri pada pasien saat ini berhubungan :

Infertil/hormonal/ program hamil/ Penyakit lainnya.............. jika ya sejak
kapan ..../...../........

Apakah tindakan pasien saat ini menjadi pilihan utama?

Mengapa pasien tidak dilakukan perawatan konvensional dahulu?

4. Diagnosa lengkap dan diagnosa penyerta :

Diagnosa : ________, Etiologi : ____, sejak Kapan : _ / _ / ___

Diagnosa : ________, Etiologi : ____, sejak Kapan : _ / _ / ___

Diagnosa : ________, Etiologi : ____, sejak Kapan : _ / _ / ___

5. Tatalaksana selama perawatan :

Hari ke-1:
- Obat obatan infus, injeksi, oral :

- Pemeriksaan penunjang :

- Tindakan operatif :

- Tindakan lainnya :

Hari ke-2:
- Obat obatan infus, injeksi, oral :

- Pemeriksaan penunjang :
- Tindakan operatif :

- Tindakan lainnya :

Hari ke-3:
- Obat obatan infus, injeksi, oral :

- Pemeriksaan penunjang :

- Tindakan operatif :

- Tindakan lainnya :
=====
nitip :
9. ADVANCED HOSPITAL BENEFIT PLUS / JOHAN WIJAYA / 4254804612-01 - IGL menunggu
medis harian 12
Sudah remind ke Ibu Hana bagian Admin RI akan di kirimkan, karena jaminannya
mempengaruhi AP perdisability atau tidaknya
Masuk : 08/07/2022

42. HEALTHSAFE / KARLISTON LUBIS/ 4256363534-01,