KONFIRM

1. KONFIRMASI PASIEN MASUK RAWAT INAP

KONFIRMASI PASIEN MASUK RAWAT INAP
• Nama Agent :
• Status :
• Tanggal : Jam :
• PIC RS : (Bag : )
• PreAdmission :
• Tanggal Masuk :
• R/B (Hak Kamar Peserta)
• Kelas Kamar Ditempati :
• Tarif Kamar Ditempati :
• Alasan Penempatan Kamar :
• Ketersediaan Kamar di RS :
• No Medical Record :
• No HP Peserta/Keluarga :
• No Telp RS :
- Ext Adm Rawat Inap :
- Ext Ruang Perawatan :
• No Fax RS :
• Alamat Email RS :
• LMA :
• Diagnosa Masuk :
• Dokter Utama Yang Merawat :
• Pasien Masuk Via :
• Rencana Pemeriksaan/Tindakan/Therapy dan Biaya :

Email Penjaminan :

• Keterangan Lain :
KETENT
KETENTUAN PENJAMINAN, EXCES DLL
Nama Agent :
Tanggal :
Skema Manfaat :
Masa Reinstatement :
- Perawatan Terakhir :
- Limit Terpakai : Rp
Ketentuan Penjaminan :
Ketentuan Exces :
Limit Tersedia :
 KONFIRMASI PASIEN MASUK RAWAT INAP
Jenis Kelamin : Perempuan , DOB : 11-06-2020, NH0984-1, AGINCOURT RESOURCES, RS ADVENT BANDUNG)

H_NOVITASN
Outgoing Call
14-06-2020 (Jam 15:50)
Ibu fani (admisi)
Tidak
6/14/2020

Perinatologi
Rp. 400.000

00061752
08119103013 (ayah)
0222034386
7371
7300

adm.rsadvent@gmail.com
tersedia
hiperbillirubin
dr. Tri Asta Sp.A

penjaminan bayi sakit dari WA broker (Ibu Meilina) 14-06-2020 15:30 WIB
CAS-478063-T8N3Y0 : Penjaminan Manual - By Ny Santika Bulan Ramayalam - NH0984 CRM:0007047

KETENTUAN PENJAMINAN, EXCES DLL

H_NOVITASN
14-06-2020 (Jam 15:53)
AsCharge
Tidak

ditagih ke LippoInsurance

KONFIRMASI PASIEN PULANG

• Nama Agent : H_ZIQRY
• Status : Incoming email
• Tanggal : 14/06/2020 ( Jam : 16:33 )
• PIC RS : Bapak/Ibu ( )
• Diagnosa Akhir :
• Biaya Total : Rp 5.698.508
• Perubahan Kamar Ditempati : Ya/tidak
• Keterangan Perubahan Kamar Ditempati :
• Dokter Utama yang merawat :
• Pembedahan : Ya/Tidak*
• Biaya Dokter Operasi : Rp
• Biaya Dokter Anastesi : Rp
• Biaya Kamar Operasi : Rp
• Konfirmasi lanjutan Yang Diperlukan :
1. Resume medis
2.
• Keterangan Lain :

INPUT LMA BAYI

Nama Agent : H_FERRYF
Status : Incoming Email/I
Tanggal : 14/06/2020 (Jam : )
Data LMA*
- TANGGAL MASUK : 11/06/20
- Kelas dan Tarif Kamar Yang Ditempati :
- Alasan Penempatan Kamar :
- Keluhan : BAYI LAHIR SEHAT
- Sejak Berapa Lama :
- TTV : S : 37 N: 138 RR: 42 TD:
- Riwayat Penyakit Dahulu :
- Diagnosa : bayi cukup bulan (newborn)
- Indikasi Rawat Inap : bayi lahir secara sc
- Hasil Pemeriksaan Penunjang : DBN
- Apakah Dapat Dilakukan Rawat Jalan : Ya/Tidak*
- Apakah Rawat Inap APS : Ya/Tidak*
- Rencana Perawatan :
- Therapy :
- Penyakit Berhubungan Dengan :
- Tandatangan dan Nama Dokter : Ya/Tidak*
- Tandatangan dan Nama Peserta/Keluarga : Ya/Tidak*

terima sp tindakan sc (operator 9.856.000. anastesi 3.449.600, sewa alat bedah 4.500.000) tindakan silahkan dilakukan pe
=======================

KONDISI SELAIN DI ATAS

• Nama Agent :H_IRANAD
• Status : Incoming email
• Tanggal :14/06/2020 (Jam :13:50)
• PIC RS : Bapak/Ibu* :
• Keterangan : Diagnosa Akhir : P3 POST PARTUM LAHIR DENGAN SC ,KET KERUH & SEDIKIT (OLIGOHIDROMION )
Visite Dokter : JOICE ( 240.000 X 4 @ 11-14/6/20 )
Total Biaya : Rp 30.596.050
• Konfirmasi lanjutan Yang Diperlukan :
 1.
dst

H_ZIQRYA - 14 Jun 2020 17:05

Incoming email
Keterangan : terima bill sementara RP. 5.698.508
ada Info dibadan email
Berikut ini kami lampirkan data medis dari Pasien:
1. BAYI SANTIKA BULAN RAMAYALAM TIDAK DIPERBOLEHKAN PULANG DIKARENAKAN BILIRUMIN MENCAPAI 14
2. BILLING IBU DAN BAYI TERPISAH TIDAK DISATUKAN
3. LAPORAN MEDIS AWAL DILENGKAPI
FYI Bayi tidak pulang yang dilampirkan merupakan billing bayi sehat dan sakit karena tidak bisa DIPISAH
• Konfirmasi lanjutan Yang Diperlukan :
1. LMH
2.
• Keterangan Lain

KONFIRMASI PASIEN PULANG

• Nama Agent : H_CRISTINA
• Status : Incoming email
• Tanggal : 16/06/20 Jam: 14:09 WITA
• PIC RS : Adm. Rawat Inap
• Diagnosa Akhir : FTI LAHIR SC DI BEKAS SC + NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA
• Biaya Total : 7.518.508
• Kamar Ditempati : 3 X VIP @ 240.000,- 11-13/6, 3 X PERI @ 130.000,- 14-16
• Dokter Utama yang merawat : DR. TRIASTA Sp.A
• Kondisi pasien saat pulang: diizinkan dokter
• Pembedahan : tidak
• Konfirmasi lanjutan Yang Diperlukan :
1. excess internal, SJ akhir release
2.
3.
dst
• Keterangan Lain : terima rincian billing + resume medis + info dibadan email = Non Medis :RP. 197.108,- MEMANDIK
#sj release Rp 7.518.508

KONDISI SELAIN DI ATAS

• Nama Agent : H_CRISTINA
• Status : Incoming email
• Tanggal : 16/06/20 Jam: 15:41 WITA
• PIC RS : -
• Keterangan : terima billing yg bayi yg d tandai (biaya billing sakit), billing yg d terima sebelumnya digabung bersama billin
• Konfirmasi lanjutan Yang Diperlukan :
1. FU biaya total keseluruhan untuk biaya sakitnya saja.
2.
3.
dst
• Keterangan Lain : form excess (-)
=========================================