RUMKITAL Dr.

MIDIYATO SURATANI
JL. CIPTADI No. 1 Telp. (0771) 21428, Fax (0771) 25085
TANJUNGPINANG

RINGKASAN KELUAR (RESUME) No

RM :000000180259
Nama Pasien : NY. ERNI JUNIATI Tgl Lahir : 11 June 1990 / 32 thn - P
Pangkat / Gol :- Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
DPJP : dr. OSTRIRIAHTA M.Biomed No BPJS 0002242761669
SpOG
Alamat : JL KAMPUNG LAPANGAN KAWAL, GUNUNG KIJANG, KABUPATEN BINTAN
Masuk RS Tgl: 31 March 2023 ; KRS tgl: 02 April 2023 ; Lama dirawat: 3 hari; Ruang: SEBETUL - Sebetul Kelas II

1. Diagnosa Masuk : O14.1 - Severe pre-eclampsia

2. Diagnosa Utama : O82.9 - Delivery by caesarean section, unspecified
3. Diagnosa Tambahan : O34.2 - Maternal care due to uterine scar from previous surgery
4. Jenis Tindakan : 74.99 - Other cesarean section of unspecified type
03.91 - Injection of anesthetic into spinal canal for
5. Alasan Dirawat : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala terutama bagianbelakang menjalar
hingga ke tengkuk sejak 1 hari lalu.
6. Ringkasan Penyakit :
- Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala terutama bagianbelakang
menjalar hingga ke tengkuk sejak 1 hari lalu, pasien jugamengeluh sesak
hilang timbul. Pandangan kabur (-) mual (-) muntah(-), kedua kaki bengkak
sejak usia kehamilan 7 bulan. Keluar air,lendir, dan darah dari jalan lahir
disangkal. Riwayat keguguran padakehamilan pertama, persalinan SC pada
kehamilan ketiga karenatensi tinggi. Pasien mengaku tensinya selalu tinggi
sejak awalkehamilan dan awal kehamilan ini.HPHT : 14 Juli 2022
RPD : HT,RPO : Metildopa
- Pemeriksaan Fisik : Kes : CM
GCS 15,TD : 162/95 mmHg --> 178/113 --> 197/104
HR : 81 x/menit,RR : 19 x/menit,T : 36'C,SpO2 : 99%
Mata : ca-/-, si -/-,Thorax : vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-, s1s2 reguler
Abdomen : supel, timpani, BU (+) N, nyeri tekan (-),Ekstremitas : akral
hangat +/+, edema -/-
TFU : 33 cm,DJJ : 142,TBJ : 3000 gram
Leopold I : kepala,Leopold II : Puka,Leopold III : Kepala,LeopoldIV
: tidak masuk PAP
VT : tidak ada pembukaan, ketuban merembes
- Lab / Ro / CT Scan / MRI / USG / ... : lab darah dan ekg
7. Terapi Pasien : cefadroxil 2x500 mg,asam mefenamat 3x500 mg,dopamet 1x250 mg
8. Hasil Konsul : anestesi: acc operasi
9. Perkembangan selama dirawat / : membaik
Komplikasi / Prognosa
10. Keadaan Waktu Pulang : membaik
11. Waktu kontrol ulang tanggal : 5 April 2023 ; Klinik : OBSTETRI GINEKOLOGI SOSIAL ;
Rumah Sakit : RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI ;
12. Instruksi / Saran tindak lanjut : minum obat teratur,kontrol segera bila ada keluhan
13. Bila memerlukan tindakan segera, kembali ke UGD RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI atau rumah sakit terdekat

Tanjung Pinang, 02 April 2023 Jam 10:07

Pasien / Keluarga, DPJP,

(........................) dr. OSTRIRIAHTA M.Biomed SpOG

(Tanda tangan dan nama)
 (........................) dr. OSTRIRIAHTA M.Biomed SpOG
(Tanda tangan dan nama)
14. Diagnosa Masuk : O14.1 - Severe pre-eclampsia
15. Diagnosa Utama : O82.9 - Delivery by caesarean section, unspecified
16. Diagnosa Tambahan : O34.2 - Maternal care due to uterine scar from previous surgery
17. Jenis Tindakan : 74.99 - Other cesarean section of unspecified type
03.91 - Injection of anesthetic into spinal canal for
18. Alasan Dirawat : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala terutama
bagianbelakang menjalar hingga ke tengkuk sejak 1 hari lalu.
19. Ringkasan Penyakit :
- Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala terutama bagianbelakang
menjalar hingga ke tengkuk sejak 1 hari lalu, pasien
jugamengeluh sesak hilang timbul. Pandangan kabur (-) mual (-)
muntah(-), kedua kaki bengkak sejak usia kehamilan 7 bulan.
Keluar air,lendir, dan darah dari jalan lahir disangkal. Riwayat
keguguran padakehamilan pertama, persalinan SC pada kehamilan
ketiga karenatensi tinggi. Pasien mengaku tensinya selalu tinggi
sejak awalkehamilan dan awal kehamilan ini.HPHT : 14 Juli 2022
RPD : HT,RPO : Metildopa
- Pemeriksaan Fisik : Kes : CM
GCS 15,TD : 162/95 mmHg --> 178/113 --> 197/104
HR : 81 x/menit,RR : 19 x/menit,T : 36'C,SpO2 : 99%
Mata : ca-/-, si -/-,Thorax : vesikuler +/+, wh -/-, rh -/-, s1s2
reguler Abdomen : supel, timpani, BU (+) N, nyeri tekan
(-),Ekstremitas : akral hangat +/+, edema -/-
TFU : 33 cm,DJJ : 142,TBJ : 3000 gram
Leopold I : kepala,Leopold II : Puka,Leopold III : Kepala,LeopoldIV
: tidak masuk PAP
VT : tidak ada pembukaan, ketuban merembes
- Lab / Ro / CT Scan / MRI / USG / ... : lab darah dan ekg
20. Terapi Pasien : cefadroxil 2x500 mg,asam mefenamat 3x500 mg,dopamet 1x250 mg
21. Hasil Konsul : anestesi: acc operasi
22. Perkembangan selama dirawat / : membaik
Komplikasi / Prognosa
23. Keadaan Waktu Pulang : membaik
24. Waktu kontrol ulang tanggal : 5 MARET 2023 ; Klinik : OBSTETRI GINEKOLOGI SOSIAL ;
Rumah Sakit : RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI ;
25. Instruksi / Saran tindak lanjut : minum obat teratur,kontrol segera bila ada keluhan
26. Bila memerlukan tindakan segera, kembali ke UGD RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI atau rumah sakit
terdekat
Tanjung Pinang, 02 April 2023 Jam
10:07
Pasien / Keluarga, DPJP,

(........................) dr. OSTRIRIAHTA M.Biomed SpOG

(Tanda tangan dan nama)