Identifikasi Pasien

Nama (Inisial) Tn. S

Tgl Lahir 67 tahun

Alamat Pucangan

Ruang : 602A

TGL & CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI NAMA

JAM PRO & TTD
FESI DPJP

31/10/23 DM Subyektif
IPD
Keluhan Utama: Dada Sesak

Pasien datang ke IGD RS UNS (30/10/2023) dengankeluhan sesak 1 hari

SMRS. Sesak dirasakan tiba tiba. Sesak dirasakan hilang timbul. Sesak
membaik saat duduk dan memberat saat aktivitas. Sesak bertambah
ketika beraktivigtas. Mual (-), muntah (-), nyeri dada (-). Saat masuk RS,
pasien dilakukan perawatan di ICU dan pada (02/11/2023) pasien
dipindahkan ke bangsal.

Pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk dirasakan sejak 5 tahun terakhir.

Batuk kering, dahak (-). Intensitas Batuk jarang. Memberat saat aktivitas,
meringan ketika beristirahat.

Keringat dingin (-), dada berdebar (-),

Pasein mengaku sudah pernah mengalami keluhan serupa pada Agustus

2023 dan dilakukan opname di RS. Dilakukan tindakan pasang Ring. Dan
sesak membaik. Setelah itu pasien rutin kontrol tiap bulan. Pada
(23/10/2023) pasien mengaku gula tinggi dan diberikan obat (?). BB turun
(-), sering pipis (+), sering minum(+) Pandangan kabur (-), kebas (-).
Pasien menyangkal adanya penyakit jantung namun pasien mengaku
rasa sesak meringan setelah pasang ring

Pada 2021, saat dilakukan screening covid, pasien mengaku tensi 199.
Tidak terkontrol dan tidak diberikan obat. Berdebar-debar (-), nyeri dada
(-),

Pasein BAK terpasang DC, terakhir BAB (29/10/2023). Bab konsistensi

lembek, berwarna coklat, darah (-), diare (-). Dalam 1 hari sudah 2x ganti
urine bag.

RPD :
- Riwayat keluhan serupa : diakui, 3 bulan yang lalu
 - Riwayat DM : diakui, sejak 23 Oktober
2023 yang lalu, rutin kontrol dan minum obat.
- Riwayat hipertensi : diakui sejak 2021, tidak
kontrol dan tidak minum obat.
- Riwayat mondok :diakui pada Agustus 2023
karena keluhan serupa
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat peny. jantung : disangkal
- Riwayat peny. liver : disangkal
- Riwayat peny. ginjal : disangkal
- Riwayat peny. paru : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat keganasan : disangkal
- Riwayat peny. lain : Hernia inguinalis dextra,
sudah dioperasi 1 tahun yan lalu

RPK :
- keluhan serupa : disangkal
- Hipertensi : disangkal
- Diabetes mellitus : tidak diketahui
- Alergi : disangkal
- Asma : disangkal
- Penyakit paru : disangkal
- Penyakit jantung : disangkal
- Riwayat keganasan : disangkal

Riwayat sosial ekonomi :Saat ini pasien hanya beraktivitas dirumah

dan berobat dengan menggunakan BPJS.

Riwayat kebiasaan:
- Merokok : 1 bungkus 1 hari sejak muda, berhenti
4 tahun lalu
- Konsumsi alkohol : disangkal
- Olahraga : tidak olahraga
- Nutrisi : Sebelum sakit pasien makan teratur
sebanyak 3 sehari. Pasien makan dengan lauk dan sayur yang
bervariasi.

OBJECTIVE
KU : tampak sakit sedang, E4V5M6
TD : 143/77 mmHg (MAP: 99)
HR : 711x/menit
RR : 19x/menit
SpO2 : 99% (terpasang nk )
T : 36.2 c
VAS:

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normocephal, jejas (-), jejas (-),
 Mata : mata cowong (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), ,
refleks cahaya langsung (+/+), refleuks cahaya tidak langsung (+/+),
ukuran pupil 3mm/3mm
Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), mimisan (-/-), nafas
kussmaul (-)
Mulut : bibir kering (-), mukosa basah (-), bibir sianosis (-)
Telinga : nyeri tekan mastoid (-), tragus pain (-), otthorea (-)
Leher : peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)

Thorax :
Cor : I : ictus cordis tak tampak
P : ictus cordis teraba tidak kuat angkat, Nyeri tekan (-), jejas (-)
P : batas atas kiri jantung SIC II linea parasternalis sinistra
batas bawah kiri jantung SIC VI linea midclavicularis sinistra
batas atas kanan jantung SIC II linea parasternalis dextra
batas bawah kanan jantung SIC IV linea parasternalis dextra
A : BJ I dan II reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan

Pulmo : I : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)

P : fremitus taktil kanan=kiri
P:-
A : SDV (+), RBK (-/-), Wh (+/+)

Abdomen : I : dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada, striae

(-), ikterik (-)
A : bising usus (+), 12x/menit,
P : timpani, pembesaran hepar (-), pekak alih (-)
P : nyeri tekan (-)
Musculoskeletal: Nyeri (-)
Integumen: ikterik (-) sianosis (-) turgor kulit baik, eritema (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-/-/-), CRT <2 detik, clubbing
finger (-)

Hasil Lab
- Hb 13,3 (L)
- Leukosit 19.41 (H)
- Neutrofil 49.9 (L)
- Creatinin 1.93 (H)
- Kalium 2.48 **
- GDS 331 (H)
- PH 7.11 **
- PCO2 84.0 **
- PO2 261 (H)
- HCO3 26.7 (H)
- TCO2 29.3 (H)
- BE -5.0 (L)
- SPO2 100 (H)
- Laktat 6.60
Assesement :
- CAP KR IV PSI 97
- PPOK eksaserbasi akut dengan derajat berat
 - DM type 2
- AF RVR -> NVR
- HF rEF 24 %

Plan Diagnosis dan Apa yang di harapkan

-

Tatalaksana :
- Diet DM 1700 Kkal
- Inj Novorapid 10 - 10 - 10 IU SC AC
- Inj Levemir 0 - 0 -0 16 IU SC
- Inf RL loading 50 cc 30 tpm -> Untuk mengatas dehidrasi pada
pasien. Pasien tidak bisa makan, sehingga harus lewat infus.
Kenapa RL ? Kenapa Loading ?
- Inj Ceftriaxone 2 gr/24 jam -> Antibiotik
- Inj Omeprazole 40 mg/12 jam IV -> PPI inhibitor, untuk
mengurangi nyeri
- Inj Ondansentron 4mg/8 Jam -> serotonin 5-HT₃ receptor
antagonist, untuk mengobati mual dan muntah pada pasien
- Inj PCT 1 gr/ 8 Jam K/P
- Inj Levemir (Long acting Insulin) 0 - 0 - 10 IU SC

Indikasi Pasien di rujuk dan Pemeriksaan HBA 1C

1/11/23
Diabetes melitus yang diinduksi steroid didefinisikan sebagai peningkatan
abnormal glukosa darah yang berhubungan dengan penggunaan
glukokortikoid pada pasien dengan atau tanpa riwayat diabetes melitus
sebelumnya.

Efek glukokortikoid pada metabolisme glukosa kemungkinan besar

disebabkan oleh gangguan beberapa jalur termasuk disfungsi sel beta
(sensitivitas terhadap glukosa dan kemampuan melepaskan insulin) dan
resistensi insulin di jaringan lain.

https://www-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog/pmc/articles/PMC4112077/?
_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=id&_x_tr_hl=id&_x_tr_pto=tc