UJIAN INTERNA

IDENTITAS PASIEN

- Nama : Ny. P
- Usia : 49 tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Status : Menikah
- Pekerjaan : Pedagang
- Alamat : Kartasura, Sukoharjo
- Tanggal masuk : 04/03/2023
- Tanggal periksa : 06/03/2023
- No. RM : 0007XXXX

ANAMNESIS

RPS:

KU : Demam sejak 2 bulan SMRS

Pasien datang sendiri ke IGD RS UNS (01.00; 4/3/2023) dengan keluhan demam sejak 2 bulan
SMRS. Demam dirasakan naik turun, terutama meningkat saat sore – malam hari (suhu tidak diukur).
Demam disertai dengan menggigil, sampai memakai 4 lapis selimut. Keluhan dirasakan membaik saat
pasien minum jahe.

Keluhan demam disertai dengan batuk (+), dan sesak napas (+) setiap hari sejak 2 bulan SMRS,
dan terutama dirasakan saat sore-malam hari ketika hujan atau cuaca dingin. Batuk berdahak, dengan
dahak sulit keluar. Saat di IGD, pasien mengeluhkan sesak napas berat, mengi (-), namun sadar, bisa
berkomunikasi dan duduk biasa.

Pasien juga mengeluh nyeri dan rasa panas di bagian ulu hati. Pasien tidak mengalami gangguan
menelan, namun mengeluhkan mual dan muntah 5 – 10 menit setelah makan. Nafsu makan pasien
berkurang. Terjadi penurunan BB pasien dari 67 kg menjadi 60kg dalam 2 bulan terakhir. BAK dan BAB
dalam batas normal.

Pasien sempat memeriksakan diri ke klinik, diberi obat paracetamol, namun keluhan tidak
membaik. Pasien juga sempat mondok di RS Yarsis (15-18 Januari 2023) karena keluhan tersebut,
namun keluhan terus berlanjut. Kemudian pasien sempat berobat ke IGD RS UNS karena keluhan yang
sama pada tanggal 23/02/2023 dan 02/03/2023, sudah diarahkan untuk rawat inap namun menolak.
Kemudian keluhan dirasakan semakin memberat sehingga pasien memutuskan untuk berobat dan rawat
inap di RS UNS (04/03/2023).

RPD:

- Keluhan serupa : disangkal

- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi : diakui, alergi dingin
- Riwayat diabetes : disangkal
 - Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat penyakit paru : disangkal
- Riwayat penyakit hati : disangkal
- Riwayat penyakit ginjal : disangkal
- Riwayat keganasan : disangkal
- Riwayat pengobatan : disangkal
- Riwayat operasi : - MOW (lupa tahun)
- Riwayat mondok : - RS Yarsis (15-18 Januari 2023) karena keluhan yang sama

RPK:

- Keluhan serupa : disangkal

- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi : diakui, pada ayah (alergi dingin)
- Riwayat diabetes : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat penyakit paru : disangkal
- Riwayat penyakit hati : disangkal
- Riwayat penyakit ginjal : disangkal
- Riwayat keganasan : disangkal

Riwayat Kebiasaan
- Merokok : disangkal
- Alkohol : disangkal
- Olahraga : jarang
- Nutrisi : pasien mengaku sering makan tidak teratur, biasanya 2x sehari. Pasien
biasanya makan dengan lauk ayam, ikan, tahu, dan tempe. Pasien sering makan sayur hijau.
Pasien sering mengonsumsi gorengan, dan makanan pedas (mie, seblak). Pasien jarang
mengonsumsi buah dan minum air putih, lebih sering es teh.

Riwayat Sosial Ekonomi

- Pasien saat ini bekerja sebagai pedagang.

- Pasien berobat menggunakan BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK

IGD (Sabtu, 04/03/2023)

- KU : Tampak sakit sedang

- GCS : E4V5M6 (Compos mentis)
 Vital Sign

- TD : 120/70 mmHg
- RR : 20 x/menit
- HR : 100 x/menit, reguler
- Suhu : 36.7
- SpO2 : 99% oksigen ruangan
- VAS : 8 (pada regio epigastrica)

Bangsal (Senin, 06/03/2023)

- KU : Tampak sakit sedang

- GCS : E4V5M6 (Compos mentis)

Vital Sign

- TD : 118/67 mmHg
- RR : 20x/menit
- HR : 62x/menit
- Suhu : 37.7
- SpO2 : 97% oksigen ruangan
- VAS : 6 (pada regio epigastrica)

Status Gizi

- BB : 60 kg
- TB : 155 cm
- IMT : 24,9 (Overweight)

Kepala : Normocephal, jejas (-)

Rambut : Alopecia (-), kering (-), mudah rontok (-)
Wajah : Simetris, jejas (-), gerakan involunter (-)
Mata : Mata cowong (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),
pupil isokor (3mm/3mm)
Telinga : Jejas (-/-), sekret (-/-), tragus pain (-/-), mastoid pain (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), deformitas (-), epitaksis (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), mukosa basah (+), sianosis (-), perdarahan mukosa (-), pembengkakan
pada gusi (-), gusi berdarah (-)
Lidah : Simetris, atrofi lidah (-), lidah kotor (-), ulkus (-)
Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Normochest, simetris, deformitas (-)
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
 Palpasi : Iktus kordis teraba tidak kuat angkat di SIC V linea midclavicularis sinistra

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, bunyi jantung tambahan (-)

Pulmo
Inspeksi : Normochest, pengembangan dinding dada simetris kanan dan kiri, jejas (-),
retraksi otot (-)

Palpasi : Fremitus taktil raba kanan = kiri, pengembangan dinding dada kanan = kiri

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (+/-)

Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, bekas luka (-), distensi (-), massa abnormal
(-)

Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi : Timpani (+)

Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrica, hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas : CRT <2 detik, clubbing finger (-), akral hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-),
jaundice (-), kuku pucat (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah (04/03/2023)
- Hemoglobin : 11.7 (L)
- Hematokrit : 34 (L)
- MCV : 76.9 (L)
- MCH : 26.5 (L)
- Abs Lymph Co : 860 (L)
- Limfosit : 10.3 (L)
 - Neutrofil : 84.0 (H)
- Kalium : 3.42 (L)
2. Urinalisa (04/03/2023)
- Mikroskopis Urine : 0 – 1 (*)
3. Pemeriksaan Radiologi (04/03/2023)
Kesan :
- Cor tak membesar
- Gambaran bronchopneumonia
- Tak tampak limfadenopati hilus kanan kiri
4. USG Abdomen (06/03/2023)
Kesan:
- Cairan bebas minimal regio iliaca dextra, namun tak tampak struktur appendix,
masih mungkin retrocaecal
- Fatty liver grade I
- Pelviectasis ringan dextra
- Cystitis
- Tak tampak kelainan pada vesica felea, lien, pankreas, ren sinistra maupun uterus

DAFTAR MASALAH
1. Anamnesis
RPS
- Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 bulan SMRS. Demam dirasakan naik
turun, terutama meningkat saat sore – malam hari (suhu tidak diukur). Demam disertai
dengan menggigil, sampai memakai 4 lapis selimut.
- Keluhan demam disertai dengan batuk (+), dan sesak napas (+) setiap hari sejak 2 bulan
SMRS, dan terutama dirasakan saat sore-malam hari ketika hujan atau cuaca dingin.
Batuk berdahak, dengan dahak sulit keluar. Saat di IGD, pasien mengeluhkan sesak
napas berat, mengi (-), namun sadar, bisa berkomunikasi dan duduk biasa.
- Pasien juga mengeluh nyeri dan rasa panas di bagian ulu hati. Pasien tidak mengalami
gangguan menelan, namun mengeluhkan mual dan muntah 5 – 10 menit setelah makan.
 Nafsu makan pasien berkurang. Terjadi penurunan BB pasien dari 67 kg menjadi 60kg
dalam 2 bulan terakhir. BAK dan BAB dalam batas normal.
RPD
- Riwayat alergi : diakui, alergi dingin
- Riwayat mondok : - RS Yarsis (15-18 Januari 2023) karena keluhan yang sama

RPK

- Riwayat alergi : diakui, pada ayah (alergi dingin)

Riwayat Kebiasaan

- Nutrisi : pasien mengaku sering makan tidak teratur, biasanya 2x sehari. Pasien
biasanya makan dengan lauk ayam, ikan, tahu, dan tempe. Pasien sering makan sayur hijau.
Pasien sering mengonsumsi gorengan, dan makanan pedas (mie, seblak). Pasien jarang
mengonsumsi buah dan minum air putih, lebih sering es teh.
2. Pemeriksaan Fisik
IGD (04/03/2023)
- KU : Tampak sakit sedang
- VAS : 8 (pada regio epigastrica)
Bangsal (06/03/2023)
- KU : Tampak sakit sedang
- Suhu: 37.7
- VAS: 6 (pada regio epigastrica)
- Pulmo  Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (+/-)
- Abdomen  Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrica, hepatomegali (-),
splenomegali (-)
3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah (04/03/2023)

Hemoglobin : 11.7 (L)
Hematokrit : 34 (L)
MCV : 76.9 (L)
MCH : 26.5 (L)
Abs Lymph Co : 860 (L)
Limfosit : 10.3 (L)
Neutrofil : 84.0 (H)
Kalium : 3.42 (L)
Urinalisa (04/03/2023)
Mikroskopis Urine (Squamous) : 0 – 1 (*)
 Pemeriksaan Radiologi (04/03/2023)
Kesan :
Cor tak membesar
Gambaran bronchopneumonia
Tak tampak limfadenopati hilus kanan kiri

Status Gizi

- IMT: 24,9 (Overweight)

DIAGNOSIS
1. Bronkopneumonia
2. Asma eksaserbasi akut derajat ringan-sedang
3. Abdominal pain pada regio epigastrica ec Gastritis dd GERD

PENGELOMPOKAN MASALAH
Bronkopneumonia
1. Anamnesis
- Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 bulan SMRS. Demam dirasakan naik turun,
terutama meningkat saat sore – malam hari (suhu tidak diukur). Demam disertai dengan
menggigil, sampai memakai 4 lapis selimut.
- Keluhan demam disertai dengan batuk (+), dan sesak napas (+) setiap hari sejak 2 bulan
SMRS, dan terutama dirasakan saat sore-malam hari ketika hujan atau cuaca dingin. Batuk
berdahak, dengan dahak sulit keluar. Saat di IGD, pasien mengeluhkan sesak napas berat,
mengi (-), namun sadar, bisa berkomunikasi dan duduk biasa.
2. Pemeriksaan Fisik
IGD (04/03/2023)
- KU : Tampak sakit sedang
Bangsal (06/03/2023)
- KU : Tampak sakit sedang
- Suhu: 37.7
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi (04/03/2023)
- Kesan :
- Gambaran bronchopneumonia

4. Assesment
Bronchopneumonia

5. Plan Diagnostik
- Kultur sputum

6. Plan Terapi
- O2 nasal kanul 3 lpm
- Inj. Ceftriakson 2gr/24 jam
- Inj. Paracetamol 1amp/8jam k/p
- NAC 3x200mg

7. Plan Edukasi
- Edukasi terkait penyakit

8. Plan Monitoring
- Monitoring KUVS

Asma Eksaserbasi Akut Derajat Ringan-Sedang

1. Anamnesis
- Keluhan demam disertai dengan batuk (+), dan sesak napas (+) setiap hari sejak 2 bulan
SMRS, dan terutama dirasakan saat sore-malam hari ketika hujan atau cuaca dingin. Batuk
berdahak, dengan dahak sulit keluar. Saat di IGD, pasien mengeluhkan sesak napas berat,
mengi (-), namun sadar, bisa berkomunikasi dan duduk biasa.
2. Pemeriksaan Fisik
IGD (04/03/2023)
- KU : Tampak sakit sedang
Bangsal (06/03/2023)
- KU : Tampak sakit sedang
- Pulmo  Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (+/-)

3. Pemeriksaan Penunjang
-
4. Assesment
Asma Eksaserbasi Akut Derajat Ringan-Sedang

5. Plan Diagnostik
- Spirometri atau Peak Flow Meter (APE)
- Uji provokasi bronkus
- Skin Prick Test (Tes Alergi)

6. Plan Terapi
- O2 nasal kanul 3 lpm (target saturasi 93-95%)
- Nebu Ventolin 1 respul/6jam
- Nebu Pulmicort 1 respul/12jam
- Inj. Dexametason 1 amp/24 jam
- NAC 3x200 mg

7. Plan Edukasi
- Hindari pencetus (dingin)

8. Plan Monitoring
- Monitoring KUVS

Abdominal pain pada regio epigastrica ec Gastritis dd GERD

1. Anamnesis
- Pasien juga mengeluh nyeri dan rasa panas di bagian ulu hati. Pasien tidak mengalami
gangguan menelan, namun mengeluhkan mual dan muntah 5 – 10 menit setelah makan.
Nafsu makan pasien berkurang. Terjadi penurunan BB pasien dari 67 kg menjadi 60kg dalam
2 bulan terakhir.

2. Pemeriksaan Fisik
IGD (04/03/2023)
- KU : Tampak sakit sedang
- VAS : 8 (pada regio epigastrica)
Bangsal (06/03/2023)
- KU : Tampak sakit sedang
- VAS: 6 (pada regio epigastrica)
- Abdomen  Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrica, hepatomegali (-),
splenomegali (-)

3. Pemeriksaan Penunjang
-

4. Assesment
Abdominal pain pada regio epigastrica ec Gastritis dd GERD

5. Plan Diagnostik
- PPI Test
- Urea Breath Test
- Endoskopi

6. Plan Terapi
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Omeprazole 40mg/12 jam
- Inj. Ondansentron 4mg/8jam
7. Plan Edukasi
- Edukasi terkait penyakit

8. Plan Monitoring
- Monitoring KUVS