Tgl Kegiatan : 11-MEI-2020

Topik Kegiatan     : MEDIK
Judul Laporan      : SEORANG LAKI-LAKI 48 TAHUN DENGAN DISPNEU EC TUBERCULOSIS PARU
Jenis Laporan      : Kegiatan sebatas dipaparkan ke pendamping

 NARA SUMBER  Dokter Pendamping

 PESERTA HADIR  Dokter Umum

  Peserta PIDI

1. Identitas

Nama : Tn. A

Usia : 48 tahun

No. RM : KLJG012000*****

Alamat : Sidorejo 1/1, Sayung

Status : Menikah

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 27-11-2019 (12.06)

2. Keluhan Utama

Sesak nafas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan
sejak satu bulan yang lalu dan memberat sejak satu hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus hingga
membuat pasien merasa tidak nyaman. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas, cuaca, dan debu. Sesak
dirasa tidak berkurang saat istirahat.

Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu, berwarna putih kekuningan
dan kental. Batuk darah (-), nyeri dada (-). Demam sumer-sumer (+) setiap hari dan 2 hari terakhir pasien
merasa lemas, keringat malam tanpa aktivitas (+) berkurang pada satu minggu terakhir. Pasien juga
mengeluhkan mual (+) dan muntah (+) sudah 2 hari, muntah isi cairan dan makanan sebanyak 1/4 gelas
belimbing. Pasien mengalami penurunan nafsu makan (+), penurunan BB (+), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat jantung : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat operasi : disangkal

Riwayat pengunaan OAT : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : Disangkal

Riwayat penggunaan OAT : Disangkal

Riwayat alergi : Disangkal

Riwayat asma : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi dan Gizi

Pasien adalah seorang pekerja swasta dan tinggal bersama anaknya dan suaminya. Pasien berobat
menggunakan BPJS Kesehatan
7. Riwayat Kebiasaan

Merokok : (+) berhenti sejak 2 bulan terakhir, dahulu konsumsi rokok 1-2
pak/hari

Ketergantungan obat : disangkal

Memasak dengan kayu bakar : disangkal

Mempunyai binatang peliharaan : disangkal

Kontak dengan binatang : disangkal

Lingkungan asap dan debu : disangkal

Riwayat bekerja di pabrik : disangkal

1. Status Generalis

a. Keadaan Umum : sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6

b. Vital Sign : TD : 110/80 mmHg RR : 28x/menit

HR : 93 x/menit T : 37,3oC

SpO2 : 92%

c. Status Gizi : BB: 50 kg TB: 158 cm IMT: 20 kg/m2

d. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-), atrofi m.
temporalis (-/-)

e. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva
(-/-), pupil bulat isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)

f. Telinga : Sekret (-), darah (-)

g. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

h. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral
thrush (-), lidah kotor (-)

i. Leher : JVP 5+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar getah bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
j. Thorax : Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar (-), spider naevi (-/-), pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)

k. Jantung

• Inspeksi: Ictus kordis tidak tampak

• Palpasi : Ictus kordis teraba tidak kuat angkat

• Perkusi : kesan batas jantung tidak melebar

• Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

l. Pulmo

• Inspeksi

a. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar

b. Dinamis: Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

• Palpasi

• Statis : Simetris

• Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba vital, fremitus kanan = kiri

• Perkusi

a. Kanan :Sonor, pekak pada batas absolut paru hepar

b. Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC V linea medioclavicularis sinistra

• Auskultasi

a. Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan: wheezing (-), RBK (+), krepitasi (-)

b. Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan: wheezing (-), RBK (+) >
dominan, krepitasi (-).

m. Abdomen

• Inspeksi: Dinding perut sejajar dinding thorak, venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput
medusae (-), ikterik (-),

• Auskultasi : Bising usus (+) 8 x / menit, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)

• Perkusi : timpani (+), pekak alih (-),undulasi (-)

• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), nyeri ketok ginjal (-/-)
n. Ekstremitas

• Akral dingin -/-/-/-

• Oedem -/-/-/-

• Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-),
kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-),
deformitas (-/-)

• Inferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-),
kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak genu
bilateral (-/-), deformitas (-/-).

Ro. thoraks PA

Kesan: Infiltrat di kedua lapang paru. Konsolidasi di lobus sinistra. Tampak gambaran TB Pulmo Kiri

Dispneu ec susp. Tuberculosis Paru

1. Inf RL 20 tpm

2. O2 NK 3 lpm

3. Advis dr Sp.P:

4. Inj ceftriaxon 1x2 gr

5. Inj metil prednisolon 2x62,5 mg

6. Inj omeprazole 2x1 amp

7. Nebu combivent I pulmicort II per 8 jam

8. Erdostein 3x1C

9. Cek DR, GDS, Ur, Cr, EKG, Ro. Thorax PA

10. Cek TCM

Latar belakang : Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh bakteri
Mycobacterium tuberculosis. Bakteri masuk ke tubuh melalui saluran pernafasan menuju ke paru-paru
dan menyebar ke bagian tubuh lain.

Kasus : Seorang laki-laki 48 tahun mengeluh sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak satu bulan yang
lalu dan memberat sejak satu hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus hingga membuat pasien
merasa tidak nyaman. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu,
berwarna putih kekuningan dan kental. Demam sumer-sumer (+) setiap hari dan 2 hari terakhir pasien
merasa lemas, keringat malam tanpa aktivitas (+) berkurang pada satu minggu terakhir. Pasien juga
mengeluhkan mual (+) dan muntah (+) sudah 2 hari, muntah isi cairan dan makanan sebanyak 1/4 gelas
belimbing. Pasien mengalami penurunan nafsu makan (+) dan penurunan BB (+). Pada pemeriksaan fisik
paru didapatkan ronki basah kasar dikedua lapang paru, dominan kiri. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan gambaran TB paru pada rontgen thoraks. Pasien didiagnosis dispneu ec tuberkulosis paru.

Diskusi : Tuberkulosis paru dapat diperiksa dengan menggunakan biakan dahak pada pasien.
Pengobatan tuberkulosis dapat dilakukan bila terkonfirmasi secara bakteriologis maupun klinis sesuai
kriteria. Pengobatan pasien yang terbilang lama dan rutin menyebabkan pengobatan memerlukan
pengawasan.