PEMERINTAH KABUPATEN GOBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
Jl Raya Wirosari-Tegalrejo KM 10 Ds Karangasem, Kodepos 58192
Telp : 082 811 270 705 Email: phc.wirosari2@gmail.com

SURAT KETERANGAN

NO :

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tri Wiji Lestari ,SST.Keb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Wirosari II

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama :Hasim Pas Luhur

NIP : 198801092022031 00 4
Tempat / Tanggal Lahir : Grobogan 09-01-1988
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Wirosari II

Yang bersangkutan adalah benar-benar bertugas sebagai Perawat di UPTD Puskesmas Wirosari
II Kecamatan Wirosari ,Kabupaten Grobogan dan pada saat ini yang bersangkutan akan
mengajukan persyaratan Surat Ijin Perawat ( SIP ) di Instansi Puskesmas Wirosari II.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebesar besarnya untuk
dapat di gunakan sebagai mana mestinya,

Wirosari 23 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Wirosari II

Tri Wiji Lestari ,SST.,Keb

NIP. 19730318 199203 2 003