Anda di halaman 1dari 1

PEMERITAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
JalanrayaWirosari-Tegalrejo Km 10 Desa Karangasem
Telp: 082 329 298 975/ 085 201 346 083 Email: phc.wirosari2@gmail.com

PERMINTAAN LABORATORIUM
Nama Pasien :
Umur / Jenis Kelamin : th / (Laki-laki / Perempuan)
Hari / Tanggal :

Anda mungkin juga menyukai