LAPORAN KASUS

“Congestive Heart Failure”

Pembimbing :
dr. Herlina Sitorus Sp. PD
Oleh:
Evidelia Sembiring
17010044

RSUD dr. Hadrianus Sinaga,

Pangururan
2018
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
• Nama : Ny. RS
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 12 - 03 – 1960 (58 Tahun )
• Alamat : Buhit
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Status : Menikah
• Pendidikan : SMA
• Agama : Kristen
• No. RM : 02-07-42
• Tanggal Masuk : 30 / 03 / 2018 (IGD)
• Dirawat : Ruang Melati 5, Kelas II
 ANAMNESIS

• KeluhanUtama
Sejak + 3 hari SMRS, Os mengeluh sesak napas semakin berat.

• Telaah ( Riwayat Perjalanan Penyakit )

2 tahun yang lalu Pasien datang ke IGD RSUD Dr.Hadrianus
Sinaga dengan keluhan sesak. Os juga mengeluh mudah lelah (+)
dirasakan terutama setelah aktivitas sehari-hari, seperti mencuci
baju atau menyapu rumah. Sesak (-), os tidur dengan satu bantal.
Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), batuk (-), mual (+), muntah (+),
sembab di kedua kaki (+). Os juga mengeluh nyeri perut (+),
mencret (-). Nafsu makan menurun (+), BB menurun (-). Os
berobat ke RSUD dr hadrianus Sinaga didiagnosa menderita sakit
jantung dan dirawat inap.
 Anamnesa

+ 6 bulan yll, Os mengeluh sesak napas (+), sesak

muncul saat Os beraktivitas ringan (+) seperti berjalan
sekitar 30 meter. Sesak berkurang saat Os beristirahat.
Batuk (-), nyeri dada (-). Nyeri perut (-), perut terasa
penuh (+), mual (-), muntah (-). Os mengeluh bengkak
di kedua kaki (+). BAK dan BAB tidak ada keluhan. Os
kembali berobat ke RSUD dr Hadrianus Sinaga dan
menjalani pengobatan.
+ 3 minggu yll, Os mengeluh sesak napas (+), sesak
dirasakan saat Os beristirahat. Batuk (-), nyeri dada (-),
berdebar-debar (-). Os juga mengeluh sulit tidur malam
hari (+), lebih nyaman tidur dengan posisi duduk
(+).Nyeri perut (-), perut terasa penuh (+), mual (+),
muntah (-). Os menjalani Rawat Inap di RSUD dr
Hadrianus Sinaga + 8 hari.
+ 3 hari SMRS, Os mengeluh sesak semakin bertambah
berat (+). Sesak muncul saat istirahat (+), sesak
dipengaruhi cuaca (-), emosi (-), mengi (-). Sesak
dirasakan terutama malam hari (+). Batuk (+), berdahak
(-). Nyeri ulu hati (+), nyeri perut (+), mual (+), muntah
(+), Nafsu makan menurun. Os juga mengeluh bengkak
pada kedua kaki. Kemudian Os berobat ke RSUD dr
Hadrianus Sinaga dan dirawat inap.
 Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat darah tinggi (+) diketahui sejak + 3 tahun yll, os

tidak rutin mengkonsumsi obat.

Riwayat penyakit jantung (+) diketahui sejak + 2 tahun

yll, os tidak rutin berobat.
 Riwayat Penyakit Dalam
Keluarga

• Riwayat keluhan yang sama (sakit jantung dan

hipertensi) dalam keluarga (-).
• Riwayat darah tinggi dalam keluarga (-).
• Riwayat penyakit jantung dalam keluarga (-).
 Riwayat Sosial Ekonomi

Os bekerja sebagai pedagang sembako, dan

suami os bekerja sebagai pegawai negeri. Os
tinggal bersama suami dan kedua orang
anaknya.

Kesan: Ekonomi menengah ke atas.

 ANAMNESIS SISTEM

1.Thermoregulasi : demam(-), menggigil (-), Akral dingin (-)

2.Sistem serebrovaskular
3.Sistem kardiovaskuler
4.Sistem respiratorius
5.Sistem gastrointestinal
6.Sistem muskuloskeletal
7.Sistem urogenital
(+) , nyeri pada panggul (-)
8.Sistem integumentum
oedem (+).
: kejang (-), nyeri kepala (-)
: sesak (+), batuk (+), nyeri dada (+)
: batuk (+), pilek (-), sesak (+), epistaksis (-)
: muntah (+), nyeri perut (+), nafsu makan
menurun (+), mencret (-)
: edema (+), nyeri (-), kram (-), kelemahan
otot (-)
: BAK normal, nyeri saat BAK (-), BAB
: ptekie (-), gatal (-), oedem palmaris (+), pitting
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 170/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Temperatur : 36,6 0C
BB : 45 kg
TB : 140 cm
IMT : 22,95 kg/m2 (normoweight)
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefali, simetris, warna rambut hitam-putih, mudah dicabut (-),
wajah sembab (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Hidung : Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum deviasi (-), tidak keluar cairan,
epistaksis (-).
Mulut : Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi
papil(-), bibir tidak pucat, sianosis (-).
Telinga : Kedua meatus akustikus eksternus tak ada kelainan, tophi (-), nyeri tekan
tragus(-).
Leher : JVP (+3 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-).
Thorax :
Inspeksi : Statis dan dinamis : simetris kanan = kiri, retraksi dinding dada (-/-), sela iga
melebar (-/-)
Palpasi : Stem fremitus (+) kanan = kiri, nyeri tekan (-/-).
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hepar ICS VI, dengan peranjakan satu
jari.
Auskultasi : Vesikuler (+) normal pada paru kanan dan kiri, wheezing (-), ronkhi (+)
basah halus dikedua basal paru.
 Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba ICS VII linea aksilaris anterior sinistra
Perkusi : Batas kanan linea parasternalis dekstra, batas atas ICS III linea sternalis
sinistra, dan batas kiri jantung ICS VII linea aksilaris anterior sinistra.
Auskultasi : HR 88 x/menit, reguler. BJ I&II (+), gallop (-). Bising sistolik (+) di katup
mitral grade 3/6. Murmur diastolik (+) di katup pulmonal grade 3/6.
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi kolateral (-), scar (-)
Palpasi : Lemas (+) nyeri tekan (-), Hepar teraba 4 jbac tepi tumpul, nyeri (-),
konsistensi kenyal, permukaan licin. Lien tidak teraba, ballotement (-).
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Genital : tidak diperiksa
Ekstremitas Superior: Deformitas (-), clubbing finger (-), pucat (-), akral sianosis (-),
akral hangat (+), CRT <2”, palmar eritema (-)
Ekstremitas Inferior : Deformitas (-), edema pretibial (+/+), pucat (-), akral sianosis(-),
akral hangat (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis pemeriksaan 12

Hemoglobin 8,4
Haematokrit 22,6
Leukosit 3.900
Eritrosit 4,21
Trombosit 494.000
MCV 77
MCH 28
MCHC 37
Hitung Jenis Leu
Basofil 0
Eosinofil 1
Netrofil Batang 5
Netrofil Segmen 44
Limfosit 34
Monosit 16
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan foto rontgen thorax

Kesan: Kardiomegali (CTR > 50%).

Pemeriksaan ECG
Kesan: Left ventricle hypertrophy.
 Diagnosa

Diagnosis Sementara :
Congestive Heart Failure Fc II – III et causa
HHD

Diagnosis Banding :
CKD
AKI
ANEMIA
 TERAPI

Non farmakologis :
· O2 nasal 2-3 L/m
· Balance cairan
· Diet Protein 30 gr + 1100 kkal
 TERAPI

FARMAKOLOGI :

• IVFD Asering 16 Tpm

• Inj Omeprazole 1 amp / 12Jam
• Inj Furosemid 1 amp / 12 Jam
• KSR Tab 2 x 1
• Candersartan Tab 1 x 8 mg
• Mecobalamin Tab 3 x 500 mg
• As Folat Tab 3 x 1
• Fe Tab 2 x 1
 RESUME

 Seorang wanita usia 58 tahun dibawa ke IGD

RSUD Dr.Hadrianus Sinaga dengan keluhan sesak
napas, terutama pada malam hari, batuk, nyeri ulu
hati , nyeri perut, mual, muntah, nafsu makan
menurun, bengkak pada ektremitas atas bawah,
dextra sinistra,
Setelah dilakukan anamnese , pemeriksaan fisik dan
Dari Pemeriksaan penunjang yang dilakukan
berupa Pemeriksaan Foto rontgen thorax dan
pemeriksaan EKG didignosa menderita CHF Fc
II- III ec HHD.
 DIAGNOSA

Diagnosa Kerja:
CHF Fc II- III ec HHD

Diagnosa Banding:
 AKI / CKD
ANEMIA
 KESIMPULAN

Seorang wanita usia 58 tahun dibawa ke IGD RSUD

Dr.Hadrianus Sinaga dengan keluhan sesak napas,
terutama pada malam hari, batuk, nyeri ulu hati , nyeri
perut, mual, muntah, nafsu makan menurun, bengkak pada
ektremitas atas bawah, dextra sinistra,
Setelah dilakukan anamnese , pemeriksaan fisik dan Dari
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa
Pemeriksaan Foto rontgen thorax dan pemeriksaan EKG
didignosa menderita CHF Fc II- III ec HHD. Dan diterapi
dengan pemberian :
 KESIMPULAN

Non farmakologis :
· O2 nasal 2-3 L/m
· Balance cairan
· Diet Protein 30 gr + 1100 kkal
 KESIMPULAN

FARMAKOLOGI :

• IVFD Asering 16 Tpm

• Inj Omeprazole 1 amp / 12Jam
• Inj Furosemid 1 amp / 12 Jam
• KSR Tab 2 x 1
• Candersartan Tab 1 x 8 mg
• Mecobalamin Tab 3 x 500 mg
• As Folat Tab 3 x 1
• Fe Tab 2 x 1