KAJIAN PUSTAKA
(EKG) 12 lead, dan peningkatan kadar biomarker kardiak. SKA terdiri dari
tiga kelompok yaitu angina pektoris tidak stabil/ APTS (unstable angina
2009.).
biomarker kardiak didarah beberapa jam setelah onset awal nyeri dada
berlangsung > 20 menit), onset baru suatu angina yang berat, dan pola
nekrosis miokard (Troponin T/I spesifik kardiak, atau fraksi creatinin kinase
EKG berupa elevasi segmen ST, sedangkan pada STEMI terjadi infark pada
and Ramsdale, 2003, Kumar and Cannon, 2009, O'Gara, Kushner, et al.,
2013).
nilai normal dengan salah satu dari kondisi berikut : keluhan iskemia,
jawab terhadap sekitar 7,4 juta kematian diseluruh dunia. Berdasarkan data
dimana didapatkan insiden yang tinggi pada laki-laki sampai usia 70 tahun.
mencatat sebanyak 2013 orang menderita SKA, dimana sebanyak 654 orang
Gambar 2.1
Gambaran Presentase kematian akibat penyakit KV di AS
pada tahun 2003 (Thom, Haase, et al., 2006).
2.1.3 Faktor-faktor risiko SKA
abdomen. Faktor resiko major dari SKA diantaranya adalah sebagai berikut
1. Peningkatan umur
3. Dislipidemia
4. Diabetes Melitus
5. Merokok
6. Hipertensi
7. Obesitas
faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi yaitu : umur, jenis kelamin, dan
darah (13% dari kematian global), diikuti oleh konsumsi tembakau (9%),
peningkatan gula darah (6%), rendahnya aktivitas fisik (6%), dan kelebihan
pada lesi plak aterosklerotik culprit, penyebab lain yang termasuk sangat
pembuluh darah koroner adalah akibat dari penebalan plak yang merupakan
data terbaru saat ini mendukung bahwa ruptur dari plak yang tidak stabil dan
patomekanisme SKA (Apple, Pearce, et al., 2007, Libby and Simon, 2001,
Libby, 2001).
diberbagai lokasi berbeda pada arteri koroner seorang pasien. Lesi awal
ditandai dengan infiltrasi sel foam (lesi tipe I), kemudian berkembang dan
menjadi matang dengan infiltrasi otot polos dan lipid (lesi tipe II Fatty
Streak) serta deposisi jaringan ikat (Lesi tipe III). Lesi awal berkembang
dalam kurun waktu tiga dekade awal kehidupan pada daerah dengan aliran
tinggi dan cholesteryl ester serta cap fibrosa yang lebih tipis secara
progresif (lesi tipe IV-Va atheroma) maka plak akan menjadi semakin
rentan mengalami gangguan. Plak yang ruptur dilapisi oleh trombus (lesi
tipe VI) dikenal sebagai lesi kompleks. Ketika lesi ini menyebabkan
pada lesi yang kompleks ini akan terorganisasi dan mengalami kalsifikasi
(lesi tipe Vb) atau fibrosis (lesi tipe Vc) dan pada akhirnya akan mejadi
dari episode plak ruptur sebelumnya, diikuti dengan lisis klot spontan, sel
inflamasi, dan sel otot polos. Kebanyakan lesi culprit pada SKA
perkembangan tanpa gejala dari lesi tipe I-III yang terjadi pada beberapa
IV dan Va), dimana biasanya tanpa gejala namun dapat pula disertai suatu
angina pektoris stabil. Disrupsi plak terjadi pada fase 3 sehingga terjadi
trombus mural yang tidak menyebabkan oklusi dan pertumbuhan tiba tiba
dari lesi kompleks. Fase 3 ini dapat memberikan gejala angina namun
dimana terjadi disrupsi lesi plak (Type VI) yang disertai trombus besar
yang oklusif. Fase 5 merupakan fase kronik dimana terjadi kalsifikasi atau
fibrosis plak (lesi tipe Vb dan Vc) (Gutstein and Fuster, 1999).
yaitu faktor dari luar dan dari dalam. Faktor dari luar adalah adanya aliran
plak. Tekanan dari luar ini dapat dipengaruhi oleh faktor sistemik seperti
plak, lokasi, dan kandungan dari lipid core serta integritas dari cap fibrosa
fibrosa. Makrofag yang berasal dari sel foam juga telah menunjukkan akan
spesies reaktif oksigen. Makrofag pada plak sklerotik berasal dari monosit
disirkulasi, yang terikat pada dinding pembuluh darah di area aliran yang
juga berperan merangsang paparan faktor jaringan di monosit dan sel otot
stabilitas plak. Plak yang rapuh dikatakan terdiri dari lipid core dengan
densitas tinggi, sel otot polos densitas rendah di cap, faktor jaringan dalam
jumlah tinggi, dan cap plak yang tipis dimana struktur kolagennya tidak
teratur (Gutstein and Fuster, 1999, Libby and Theroux, 2005, Fischer,
Gambar 2.2
Presentasi Skematik dari Tahapan Progresi Lesi Aterosklerosis dan
Lesi Patologi Terkait serta Sindroma Klinis (Gutstein and Fuster,
1999).
2.1.4.2 Trombositosis
akibat rupturnya plak. Pada keadaan ini cap plak ruptur dan terjadi
paparan lipid core dengan darah pada lumen arteri. Area lipid core bersifat
meluas dan distorsi dari dalam, trombus dapat meluas sampai ke lumen
arteri (Libby and Simon, 2001, Libby and Theroux, 2005, Crea and
Liuzzo, 2013).
Gambar 2.3
Mikroanatomi Trombosis dan Oklusi Akut pada Arteri.
(Libby and Theroux, 2005)
aktivitas sel inflamasi didalam plak. Cap plak memiliki struktur yang
didalamnya yang secara konstan diganti dan diatur oleh sel otot polos.
Proses inflamasi mengurangi sintesis kolagen dengan menghambat sel
sitokin inflamasi seperti tumor necrosis factor (TNF) . Oleh sebab itu
trombus koroner pada pria kulit putih dengan konsentrasi plasma low
density lipoprptein (LDL) yang tinggi dan konsentrasi yang rendah dari
memiliki komponen intra plak yang lebih resisten terhadap terapi (Epstein,
Gambar 2.5
Proses Inflamasi, Ruptur Plak, dan Trombosis yang Menyebabkan
SKA (Libby, Ridker, et al., 2011).
dengan variasi di penanda kardiak dan penemuan EKG. Angina atau nyeri
ada merupakan gejala klasik suatu SKA. Pada angina tidak stabil, nyeri dada
Nyeri dada yang berkaitan dengan NSTEMI biasanya lebih lama dalam hal
durasi dan lebih berat. Pada kedua keadaan ini, frekuensi dan intensitas
keduanya dan dapat bertahan selama lebih dari 15 menit. Nyeri dapat
muncul dan menjalar ke lengan, leher, dan punggung atau area epigastrium.
Sebagai tambahan dari angina, pasien SKA dapat muncul disertai sesak
nafas, keringat dingin, mual, atau kepala berkunang-kunang. Selain itu dapat
2.1.6.1 Anamnesa
rasa tertekan dan berat yang muncul saat istirahat atau saat aktivitas ringan
selama lebih atau sama dnegan 10 menit. Nyeri paling sering terasa
dada juga dapat disertai dengan keringat dingin, dyspnea, mual, nyeri
perut, atau syncope. Suatu sesak nafas saat aktivitas onset baru yang tidak
dapat dijelaskan atau sesak saat aktivitas yang semakin bertambah dapat
dan perempuan sering datang dengan angina atipikal begitu juga pasien
kemungkinan SKA adalah usia tua, jenis kelamin laki-laki, riwayat PJK
paru pada keadaan suatu gagal jantung akut. Suatu IMA dapat
banding lainnya yang dapat meniru suatu SKA, seperti diseksi aorta,
(Overbaugh, 2009).
dengan nyeri dada yang persisten dibagi menjadi 2 yaitu (Hamm, Bassand,
et al., 2011):
sadapan V7-V9.
Pasien nyeri dada tanpa disertai elevasi segmen ST dan bisa berupa
spesifik. Protein ini dalam keadaan normal tidak ditemukan diserum darah
oleh karena itu peningkatan kadar diserum kedua penanda biokimia ini
enam jam dari injuri miokard. Kadar troponin I tetap meningkat selama 4-
7 hari sedangkan troponin T tetap meningkat dalam 10-14 hari. Troponin
akurat, prediksi risiko tinggi kejadian KV yang akan datang bahkan bila
sampai enam jam setelah injuri dan tetap meningkat selama 48 sampai 72
2011).
gejala SKA pasien kurang dari 3 jam, CKMB dan troponin dapat belum
dapat membantu diagnosis awal suatu IMA dan menentukan terapi segera.
Gambar 2.7
Algoritme Diagnosis SKA (Nolana, Soarb, et al., 2010).
regulasi yang penting. Peranan penting sel endotel vaskular adalah memiliki
kemampuan untuk berproliferasi dan membentuk jaringan kapiler. Proses ini
(cDNA) pada tahun 1991, dipaparkan oleh sel tropoblast dan villi plansental
saat kehamilan. PlGF juga ditemukan dalam kadar rendah di jantung, paru-
(18 asam amino berkurang dalam ukuran panjangnya). Insersi asam amino
matang, dimana PlGF-1 dan PlGF-3 tidak mengikat heparin (De Falco,
Gambar 2.8
Gambaran Skema Ikatan PlGF (Fischer, Mazzone, et al., 2008).
Dimer PlGF-1 terdiri dari dua -helices dan tujuh -strands per
VEGF memerlukan ikatan dan aktivasi dari dua reseptor tyrosine kinase
(TK) yang dikenal sebagai reseptor terhadap VEGF-A. yaitu VEGFR-1 dan
VEGFR-2. Reseptor ini terdiri dari tujuh ekstra sel Ig-like dan sebuah intra
PlGF memiliki ikatan dengan afinitas lebih tinggi secara eksklusif terhadap
Gambar 2.9
Representasi Skematik Ikatan Isoform PlGF dan PlGF/VEGF-A
Heterodimer (De Falco, 2012).
beberapa organ lain, yaitu jantung, paru-paru, tiroid, otot skeletal, dan
jaringan adiposa dalam keadaan normal. Pada tingkat sel PlGF ditemukan
respon angiogenik yang bergantung dosis pada kornea kelinci dan membran
lahir dalam keadaan tidak memiliki PlGF dinyatakan sehat dan subur. PlGF
dan otot melalui latihan. Hal ini menunjukkan bahwa PlGF berperan dalam
nitric oxide synthase (eNos), hal ini menunjukkan bukti lebih lanjut bahwa
of-function, dimana mencit dengan paparan PlGF yang berlebihan pada kulit
dari otot polos matang yang melapisi pembuluh darah. Percobaan ini secara
1997).
dideteksi pada bagian luar sel, bahu, dan cap plak. Secara khusus PlGF
utamanya berlokasi pada bagian bahu dari plak aterosklerosis, dimana
terdapat pembuluh darah kecil dengan densitas yang tinggi dengan infiltrasi
tampak bekerja lebih efektif pada masa awal aterogenesis, karena terapi
al., 2005).
Satu studi mencoba mengevaluasi efek dari hilangnya gen PlGF pada
Giri, et al., 2003, Khurana, Moons, et al., 2005, Roncal, Buysschaert, et al.,
2010).
(Hsp60), dan ikatan lain sehingga terjadi aktivitas makrofag dan produksi
sitokin seperti interleukin (IL) -18 dan IL-12. Pembentukan sitokin akan
pada plak aterosklerosis. Studi oleh Wang and Keiser (1998) menemukan
merupakan protein yang memiliki sifat berikatan secara spesifik dengan flt-1
stimulasi eksresi MMP-1 dan MMP-9 pada SMC melalui flt-1. Paparan
yang merupakan komponen utama dari cap fibrosa plak yang berfungsi
ruptur. Kadar PlGF disirkulasi tidak terdeteksi pada individu normal, namun
Pasien dengan kadar plasma PlGF yang meningkat dalam waktu 12 jam
onset gejala merupakan prediksi prognosis yang buruk baik dalam jangka
Lenderink, Heeschen, et al., 2006, Saha, Modarai, et al., 2009, Wang and
Keiser, 1998).
Peranan PlGF selama fase lanjut SKA dengan gejala dapat berbeda
akibat dari hipoksia pada dinding pembuluh darah dan otot jantung.
kemotaksis, dan perekrutan sel endotel yang dibawa oleh sum-sum tulang ke
Gambar 2.10
Peranan PlGF terhadap aterosklerosis (Kim, Cho, et al., 2012).