Nama : An.

CKH/4 tahun

S: Pasien datang dengan keluhan demam sejak semalam, demma cenderung terus-menerus hanya
turun dengan antipiretik, batuk+ berdahak, pilek+, hidung tersumbat+, nyeri menelan+, nyeri ulu hati+,
mual-, muntah-, BAB/BAK t.a.k

O:

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 80/60 mmHg

N : 89 x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,7 C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, nyeri tekan (+) epigastrium, BU (+) normal

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Medikamentosa

- Parasetamol tablet 500 mg 3x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 8 tablet.

- Bromheksin tablet 8 mg 3x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 9 tablet .

- Klorfeniramin Maleat ( CTM ) tablet 4 mg 3x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 6
tablet.

- Antasida DOEN tablet 3x sehari 1 tablet 30 menit sebelum makan, diberikan seanyak 10 tablet

- Omeprazole 20 mg 2x sehari 2 tablet sebelum makan diberikan sebanyak 8 tablet.

Non Medikamentosa

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Istirahat yang cukup dan minum obat yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.
-Menjelaskan mengenai pola makan & makanan yang sebaiknya dihindari agar dapat mengurangi
keluhan seperti hindari kafein seperti kopi dan teh, hindari makanan terlalu pedas, asam dan santan
yang dapat memicu kenaikan asam lambung.

-Dianjurkan mengatur posisi tidak berbaring 30 menit setelah makan.

S: Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari yll, batuk berahak+, dahak cenderung sulit
dikeluarkan, pilek+, ingus bewarna bening, maul-,muntah-,BAB/BAK t.a.k kemarin sudah berobat ke klinik
dapat antibiotik dan obat batuk --> Ibu minta diganti obat batuknya dengan obat PKM, antibiotik klinik
lanjutkan. Riw asthma-, riw TB paru pada umur 4 bulan  tuntas obat

O:

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : - mmHg

N : 87x/mnt

RR : 22 x/mnt

T : 37,0C

BB : 7.5 kg

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, nyeri tekan (+) epigastrium, BU (+) normal

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Medikamentosa :

- Anti Piretik

Puyer parasetamol 5 tablet, diberikan sebanyak 10 bungkus. Diminum 3x sehari 1 bungkus sesudah
makan jika demam.
-Racikan obat batuk

Puyer ambroksol 6 tablet + CTM 6 tablet + Vit C 5 tablet, diberikan sebanak 10 bungkus. Diminum 3x
sehari 1 bungkus sesudah makan.

Edukasi

Nama Pasien : An. MP

Umur : 8 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak semalam. Nyerai dirasa semaki berat
seperti ditusuk-tusuk. Mual (+), muntah (+) 4x berupa cairan dan ampas, demam (+). BAB dan BAK tidak
ada keluhan.

O:

KU : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

TD : 104/64 mmHg

N : 103x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 37,7C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan McBurney (+), nyeri lepas/Blumberg sign (+), defans
muscular (-)

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Pemeriksaan Laboratorium :

Leukosit 13.2 10^3/uL (nilai normal 5.0 - 10.0)

Swab antigen : negative

Alvarado Score : 7

Nausea (1)

Tenderness in RLQ (2)

Rebound pain (1)

Elevated temp (1)

Leukositosis (2)

Edukasi

Medikamentosa

-IVFD RL 16 tpm

Non Medikamentosa

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Memberikan pejelasan bahwa pasien harus segera di rujuk ke RS terdekat untuk diberikan penangan
lebih lanjut. Serta menjelaskan hal-hal yang dapat terjadi jika pasien menolak untuk dilakukan rujukan.

-Sebaiknya tidak diberikan anti nyeri agar tidak terjadi false negative pada saat pemeriksaan di RS.

Nama Pasien : Tn.DH

Umur : 55 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 3 hari yll. Demam (+) cenderung sepanjang hari, riwayat
nyeri tenggorok, batuk dan nyeri sendi 2 hari yll. Mual (-), muntah (-), BAB/BAK tidak ada keluhan.

O:

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 143/82 mmHg

N : 90x/mnt

RR : 20 x/mnt
T : 36,1C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Pemeriksaan Penunjang :

Swab antigen : Positif

Medikamentosa

-Parasetamol 500 mg 3x sehari 1 tablet sehabis makan diberikan sebanyak 10 tablet

-Cetirizine 1x sehari 1 tablet sehabis makan diberikan sebanyak 5 tablet

-Becefort 1x sehari 1 tablet sehabis makan diberikan sebanyak 5 tablet

-Curcuma 1x sehari 1 tablet sehabis makan diberikan sebanyak 10 tablet

-Prove D3 1x sehari 1 tablet sehabis makan 10 menit sebelum berjemur, diberikan sebanyak 10 tablet

Non Medikamentosa

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Sebaiknya dilakukan isolasi mandiri selama 10 hari dirumah di satu ruangan terpisah dengan keluarga
yang tidak bergejala kearah covid/negative serta tidak dianjurkan untuk melakukan kontak dengan
orang lain.

-Menganjurkan keluarga atau orang yang kontak dengan pasien sebanyak 15 orang dalam dua hari
terakhir untuk datang ke pelayanan kesehatan terdekat untuk melakukan skrining dan tracing kontak
erat.

-Berjemur setiap hari selama +/- 15 menit dan kosumsi vitamin D sebelum berjemur.

-Istirahat yang cukup dan kosumsi makanan bergizi serta minum obat yang telah diresepkan oleh
dokter.
ISPA

Nama pasien : Tn.AM

Umur : 34 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yll. batuk berdahak (+) bewarna putih, pilek (+) dan
hidung tersumbat (+), demam (+) kadang-kadang, nyeri tenggorok (-), badan linu-linu (-), mual (-),
muntah (-). BAB/BAK tidak ada masalah.

O:

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 120/74 mmHg

N : 83x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,7C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Pemeriksaan Penunjang :

Sebaiknya dilakukan swab antigen, namun pasien menolak.

Medikamentosa

-Parasetamol 500 mg 3x sehari 1 tablet sehabis makan diberikan sebanyak 8 tablet

-Cetirizine 1x sehari 1 tablet sehabis makan diberikan sebanyak 5 tablet

-Vitamin B komplek 2x sehari sehabs makan diberikan sebanyak 6 tablet

-Ambroksol 3x1 sehari sehabis makan diberikan sebanyak 9 tablet

Non Medikamentosa
-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Istirahat yang cukup dan kosumsi makanan bergizi untuk membperkuat system imuitas serta minum
obat yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.

-Tetap menjaga kebersihan dengan selalu mencuci tangan, menggunakan handsanitizer (jika tidak
terdapat air mengalir), dan tetap berada dirumah selama sakit.

DIARE AKUT

Nama Pasien : Ny.JA

Umur : 33 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari yll.Nyeri dirasa pada seluruh lapang perut
seperti melilit. BAB cair 3x hari ini berupa cairan dan ampas, lendir (-), darah (-), mual (-), muntah (-).

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 120/74 mmHg

N : 83x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,7C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Medikamentosa

- Hyoscine - N - Butilbromide tablet 10 mg 3x sehari 1 tablet sehabis makan diberikan sebanyak 9 tablet

- Attapulgit Tablet 630 mg 2 tablet sehabis BAB maksimal 12 tablet dalam sehari.

Non Medikamentosa
-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Istirahat yang cukup dan minum obat yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.

-Tetap menjaga kebersihan dengan selalu mencuci tangan sebelum makan atau sebelum menyentuh
mulut, hindari jajan sembarangan, menjaga higenitas, menghindari makanan dan minuma yang dapat
memperburuk kondisi penyakit seperti minuman dan makanan yang terbuat dari susu, makanan berat,
berlemak, berminyak, dan pedas. Serta minuman yang mengandung kafein, seperti kopi dan teh.

-Menghindari kosumsi daging yang kurang matang, tidak matang/mentah.

-Minum air putih yang cukup minimal 8 gelas per hari untuk menjaga tubuh tetap ter-rehidrasi dengan
baik.

GERD

Nama Pasien : Ny.FY

Umur : 33 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan perut terasa begah sejak 1 bulan yll, sendawa (+), dada rasanya
seperti terbakar (+), rasa asam dan pahit di mulut (+), mual (+), muntah (-). BAB/BAK tidak ada keluhan.

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 105/65 mmHg

N : 127x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,7C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (+) epigstrium.

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Medikamentosa
-Domperidone tablet 10 mg 2x sehari 1 tablet sebelum makan atau terutama dikosumsi jika mual dirasa,
diberikan sebanyak 9 tablet

- Omeprazole 20 mg 2x sehari 2 tablet sebelum makan.

Non Medikamentosa

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Istirahat yang cukup dan minum obat yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.

-Menjelaskan mengenai pola makan & makanan yang sebaiknya dihindari agar dapat mengurangi
keluhan seperti hindari kafein seperti kopi dan the, hindari makanan terlalu pedas, asam dan santan
yang dapat memicu kenaikan asam lambung.

-Dianjurkan mengatur posisi tidak berbaring 30 menit setelah makan.

OSTEOARTHRITIS

Nama Pasien: Ny.R

Umur : 66 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan ibu jaritangan kiri terasa nyeri sejak +/-1 bulan yll, nyeri diras
terutama ketika digerakkan, dan berbunyi “kretek”, riwayat trauma sebelumnya (-).

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TB : 156

BB : 68 (BB Lebih)

TD : 109/63 mmHg

N : 71x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,7C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (+) epigstrium.

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Status lokalis : Pergerakan sendiri terbatas karena nyeri, tanda-tanda inflamasi (-),nyeri gerak (+), nyeri
tekan (-).

Medikamentosa

-Natrium Diklofenak tablet 25 mg 2x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 8 tablet .

-Vitamin B komplek tablet 2x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 8 tablet.

Non Medikamentosa

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis serta pemeriksaan fisik bahwa OA
disebabkan karena proses penuaan menyebabkan bantalan tulang menipis dan pelumas sendi
berkurang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat memperberat penyakit tersebut.

-Istirahat yang cukup dan minum obat yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.

-Menjelaskan mengenai modifikasi gaya hidup seperti penurunan berat badan, dan diet rendah
kalori ,menghindari risiko jatuh/trauma, menghindari olahraga yang terlalu berat.

COMMON COLD

Nama Pasien : Ny.EI

Umur : 27 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yll. Batuk dirasa berdahak, dengan warna dahak
bening. Pilek (-), demam (-), nyeri tenggorok (-), mual (-), muntah (-), BAB/BAK tidak ada keluhan. Pasien
sedang hamil 4 bulan, janin aktif (+).

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 98/54 mmHg

N : 109x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,3C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-) epigstrium.

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Pemeriksaan Penunjang :

Swab antigen : Negative

Medikamentosa

- Bromheksin tablet 8 mg 3x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 9 tablet .

- Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet 1x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 5
tablet.

Non Medikamentosa

- Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Istirahat yang cukup dan kosumsi makanan bergizi untuk memperkuat system imuitas serta minum
obat yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.

-Tetap menjaga kebersihan dengan selalu mencuci tangan, menggunakan handsanitizer (jika tidak
terdapat air mengalir), dan tetap berada dirumah selama sakit.

-Tidak mengkosumsi obat sembarangan diluar anjuran dokter.

CORONA VIRUS TERKONFIRMASI

Nama Pasien : Tn.RR

Umur : 44 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorokan (+) batuk (+) 2 hari, kering, demam +, pekerjaan
tukang pijit +, pegal-pegal+, mual -, muntah -. nyeri ulu hati +, R/ mag +,

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 112/66 mmHg

N : 103x/mnt

RR : 20 x/mnt
T : 37,0 C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-) epigstrium.

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Pemeriksaan Penunjang :

Swab antigen : Positif

Medikamentosa

- N-Asetil Sistein 200 mg 3x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 15 tablet .

- Kurkumex tablet 1x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 10 tablet.

- Parasetamol tablet 500 mg 3x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 10 tablet.

- Becefort tablet 1x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 5 tablet.

- Vitamin D3 tablet 1x sehari 1 tablet 15 menit sebelum berjemur, diberikan sebanyak 10 tablet

Non Medikamentosa

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Sebaiknya dilakukan isolasi mandiri selama 10 hari dirumah di satu ruangan terpisah dengan keluarga
yang tidak bergejala kearah covid/negative serta tidak dianjurkan untuk melakukan kontak dengan
orang lain.

-Menganjurkan keluarga atau orang yang kontak dengan pasien sebanyak 15 orang dalam dua hari
terakhir untuk datang ke pelayanan kesehatan terdekat untuk melakukan skrining dan tracing kontak
erat.

-Berjemur setiap hari selama +/- 15 menit dan kosumsi vitamin D sebelum berjemur.

-Istirahat yang cukup dan kosumsi makanan bergizi serta minum obat yang telah diresepkan oleh
dokter.

ISPA

Nama Pasien : Sdr.RB/23 tahun

Umur : 17 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 6 hari yll. Hari selasa kontrol ANC sudah batuk namun
tidak diberikan obat batuk hanya kontrol ANC saja. riw dahak seperti ada darahnya hari selasa, sudah
cek laboratorium. TCM TB masih menunggu hasil. Keluhan saat ini : batuk masih dirasa, dahak sudah
tidak ada, pilek-, mual-,muntah-.

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 123/81 mmHg

N : 101x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,9 C

Mata : CA (-/-), SI (-/-), conjungtiva kemeraha (+), secret (+) bening.

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-) epigstrium.

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Pemeriksaan Penunjang :

Swab antigen : Negative

PCR : Negative

Medikamentosa

- N-Asetil Sistein 200mg tablet 3x sehari 1 tablet sesudah makan diberikan sebanyak 10 tablet.

Non Medikamentosa

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Istirahat yang cukup dan kosumsi makanan bergizi untuk memperkuat system imuitas serta minum
obat yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.

-Tidak menyentuh mata secara langsung, terutama setelah bersalaman atau menyentuh penderita
konjungtivitis dan tidak dianjurkan untuk mengkucek mata.
-Tetap menjaga kebersihan dengan selalu mencuci tangan, menggunakan handsanitizer (jika tidak
terdapat air mengalir), dan tetap berada dirumah selama sakit.

-Tidak mengkosumsi obat sembarangan diluar anjuran dokter.

FEBRIS EC BACTERIAL INFECTION DD ISPA

Nama Pasien : Sdr.RS

Umur : 15 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan batuk (+) berdahak, pilek (+) , meriang(+), badan linu-linu(+), nyeri
tenggorok(+), minggu, rokok 6 batang/hari, minum alkohol (+), demam (+) menjelang sore ke malam.

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 117/69 mmHg

N : 108x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,93C

Mata : CA (-/-), SI (-/-).

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-) epigstrium.

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Pemeriksaan Penunjang :

Hemoglobin 0 15.7 P : 14 -18 II W : 12 - 16 g/dl

Hematokrit 0 44 P : 40 - 48 II W : 37- 47 %
Eritrosit 0 5.1 Pria (4,4 - 5,9) | Wanita (3,8 - 5,2) 10^6/uL
Leukosit 0 11.1 * 5.0 - 10.0 10^3/uL
Trombosit 0 326 150 - 450 10^3/uL
Limfosit 0 16 * 20 - 40 %
Neutrofil (Batang dan Segmen) 0 74 * 50 - 70 %
Mixed (Monosite, Basofil dan Eosinofil) 0 10 - %
Neutrofile Lymphocyte Ratio (NLR) 0 4.6 * < 3.13 -
Absolute Lymphocyte Count (ALC) 0 1776 > 1500

Swab antigen : Negative

PCR : Negative

Medikamentosa

- Parasetamol tablet 500 mg 3x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 8 tablet.

- Bromheksin tablet 8 mg 3x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 9 tablet .

- Klorfeniramin Maleat ( CTM ) tablet 4 mg 3x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 6
tablet.

- Sefiksim kapsul tablet 100 mg 2x sehari 2 tablet sesudah makan, diberikan sebanyal 20 tablet.

Non Medikamentosa

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Istirahat yang cukup dan kosumsi makanan bergizi untuk memperkuat system imuitas serta minum
obat yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.

-Mengedukasi untuk mengurangi kosumsi rokok dan alcohol.

-Tetap menjaga kebersihan dengan selalu mencuci tangan, menggunakan handsanitizer (jika tidak
terdapat air mengalir), dan tetap berada dirumah selama sakit.

-Tidak mengkosumsi obat sembarangan diluar anjuran dokter.

Nama Pasien :Ny.IN

Umur : 54 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada kedua selangkangan, terutama ketika berkeringat.
Gatal dirasa sejak +/- 1 minggu yll,

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 117/69 mmHg
N : 108x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,93C

Mata : CA (-/-), SI (-/-).

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-) epigstrium.

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Swab antigen : Negative

PCR : Negative

Medikamentosa

- Parasetamol tablet 500 mg 3x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 8 tablet.

- Bromheksin tablet 8 mg 3x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 9 tablet .

- Klorfeniramin Maleat ( CTM ) tablet 4 mg 3x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 6
tablet.

- Sefiksim kapsul tablet 100 mg 2x sehari 2 tablet sesudah makan, diberikan sebanyal 20 tablet.

Non Medikamentosa

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Istirahat yang cukup dan kosumsi makanan bergizi untuk memperkuat system imuitas serta minum
obat yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.

-Mengedukasi untuk mengurangi kosumsi rokok dan alcohol.

-Tetap menjaga kebersihan dengan selalu mencuci tangan, menggunakan handsanitizer (jika tidak
terdapat air mengalir), dan tetap berada dirumah selama sakit.

-Tidak mengkosumsi obat sembarangan diluar anjuran dokter.

DIABETES, GOUT, HIPERTENSI, KOLESTEROL

Nama Pasien :Ny.AY/53 tahun

Umur : 63 tahun

S : Pasien datang degan keluhan ingin kontrol darat rutin perbulan. Riwayat DM tidak rutin minum obat.
Riwayat asam urat tinggi. Riw hipertensi tidak rutin minum obat dan tidak rutin kontrol. Hari ini
berencana untuk cek lab GDP, kolesterol dan asam urat.

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 127/98 mmHg

N : 106x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,9 C

Mata : CA (-/-), SI (-/-).

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-) epigstrium.

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Pemeriksan Penunjang :

1. Gula Darah Puasa (GDP) : *460

2. Asam Urat : *9,1
3. Kolesterol total : *298
4. Trygliserid : *190

Medikamentosa

- Amlodipin tablet 5 mg 1x sehari 1 tablet pada malam hari sesudah makan, diberikan sebanyak 30
tablet.

- Metformin tablet 500 mg 3x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 90 tablet .

- Glibenclamid tablet 4 mg 2x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 60 tablet.

- Alopurinol tablet 100 mg 2x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyal 14 tablet.

- Vitamin B komplek 1x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 5 tablet.

- Simvastatin tablet 20 mg 1x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 30 tablet.

Non Medikamentosa

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Istirahat yang cukup dan mengedukasi pasien terkait gaya hidup dan pola makan serta minum obat
yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.

-Mengurangi makanan berlemak, menghindari jeroan, kacang-kacangan, emping, mengurangi kosumsi

sayuran bewarna hijau seperti melinjau, olahraga ringan setiap hari selama 15 menit seperti jalan santai,
mebatasi asupan garam kurang lebih ¼ sendok teh perhari.

-Tetap menjaga kebersihan dengan selalu mencuci tangan, menggunakan handsanitizer (jika tidak
terdapat air mengalir), dan tetap berada dirumah selama sakit.

-Tidak mengkosumsi obat sembarangan diluar anjuran dokter dan kontrol kembali jika terdapat keluhan
atau obat rutin yang dikosumsi habis.

DYSPEPSIA

Nama Pasien : Ny.SA

Umur : 24 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan perut terasa begah sejak 1 bulan yll, sendawa (+), dada rasanya
seperti terbakar (+), rasa asam dan pahit di mulut (+), mual (+), muntah (-). BAB/BAK tidak ada keluhan.

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 107/69 mmHg

N : 99x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,8C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (+) epigstrium.

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Medikamentosa

-Ranitidine tablet 150 mg 2x sehari 1 tablet sebelum makan diberika sebanyak 8 tablet.

- Omeprazole 20 mg 2x sehari 2 tablet sebelum makan diberikan sebanyak 8 tablet.

Non Medikamentosa

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Istirahat yang cukup dan minum obat yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.

-Menjelaskan mengenai pola makan & makanan yang sebaiknya dihindari agar dapat mengurangi
keluhan seperti hindari kafein seperti kopi dan teh, hindari makanan terlalu pedas, asam dan santan
yang dapat memicu kenaikan asam lambung.

-Dianjurkan mengatur posisi tidak berbaring 30 menit setelah makan.

ISPA

Nama pasien : Sdr.ASG

Umur : 26 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan sakit kepala (+) sejak 2 hari yll, badan ngilu-ngilu (+), batuk (+)
berdahak, nyeri kepala (+), nyeri tenggorok (+), mual (-), muntah (-), BAB/BAK tidak ada keluhan.

O:

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 106/62 mmHg

N : 109x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,2C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Pemeriksaan Penunjang :

Swab antigen : Negative

PCR : Menunggu hasil

Medikamentosa

-Parasetamol 500 mg 3x sehari 1 tablet sehabis makan diberikan sebanyak 8 tablet

-CTM 3x sehari 1 tablet sehabis makan diberikan sebanyak 9 tablet

-Vitamin B komplek 2x sehari sehabs makan diberikan sebanyak 6 tablet

-Bromheksin 3x1 sehari sehabis makan diberikan sebanyak 9 tablet

Non Medikamentosa

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Istirahat yang cukup dan kosumsi makanan bergizi untuk membperkuat system imuitas serta minum
obat yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.

-Tetap menjaga kebersihan dengan selalu mencuci tangan, menggunakan handsanitizer (jika tidak
terdapat air mengalir), dan tetap berada dirumah selama sakit.

TYPHOID

Nama Pasien : Ny.J

Umur : 46 tahun

S: Pasien datang dengan keluhan demam sejak 10 hri yll naik turun, naik pada saat sore ke malam. mual
(+), muntah (-), pusing (+), nyeri tulang (+), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorok (-). BAB/BAK tidak ada
keluhan.

O:

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 148/61 mmHg

N : 72x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 35,6C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, nyeri tekan (+) epigastrium, BU (+) normal

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Pemeriksaan Laboratorium :

Hemoglobin 13.5 g/dL (nilai normal 11.7 - 15.5)

Trombosit 380 10^3/uL (nilai normal 150 - 440)

Leukosit *14.2 10^3/uL (nilai normal 5.0 - 10.0)

Salmonella Parathypi OC *1/160 (nilai normal negatif)

Salmonella Typhi *1/80 (nilai normal negatif)

Medikamentosa :

- Anti Piretik

Parasetamol 500 mg tablet, diberikan sebanyak 9 tablet. Diminum 3x sehari 1 bungkus sesudah makan
jika demam dan nyeri tulang.

-Antibiotik

Thiamfenikol 500 mg tablet diberikan sebanyak 28 tablet (untuk 7 hari). Diminum 4x sehari 1 tablet,
sesudah makan.

-PPI

Omeprazole 20 mg tablet diberikan sebanyak 6 tablet. Diminum 2x sehari 1 tablet, sebelum makan.

-Vitamin
B Komplek diberikan sebanyak 5 tablet. Diminum 1x sehari 1 tablet, sesudah makan.

Edukasi

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Menganjurkan untuk makan-makanan yang berkonsistensi lunak terlebih dahulu agar mudah dicerna
oleh sistem pencernaaan serta banyak kosumsi air putih untuk menjaga kecukupan cairan tubuh.

-Istirahat yang cukup serta minum obat sesuai dengan anjuran dokter dan menjelaskan penggunaan
antibiotik agar tetap dihabiskan meskipun gejala sudah mereda untuk mencegah terjadinya resistensi
bakteri dengan obat tersebut.

-Kemudian memberikan penjelasan hal apa saja yang dapat mencegah terjadinya kembali demam
typhoid seperti cuci tangan, hindari makanan yang belum matang dan tidak dainjurkan untuk jajan
sembarangan.

DIABETES, HIPERTENSI, KOLESTEROL

Nama Pasien :Tn.AB

Umur : 47 tahun

S : Pasien datang degan keluhan batuk sejak kemarin, batuk dirasa berdahak dengan dahak bewarna
putih, mual (+), muntah (-), pilek (-), demam (-), nyeri tenggorok (-), pasien juga datang untuk
mengambil hasil laboratorium (pengecekan GDP, asam urat, kolesterol total dan trigliserida) keluhan
sebelumnya adalah pegal pada kedua kaki lebih dari 1 bulan yll, pegal-pegal masih dirasa hingga saat ini.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi tidak terkontrol.

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 179/98 mmHg

N : 69x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 37 C

TB : 165 cm

BB : 64 kg

Mata : CA (-/-), SI (-/-).

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (+) epigstrium.

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Pemeriksan Penunjang :

1. Gula Darah Puasa (GDP) : *134

2. Asam Urat : 5,4
3. Kolesterol total : *268
4. Trygliserid : *278

Medikamentosa

- Amlodipin tablet 10 mg 1x sehari 1 tablet pada malam hari sesudah makan, diberikan sebanyak 30
tablet.

- Metformin tablet 500 mg 1x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 90 tablet ..

- Vitamin B komplek 1x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 5 tablet.

- Simvastatin tablet 20 mg 1x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 30 tablet.

- N-Asetilsistein tablet 200 mg 3x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 10 tablet.

Non Medikamentosa

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Istirahat yang cukup dan mengedukasi pasien terkait gaya hidup dan pola makan serta minum obat
yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.

-Mengurangi makanan berlemak, menghindari jeroan, kacang-kacangan, emping, mengurangi kosumsi

sayuran bewarna hijau seperti melinjau, olahraga ringan setiap hari selama 15 menit seperti jalan santai,
mebatasi asupan garam kurang lebih ¼ sendok teh perhari.

-Tetap menjaga kebersihan dengan selalu mencuci tangan, menggunakan handsanitizer (jika tidak
terdapat air mengalir), dan tetap berada dirumah selama sakit.

-Tidak mengkosumsi obat sembarangan diluar anjuran dokter dan kontrol kembali jika terdapat keluhan
atau obat rutin yang dikosumsi habis.

Nama Pasien :Ny.NS

Umur : 39 tahun

S : Pasien datang degan keluhan kontrol darah. Keluhan : kesemutan (+).

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 134/80 mmHg

N : 97x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,9 C

TB : 160 cm

BB : 69.3 kg

Mata : CA (-/-), SI (-/-).

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-) epigstrium.

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Medikamentosa

- Amlodipin tablet 5 mg 1x sehari 1 tablet pada malam hari sesudah makan, diberikan sebanyak 30
tablet.

- Vitamin B komplek 1x sehari 1 tablet sesudah makan, diberikan sebanyak 5 tablet.

Non Medikamentosa

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Istirahat yang cukup dan mengedukasi pasien terkait gaya hidup dan pola makan serta minum obat
yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.

-Mengurangi makanan berlemak, menghindari jeroan, kacang-kacangan, emping, mengurangi kosumsi

sayuran bewarna hijau seperti melinjau, olahraga ringan setiap hari selama 15 menit seperti jalan santai,
mebatasi asupan garam kurang lebih ¼ sendok teh perhari.
 -Tetap menjaga kebersihan dengan selalu mencuci tangan, menggunakan handsanitizer (jika tidak
terdapat air mengalir), dan tetap berada dirumah selama sakit.

-Tidak mengkosumsi obat sembarangan diluar anjuran dokter dan kontrol kembali jika terdapat keluhan
atau obat rutin yang dikosumsi habis.

DYSPEPSIA & Diare akut

Nama Pasien : Tn.J

Umur : 32 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 1 minggu yang lalu, pilek bewarna kuning kehijauan, nyeri
pada bagian frontalis terutama jika diketuk/ditekan, mual (+) sejak kemarin karena telat makan, muntah
(-), nyeri ulu hati (+), R/ gastritis, BAB cair (+) 5x sejak semalam berupa cairan.

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 141/95 mmHg

N : 103x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,8C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (+) epigstrium.

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Medikamentosa

-Cetirizin tablet 10 mg 1x sehari 1 tablet sesudah makan diberikan sebanyak 6 tablet.

-Parasetamol tablet 500 mg 3x sehari 1 tablet sesudah makan diberikan sebanyak 10 tablet.

- Omeprazole tablet 20 mg 2x sehari 2 tablet sebelum makan.

- Attapulgit tablet 630 mg 2 tablet sehabis BAB maksimal 12 tablet dalam sehari.

-Kotrimoksazol tablet 480 mg 2x sehari 2 tablet sesudah makan, dihabiskan.

Non Medikamentosa

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Istirahat yang cukup dan minum obat yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.

-Menjelaskan mengenai pola makan & makanan yang sebaiknya dihindari agar dapat mengurangi
keluhan seperti hindari kafein seperti kopi dan the, hindari makanan terlalu pedas, asam dan santan
yang dapat memicu kenaikan asam lambung.

-Dianjurkan mengatur posisi tidak berbaring 30 menit setelah makan.

-Tetap menjaga kebersihan dengan selalu mencuci tangan sebelum makan atau sebelum menyentuh
mulut, hindari jajan sembarangan, menjaga higenitas, menghindari makanan dan minuma yang dapat
memperburuk kondisi penyakit seperti minuman dan makanan yang terbuat dari susu, makanan berat,
berlemak, berminyak, dan pedas. Serta minuman yang mengandung kafein, seperti kopi dan teh.

-Menghindari kosumsi daging yang kurang matang, tidak matang/mentah.

-Minum air putih yang cukup minimal 8 gelas per hari untuk menjaga tubuh tetap ter-rehidrasi dengan
baik.

DIABETES, HIPERTENSI, KOLESTEROL

Nama Pasien :Ny. YD

Umur : 59 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan sembelit sejak 1 minggu yll. Kotoran cenderung keras dan susah untuk
dikeluarkan, nyeri (+), flatus masih bisa (+), perut tidak enak (+), sudah pakai mikorlac namun tetap tidak
keluar. Riwayat pasien tidak suka makan buah dan sayur.

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD : 154/95 mmHg

N : 79x/mnt

RR : 20 x/mnt

T : 36,5 C

TB : 165 cm
BB : 56 kg

Mata : CA (-/-), SI (-/-).

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)

Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)

Abd : simetris, supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-) epigstrium.

Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Medikamentosa

-Hyoscin tablet 3x sehari sesudah makan diberikan sebanyak 10 tablet.

Non Medikamentosa

-Menjelaskan mengenai diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang, menjelaskan penyebab serta faktor resiko yang dapat menimbulkan terjadinya penyakit
tersebut.

-Istirahat yang cukup dan mengedukasi pasien terkait gaya hidup dan pola makan serta minum obat
yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.

-Menyarankan untuk kosumsi buah-buahan serta sayur, dan kosumsi air mineral lebih banyak.

Nama Pasien : Tn. DS 

Umur : 57 tahun 

S: Pasien datang dengan keluhan gatal pada dada dan punggung sejak +/- 1 minggu yll.
Gatal semakin dirasa pada saat pasien berkeringat. Pekerjaan pasien adalah ojek online,
tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya. Pasien mengeluh terdapat bintil-bintil pada
daerah dada dan punggungnya. Demam (-), batuk (-), pilek (-). Pasien juga datang untuk
kontrol hipertensi. 
O:  
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis 
TD : 159/ 89 mmHg
N :  102x/mnt
RR :  20 x/mnt
T : 36,5 C
BB : 61.1 kg TB : 151 cm (BB lebih)

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)
Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)
Abd : simetris, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”
Status lokalis : 
1. Pada regio punggung, leher serta thorax-abdomen tampak papul eritrmatosa multiple
berukuran miliar, sirkumskrip, dan mengelompok. Paling banyak terdapat didaerah
punggung. 

Medikamentosa : 
1. Cetirizine 10 mg tablet 1x sehari 1 tablet sesudah makan diberikan sebanyak 5
tablet. 
2. Salisil bedak 2% 50 gr dibalurkan 3x sehari pada daerah yang terdapat lesi. 

Non medikamentosa : 
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai diagnosis yang ditegakkan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta menjelaskan faktor resiko yang dapat
menimbulkan terjadinya penyakit tersebut. 
2. Mengedukasi pasien terkait tatalaksana yang dapat dilakukan seperti penggunaan
pakaian yang tidak terlalu ketat serta berbahan katun sehingga dapat menyerap
keringat. 
3. Menjelaskan kepada pasien untuk olahraga secara terartu, mengurangi berat badan
hingga mencapai ideal serta menjaga higenitas dengan baik, dalam kasus ini baju
setiap kali terasa basah karena keringat. 
4. Menganjurkan untuk tidak menggaruk baguan lesi karena dapat terjadi infeksi
sekunder pada daerah yang tergaruk jika timbul luka (pot d'entry). 

Nama Pasien : Nn.AD 

Umur : 22 tahun 

S: Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak kemarin. Pasien muntah
sebanyak 3x hari ini berupa cairan bewarna kuning, pasien riwayat minum kopi dan
seblak sebelumnya. BAB/BAK tidak ada keluhan. 
O:  
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis 
TD : 111/ 60 mmHg
N :  102x/mnt
RR :  20 x/mnt
T : 36,3 C
BB : 58,6 kg TB : 158 cm (BB ideal)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)
Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)
Abd : simetris, supel, nyeri tekan (+) epigastrium, BU (+) normal
Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Medikamentosa : 
1. Antasida doen 2x sehari 1 tablet sebelum makan, dikunyah. Diberikan sebanyak 6
tablet 
2. Domperidone 2x sehari 1 tablet sebelum makan, dan pada saat mual. Diberikan
sebanyak 6 tablet.  

Non medikamentosa : 
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai diagnosis yang ditegakkan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta menjelaskan faktor resiko yang dapat
menimbulkan terjadinya penyakit tersebut. 
2. Mengedukasi pasien untuk modifikasi diet seperti menghindari kafein (teh dan
kopi), makanan yang terlalu pedas, asam dan mengandung santan. 
3. Menganjurkan kepada pasien untuk tidak berbaring setelah makan. 
4. Istirahat yang cukup serta makan makanan yang berkonsistensi lunak dengan porsi
kecil namum sering agar tidak terlalu mual. 

Nama Pasien : KH 

Umur : 10 bulan 

S: Pasien datang dengan keluhan batuk (+) berdahak, dahak tidak bisa kelur. Pilek (+),
ingus bewarna bening, demam (+) kadang-kadang, bersin-bersin (+). Mual (-), muntah
(-), BAB/BAK tidak ada keluhan. 
O:  
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis 
TD : - mmHg
N :  90x/mnt
RR :  28 x/mnt
T : 36,7 C
BB : 7,4 kg

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)
Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)
Abd : simetris, supel, nyeri tekan (-) epigastrium, BU (+) normal
Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”
Medikamentosa : 

1. Anti piretik Parasetamol 500 mg 2 tablet dijadikan puyer, diberikan 3x sehari 1

bungkus sesudah makan, terutama pada saat demam. Diberikan 10 bungkus. 
2. Puyer racikan obat batuk  CTM 4 mg 1,5 tablet, ambroksol 30 mg 1 tablet, Vit C
50 mg 2 tablet. 3x sehari 1 bungkus sesudah makan.

Non medikamentosa : 
1. Menjelaskan kepada ibu pasien mengenai diagnosis yang ditegakkan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta menjelaskan faktor resiko yang dapat
menimbulkan terjadinya penyakit tersebut. 
2. Mengedukasi ibu pasien untuk lebih sering memberikan ASI pada saat anak
menderita sakit seperti demam dan batuk. 
3. Menganjurkan untuk berjemur dipagi hari, terutama dibawah pukul 09.00 pagi. 
4. Minum obat secara teratur, awasi tanda-tanda sesak nafas seperti nafas cepat dan
retraksi dada. 
5. Ibu pasien dapat melakukan kompres dengan air hangat pada daerah kening,
lipatan paha, dan lipatan ketiak. 
6. Segera membawa bayik ke pelayanan kesehatan terdekat jika demam tidak turun
dengan antipiretik, lebih dari 39 C, serta tanda-tanda gawat nafas. 

S: pasien datang dengan keluhan mual (+), muntah (+) sejak 1 minggu yll, muntah setaip
kali masuk makanan dan obat. turgor<, mata cekung, menangis tidak keluar air mata.
Intake sulit dan cenderung kurang. demam (+) kadang-kadang
O:  
KU : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis 
TD : 90/70 mmHg
N :  110x/mnt
RR :  28 x/mnt
T : 38,2 C
BB : 13,4 kg

Mata : Mata cekung (+/+), CA (-/-), SI (-/-), menangis sudah tidak keluar air mata. 
Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)
Thorax : Ves (+/+), rh (-/-), wz (-/-)
Abd : simetris, supel, nyeri tekan (-) epigastrium, BU (+) normal, turgor turun.
Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”
Medikamentosa : 
Loading RL 100cc 
Maintenance IVFD RL 15 tpm 
Pro rujuk ke RS untuk tindakan lebih lanjut 

Non medikamentosa : 
1. Menjelaskan kepada ibu pasien mengenai diagnosis yang ditegakkan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta menjelaskan faktor resiko yang dapat
menimbulkan terjadinya penyakit tersebut.
2. Menjelaskan kepada Ibu pasien bahwa pasien dalam keadaan yang darurat dan
harus di rujuk ke rumah sakit terdekat untuk dapat penanganan lebih lanjut. 
3. Menjelaskan kepada ibu pasien mengenai hal-hal yang dapat terjadi jika ibu dan
keluarga menolak untuk dilakukan rujuk. 

Nama Pasien : An. NY

Umur : 2 tahun

S: Pasien datang dengan keluarga sesak nafas sejak 1 hari yll, memberat sejak 2 jam yll.
Terdengar suara mengi pada saat pasien bernafas. Batuk (+) kering, pilek (+) bewarna
bening, demam (-), mual (-), muntah (-), BAB/BAK tidak ada keluhan. Riwayat asma (-),
Ibu dari Ayah memiliki asma (+). 

O:  
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis 
TD : 100/70 mmHg
N :  112x/mnt
RR :  28 x/mnt
T : 36,2 C
BB : 12 kg

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)
Thorax : Retraksi dinding dada/sela iga (-), nafas cuping hidung (-), Ves (+/+), rh (-/-),
wz (+/+)
Abd : simetris, supel, nyeri tekan (-) epigastrium, BU (+) normal, turgor turun.
Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Medikamentosa : 
1. Nebulizer dengan salbutamol 2.5 mg/ml sebanyak 2 ampul lalu di observasi
kembali setelah nebul. 
2. Puyer obat batuk dan pilek berisi CTM 3 tablet, ambroksol 1,5 tablet, salbutamol 3
tablet 3x sehari 1 bungkus. Diberikan sebanyak 10 bungkus. 
Non medikamentosa : 
1. Menjelaskan kepada ibu pasien mengenai diagnosis yang ditegakkan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta menjelaskan faktor resiko yang dapat
menimbulkan terjadinya penyakit tersebut.
2. Minum obat secara teratur, awasi tanda-tanda sesak nafas seperti nafas cepat dan
retraksi dada. 
3. Ibu pasien dapat melakukan kompres dengan air hangat pada daerah kening,
lipatan paha, dan lipatan ketiak. 
4. Segera membawa bayik ke pelayanan kesehatan terdekat jika demam tidak turun
dengan antipiretik, lebih dari 39 C, serta tanda-tanda gawat nafas. 

Nama Pasien : Tn.H 

Umur : 64 tahun 

S: Pasien datang dengan keluhan ingin lepas jahita pasca kecelakaan lalu lintas 9 hari yll.
Demam (-), tanda radang pada luka (-).
O:  
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis 
TD : 120/80 mmHg
N :  82x/mnt
RR :  20 x/mnt
T : 36,5 C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)
Thorax : Retraksi dinding dada/sela iga (-), nafas cuping hidung (-), Ves (+/+), rh (-/-),
wz (-/-)
Abd : simetris, supel, nyeri tekan (-) epigastrium, BU (+) normal.
Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”
Status lokalis : terdapa jaringan fibrosa akibat luka yang mengering pada kaki sebelah
kiri, kering, tidak basah/lembab, terdapat 6 jahitan yang akan di cabut. 

Medikamentosa : 
1. Asam mefenamat 500 mg 3x sehari 1 tablet atau jika bekas luka masih terasa nyeri
sehabis dicabut jahitan. 

Non medikamentosa : 
 1. Menjelaskan kepada ibu pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan hari ini
yaitu aff hecting/cabut jahitan. 
2. Menjelaskan ke pasien mengenai tatalaksana yang dilakukan setelah pencabutan
jahitan seperti tetap membiarkan luka kering, tidak digaruk jika gatal, dan kontrol
kembali jika timbul nanah/pus pada daerah luka. 
3. Pastikan daerah luka tidak terkontaminasi dengan kotoran atau jaga agar selalu
tetap bersih sampai luka benar-benar tertutup rapat. 
4. Pasien dapat kosumsi anti nyeri jika terasa sakit pada daerah bekas luka setelah
cabut jahitan. 

Nama Pasien : Tn.H 

Umur : 30 tahun 

S: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari yll, sakit dirasa pada seluruh
lapang kepala seperti ditekan-tekan, mual (+), muntah (-), riwayat trauma sebelumnya (-).
Pasien merupakan karyawan swasta yang sedang memiliki beban pekerjaan cukup berat. 

O:  
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis 
TD : 129/84 mmHg
N :  99x/mnt
RR :  20 x/mnt
T : 36,5 C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)
Thorax : Retraksi dinding dada/sela iga (-), nafas cuping hidung (-), Ves (+/+), rh (-/-),
wz (-/-)
Abd : simetris, supel, nyeri tekan (-) epigastrium, BU (+) normal.
Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”

Medikamentosa : 
1. Natrium diklofenak 25 mg tablet 2x sehari sehabis makan terutama jika dirasa
kepala sangat nyeri. 
2. Domperidone 10 mg tabelt 2x sehari jika terasa mual. 

Non medikamentosa : 
 1. Menjelaskan kepada pasien mengenai diagnosis yang ditegakkan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta menjelaskan faktor resiko yang dapat
menimbulkan terjadinya penyakit tersebut. 
2. Menganjurkan untuk mengola manajemen tidur, konsumsi pola makan bergizi,
dan berolahraga rutin turut untuk mengendalikan gejala sakit kepala. 
3. Kurangi stress, terutama stress akan beban pekerjaan terlalu berat diantaranya
dengan cara mengambil waktu istirahat sejenak, relax, dan tidak memaksakan
diri. 
4. Istirahat dan minum obat secara teratur seperti yang telah diresepkan oleh dokter. 

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 29 tahun 

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri telinga sebelah kanan sejak 2 hari yll. Nyeri terasa
cenat-cenut terutama jika disentuh. Kepala pusing (+), pilek (+) bewarna bening, demam
(-), riwayat korek kuping dengan menggunakan korek kuping bersih (+). 

O:  
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis 
TD : 115/63 mmHg
N :  82x/mnt
RR :  23 x/mnt
T : 36,9 C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)
Thorax : Retraksi dinding dada/sela iga (-), nafas cuping hidung (-), Ves (+/+), rh (-/-),
wz (-/-)
Abd : simetris, supel, nyeri tekan (-) epigastrium, BU (+) normal.
Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”
Status lokalis : nyeri tekan tragus (+), nyeri ketika daun telinga ditarik (+), liang telinga
sempit, kemerehan dan bengkak (+), tidak tampak bisul atau papul, gendang telinga tidak
terlihat. 

Medikamentosa : 
1. Parasetamol 500 mg tablet 3x sehari sehabis makan terutama jika
dirasa   nyeri/demam. Diberikan sebanyak 9 tablet. 
2. Kloramfenikol tetes telinga 3% 3x sehari 2 tetes . 
3. CTM 4 mg tablet 3x sehari sehabis makan diberikan 9 tablet. 
Non medikamentosa : 
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai diagnosis yang ditegakkan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta menjelaskan faktor resiko yang dapat
menimbulkan terjadinya penyakit tersebut. 
2. Menjelaskan pasien untuk tidak dianjurkan mengkorek/membersihkan telinga
dengan menggunakan apapun karena dapat melukai liang telinga dan memicu
terjadinya infeksi sekunder. 
3. Segera keringkan bagian luar telinga  setelah berenang, mandi, atau keramas, agar
telinga tidak lembap. 
4. Istirahat yang cukup dan minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter. 

Nama Pasien : Tn. S

Umur : 29 tahun 

SELULITIS

S: Pasien datang dengan keluhan pipi kanan bengkak kemerahan sejak 3 hari yll, karena
tergores sesuatu kemudia pasien massage dengan menggunakan jari. Meriang (-), luka
kemrehan (+), bengkak (+), nyeri (+). Riwayat hipertensi (+) datang untuk kontrol
hipertensi juga.

O:  
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis 
TD : 144/88 mmHg
N :  89x/mnt
RR :  20 x/mnt
T : 36,9 C

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Cor : BJ I-II reg, m (-), g (-)
Thorax : Retraksi dinding dada/sela iga (-), nafas cuping hidung (-), Ves (+/+), rh (-/-),
wz (-/-)
Abd : simetris, supel, nyeri tekan (-) epigastrium, BU (+) normal.
Ext : akral hangat, sianosis (-/-), oedem -/-,CRT,2”
Status lokalis : nyeri tekan (+), teraba hangat (+), kemerahan (+), fluktuasi (-).

Medikamentosa : 
1. Asam Mefenamat 500 mg tablet 3x sehari 1 tablet sehabis makan terutama jika
dirasa   nyeri/demam. Diberikan sebanyak 10 tablet. 
 2. Methyl prednisolone 4 mg tablet 2x sehari 1 tablet sehabis makan. Diberikan
sebanyak 10 tablet
3. Amlodipin 10 mg tablet 1x sehari 1 tablet sehabis makan. Diberikan sebanyak 30
tablet
4. Salep Chloremforth 3x sehari, dioleskan tipis-tipis pada daerah yang bengkak dan
kemerahan.

Non medikamentosa : 

1. Menjelaskan kepada pasien mengenai diagnosis yang ditegakkan berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta menjelaskan faktor resiko yang dapat
menimbulkan terjadinya penyakit tersebut. 
2. Menganjurkan untuk tidak melakukan intervensi pada luka seperti menyentuh,
mengurut/massage, dan memberikan obat/bahan-bahan diluar dari apa yang telah
diresepakan oleh dokter.
3. Istirahat yang cukup dan mengedukasi pasien terkait gaya hidup dan pola
makan serta minum obat yang telah diresepkan oleh dokter secara teratur.
4. Mengurangi makanan berlemak, menghindari jeroan, kacang-kacangan,
emping, mengurangi kosumsi sayuran bewarna hijau seperti melinjau,
olahraga ringan setiap hari selama 15 menit seperti jalan santai, mebatasi
asupan garam kurang lebih ¼ sendok teh perhari.
5.

DPT hari ini

1.) Nur Mikayla Hafizah BB: 5,2 kg PB : 60  1 tablet 3671096512220002 25/12/2022 nama ibu :
Riska Maherani
2.) UUN 3671095706600001 17/06/1960  hyoscin 3x1 mules BAB cair+ tp sudah tidak 113/83
3.) Atharrazka Sahru nahwan3671092307210004 22/07/2021 BB 14,5 PB :  PCT 3.5 tablet
4.) Sani 3671094101630009 01/01/1963  parasetamol + b12 nyeri tulang & kesemutan
5.) Aisah 3671095409530001 14/09/1953  127/89 parasetamol
6.) Sugeng 3671092812720001 28/12/1972  111/78 antasida + pct luar faskes
7.) M askara 3671092111220003 BB:, 7.1 TB : 72  parasetamol 2 1.5 tablet