ASRINI MUSLIMA SARI – PKM KOLONODALE 2022--

1. Nama: Tn. A
JK : Laki-laki
Umur : 59 tahun

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri setelah tertusuk paku saat membersihkan kandang
ayam di belakang rumahnya pagi tadi. Setelah itu istri pasien langsung membawa ke puskesmas

O :Ku : sakit ringan, komposmentis

TD : 107/ 74 mmhg, N : 73x/m, P : 20x/m, S: 36,6 ‘ C
Plantar pedis Sinistra :
- Inspeksi : wound (+), eritema (+), swelling (-), perdarahan (-)
- Palpasi : nyeri tekan (+)

A : Vulnus punctum plantar pedis dextra

P :Medikamentosa :

- Ibuprofen tablet 400 mg / 8 jam / oral pc

- Amoxicilin tablet 500 mg/ 8 jam / oral pc
- Metronidazole tablet 500 mg / 8 jam / oral PC
- Vit C tablet/ 24 jam / oral ( 0-0-1 ) pc
- Tetanus toxoid/ IM
Non medikamentosa :
- Cross insisi :
- Kontrol kembali setelah 3 hari

2. Nama: Ny Yb
JK : Perempuan
Umur : 49 tahun
S : Keluhan sakit pinggang dan sakit-sakit badan yang dirasakan sejak 1minggu namun memberat sejak 3
hari yang lalu. Keluhan nyeri-nyeri tulang dirasakan semakin memberat saat pagi hari atau cuaca dingin.
Riwayat sakit-sakit pinggang sudah dikeluhkan sejak 1 tahun yang lalu dan sempat periksa kadar asam
urat dan kadar asam urat pada waktu itu tinggi. Keluhan lain sakit kepala(+) dan rasa tegang di bagian
leher.

O:

KU : Baik , CM

VS : TD : 133/89 ; N : 80x/menit ; RR : 20x/menit ; T : 36,5 C

Pulmo : BV +/+, RH-/-, WH-/-

Cor : BJ I – II Reg , murmur (-)

Motorik ekstremitas atas : 555/555

Motorik ekstremitas bawah : 555/555

Lab :

- Kolestrol : 408 mg/ dl

- Asam urat : 8,2 mg/dl

A : Hiperuresemia+Hiperkolestrolemia

P:

a. Farmakologi
- Ibuprofen tablet 400mg/8 jam/oral pc
- Allupurinol tablet 300 mg/24 jam/oral ( 1-0-0) pc
- Simvastatin 20 mg/24 jam/oral ( 0-0-1) pc
- Vit B complex tablet/ 12 jam / oral pc
b. Non farmakologi
- Edukasi pasien untuk mengurangi makanan yang mengandung tinggi gula seperti nasi putih, buah
semangka, buah mangga, buah pisang, minuman kemasan dan perbanyak minum air putih
- Edukasi pasien mengurangi makanan yang menagndung tinggi kolestrol seperti daging sapi berlemak,
gorengan, susu yang menganduk lemak yang tinggi.
- Rutin berolahraga ringan, berlari-lari ringan selama 30 menit
- Perbanyak mengkonsumsi air putih minimal 8 gelas 1 hari.
3. Nama : Tn. Mp ( 30/ 09/2021)
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki

S: Keluhan nyeri perut kanan yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu disertai nyeri saat berkemih.
Riwayat 1 minggu yang lalu mengalami nyeri yang sama di perut kanan dan disertai dengan kesulitan
berkemih namun setelah mengkonsumsi batugin elixixr pasien dapat berkemih dan menurut pasien
terdapat batu-batu kecil yang keluar bersama urin disertai dengan darah. Setelah itu keluhan nyeri perut
menghilang dan timbul kembali hari senin sampai sekarang. Keluhan lain mual (+), muntah (-), sakit
kepala(-).
RPD :riwayat pemeriksaan USG tahun lalu: terdapat batu di saluran kemih dengan ukuran batu > 5 cm,
riwayat asam urat (+) kadar asam urat terakhir 8 mg/ dl.

KU : Sedang
Kesadaran : Composmentis
TD : 131/82mmHg
HR : 103x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,5`C
SpO2 : 98%
Vas : 6

Kepala : Normocephal
Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Thorax : Gerak simetris, BV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), BJ I/II murni reguler, Gallop/murmur (-)
Abdomen : Datar (+), BU (+) kesan normal, timpani (+) kesan normal, NT (+) regio suprapubik dan regio
iliaca sinistra, nyeri ketuk CVA (+/-), ballottement ginjal (-).
Extremitas : Hangat ++/++, CRT <2"
Swan antigen (-)

A :Kolik Abdomen ec. Susp. BSK

P:
- Batugin elixir syrup 3 x II C ( beli di apotek luar )
- Ibuprofen tablet 400 mg/ 8 jam / oral
- VIt B complex tablet / 24 jam / oral ( 0-0-1 )
- di rujuk ke RS untuk dilakukan pemeriksaan USG Abdomen

. 4. Nama: Nn SA ( 30/09/2021)
JK : Perempuan
Umur : 21 tahun

S: Keluhan nyeri buang air kecil sudah dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Pasien merasakan nyeri saat
kencing terutama pada akhir kencing. Pasien merasakan terganggu karena kencing berkali-kali tetapi
yang keluar hanya sedikit dan sakit. Pasien tidak merasakan demam, nyeri perut, mual-muntah.Keluhan
lain BAB baik tidak ada keluhan.

O: VS : TD : 130/0 mmhg, HR : 117 x/menit , RR : 20x , t : 37,9 C, VAS : 6

Paru : BV +/+ RH -/-, WH -/-

Abdomen : BU (+) Normal , Nyeri tekan di regio suprapubik.
Ekstremitas : Akral hangat (+)

A: Cystitis

P:
a.Medikamentosa
- Cotrimoksazole tablet 960 mg / 12 jma / oral

- Paracetamol tablet 500 mg/ 8 jam / oral pc

- Vit B complex tablet / 24 jam / oral pc (0-0-1 )

a. Non medikamentosa

- Jangan sering menahan-nahan kencing

- Setelah berkemih, diupayakan memebrsihkan area kelamin dari arah depan ke belakang

- Minum air putih dalam jumlah yang cukup, minimal 8 gelas perhari.

- Upayakan untuk menghabiskan obat antibiotik ( Cotrimoksazole ), jangan disisakan obatnya.

5. Nama: Tn.AB ( 30/09/2021)

JK : Laki-laki
RM :40
Umur : 49 tahun
Alamat : Boloy

S: Keluhan nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu,pasien merasakan seperti ada sesuatu yang
mengganjal di bagian leher sehingga membuat pasien nyeri saat menelan makanan. Keluhan lain nyeri
kepala(-), nafsu makan berkurang (+). Keluhan batuk, pilek, mual dan muntah disangkal.

KU : Baik , CM

VS : TD : 120/80 ; N : 65 x/menit ; RR : 24x/menit ; T : 36,5 C

Pemeriksaan tenggorokkan : Tonsil membesar T2/T2, detritus (+), kripte melebar (+)

A : Tonsilitis kronik eksaserbasi akut

P:

a.Farmakologis

- Amoxicilin tablet tablet 500 mg/ 8 jam/oral pc

- Dexamethasone tablet 0,5 /8 jam/oral pc
- Ibuprofen tablet 400 mg / 8 jam / oral pc

b.Non farmakologis

- Istirahat cukup, makan-makanan bergizi, perbanyak minum air putih

- Hindari makanan yang dapat mengiritasi tenggorokkan, seperti makanan yang berminyak dan
makanan yang terlalu panas, dan makanan yang memiliki penyeda
- Menjaga kebersihan mulut
- Menjaga asupan nutrisi, makan buah-buahan dan sayur-sayuran.
- Perbanyak mengkonsumsi air putih, minimal 8 gelas / hari.

6. Nama: NY.R( 29/09/2021)

JK : Perempuan
Umur : 57 tahun
BB : 70

S: Pasien keluhan nyeri pinggang yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan nyeri dikatakan
kambuh-kambuhan sudah sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat pernah mengkonsumsi obat allopurinol dan
anti nyeri yang didapatkan dari puskesmas.Pasien tidak merasakan demam atau keluhan lain. Pasien
memiliki kebiasaan mengkonsumsi kangkung dan ikan laut.

RPD : riwayat asam urat(+), HT( +) tidak terkontrol

O: KU : sakit sedang TD : 162 / 107 mmhg, N: 110 x/m P: 22 x/m S:36 C

KU: sakit sedang
Paru : BV-/-, RH-/-, WH -/-
Abdomen: peristaltik(+) dalam batas normal dan bising usus tidak ada.
.

LAB :
- Asam urat : 10 mg/dl.
A: Gout arthritis + HT grade II

P:
a.Farmakologis:
- Ibuprofen 400 mg/ 8 jam/oral pc
- Allopurinol 300 mg/ 24 jam/oral pc ( 1-0-0)
- Vit B complex tablet/ 24 jam / oral pc (0-0-1)
- Captopril tablet 25 mg / 8 jam / oral pc

b.Non Farmakologis :

- Hindari makan-makanan yang mengandung purin tinggi seperti kacang-kacangan, jeroan, udang,
cumi, kepiting, sayur-sayuran berwarna hijau ( bayam, kangkung), tahu, tempe.
- Perbanyak minum air putih maksimal 8 gelas perhari.
- Modifikasi gaya hidup : jaga berat badan ideal,perbanyak makan sayur, buah, kurangi makanan asin
dan berlemak, batasi asupan garam< 1 sendok garam perhari, jalan cepat minimal 30 menit/hari.
- Rutin untuk mengkonsumsi obat tekanan darah tinggi setiap hari dan ruin untuk kontrol tiap bulan
di puskesmas sekaligus mengambil obat.

7. S : Luka-luka lecet pada telapak tangan kiri, lutut sebelah kanan dan jari-jari kaki sebelah kiri akibat
kecelakaan lalu lintas yang dialami sejak beberapa jam yang lalu. Pasien mengaku mengendarai motor
dan melambung motor yang berada didepan, tiba-tib-tiba didepan ada gundukan pasir dan membuat
pasien terjatuh karena tidak bisa mengendalikan stir motornya. Keluhan lain demam (-), sakit kepala (-),
pusing (-), muntah (-), mual (-), nyeri dada (-), nyeri perut (-), lemas (-),BAK (+) dan BAB (+) lancar dan
biasa. Riwayat hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), kolesterol (-).

O :GCS 15 (E4M6V5)
Ku : Sakit sedang
Kesadaran : CM

TD : 90/60 mmHg
HR : 94x/i
R : 22 x/i
S : 36,5'C
SpO2 : 98%

Kepala :Normocephal
Mata : An (-/-), Ikt (-/-)
Paru-paru : Gerak simetris (+/+), BV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler (+), Gallop/ Murmur (-)
Abdomen : Cembung (+)N, Peristaltik usus (+)N, NT (-).
Ekstremitas : Akral hangat (++/++), CRT <2detik

A : M. Vulnus Excoriasi post KLL

P:
a. Medikamentosa :
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam / oral pc
- Amoxicilin tablet 500 mg / 8 jam /oral pc
- Gentamicyn zalf 3x sehari, dioleskan tipis-tipis
- Vit C tavlet / 24 jam / oral pc ( 0-0-1 )

b.Non medikamentosa :
- Rawat luka dengan membersihkan luka dengan NACL 0,9 % + oleskan gentamisin zalf
- Edukasi rawat luka mandiri, dengan mengoleskan salep antibiotic ( gentamisin zalf ) secara tipis-
tpis di luka.
- Rawat jalan

19. 8. Nama:Ny. N ( 02/10/2021)

JK : Perempuan
Umur : 39 tahun
TB :145 cm
BB : 58 Kg
Alamat : DS oluno
 S: Keluhan gatal di kedua punggung kaki sejak 1 bulan.Pada awalnya kulit kemerahan karena di garuk
kulit menjadi menebal dan kering. Gatal hampir dirasakan setiap hari terutama pada malam hari dan
disaat pasien tidak melakukan aktivitas. Gatal dirasakan bertambah jika pasien banyak pikiran dan
stress.Pasien bekerja sebagai seorang petani. Keluhan lain sakit kepala (-), psuing (-), mual (-), muntah.
BAB dan BAK baik tidak ada keluhan.

O : KU sakit ringan CM

TD : 168/64 HR : 22 x/menit, T : 36,7’c, RR : 20x/menit

Status lokalis : makula hiperpigmentasi bilateral ekskoriasi paad dorsum pedis bilateral

A : Neurodermatitis + HT grade II

a.Medikamentosa
- -Hidrokortison zalf 0,1 %, 2ddue
- - CTMtablet 4 mg/ 8 jam/oral pc
- - Amlodipin tablet 10 mg /24 jam / oral pc (0-0-1 )
b.Non Medikamentosa
- - Mencegah garukan pada daerah yang gatal
- - Hindari stress psikologis
- - Istirahat yang cukup
- - Oleskan salep secara tipis-tipis, 2x1.
- - Menjaga kebersihan kulit , dan menjaga kelembapan kulit agar tidak kering dengan
menggunakan vaseline
- - Modifikasi gaya hidup : kurangi makanan asin dan berlemak, batasi asupan garam< 1
- sendok garam perhari.
- - Rutin untuk mengkonsumsi obat tekanan darah tinggi setiap hari dan ruin untuk kontrol tiap
bulan di puskesmas sekaligus mengambil obat

9. Nama: An A ( 24/05/2021)
JK : Laki-laki
Umur : 1,8 tahun
 BB :9,22 kg

S: Pasien datang dengan keluhan demam yang dikeluhkan sejak tadi malam diawali dengan batuk dan
beringus sejak 2 hari yang lalu. Pasien punya riwayat kejang yang di awali dengan demam 1 bulan yang
lalu.Riwayat kejang 1x dengan durasi < 5 menit, kejang dialami oleh seluruh tubuh, saat kejang kedua
tangan pasien mengepal dan kaku pada badan kemudian kedua lengan dan kaki pasien gelonjotan, mata
mendelik keatas, tidak ada busa keluar dari mulut, lidah tidak tergigit. Setelah kejang pasien sadar dan
menangis Demam (+). Pemeriksaan kepala-leher dalam batas normal, thorax: Bronkovesikuler (+/+), rh
(+/+), wh (-/-),abdomen: peristaltik(+) dalam batas normal dan bising usus tidak ada.

O: GCS: E4M6V5 N: 95 x/m P: 22 x/m S:39 C

KU: Baik

A: ISPA + riwayat KDS

P:
a.Medikamentosa
- IVFD RL 30 TPM
- Diazepam ampul 5mg/2ml, 0,5 cc bila kejang
- CTM tablet 4 mg, 2 ½ tablet
- Guafenesin tablet 100 mg, 3 ½ tablet
- Dexamethasone tablet 0,5 mg, 2 tablet 3x1 pulv
- Vit 500 tablet 500 mg, ½ tablet
- Amoxicilin syrup 3xcth ½
- Paracetamol tablet 500 mg, 3 ½ tablet 4x 1 pulv ( untuk 3 hari )

b. Non medikamentosa
- Jelaskan kepada keluarga jika tiba-tiba pasien dirumah kejang langsung dibawa kembali ke
puskesmas.
- Jika suhunya tidak turun dan tetap tinggi atau kondisi anak lemas bawa kembali ke puskesmas.
- Perbanyak minum, baik minum susu dan air putih. Serta berikan anak makanan yang bernutrisi
seperti buat makanan saring dari sayur-sayuran seperti wortel, kentang, labu, dan ikan.
10. Nama: Ny H ( 24/05/2021)
JK : Perempuan
Umur : 43 tahun
BB :40 kg

S: Sesak yang dirasakan sejak tadi pagi.Selain itu pasien mengeluhkan batuk yang dirasakan sejak 3 bulan
yang lalu. Batuk berlendir dan dirasakan semakin banyak lendir yang dikeluarkan saat pagi hari. Lendir
berwarna putih kekuningan dan kental Riwayat kerja di pabrik tarpal sekitar 7 bulan yang lalu. Terjadi
penurunan berat badan sekitar 20 kg. Keringat malam(+).Mual(+), muntah (-) Masih menunggu
pemeriksaan BTA

O: GCS: E4M6V5 TD : 110/ 80 mmhg, N: 120 x/m P: 30 x/m S:37,6 C

KU: Baik
Paru : Suara napas normal melemah, RH+/+, WH -/-
Abdomen: peristaltik(+) dalam batas normal dan bising usus tidak ada.

A: Bronkhitis Kronis + suspek TB paru

P:
a.Medikamentosa
- 02 nassal kanul 2 LPM
- IVFD RL 1 kolf, 20 TPM
- Injeksi dexamethasone 5 mg/ml/ekstra
- Injeksi cefotaxime vial 1 gr/12 jam
- Guafenesin 100 mg/8 jam
- Antasida syrup 3x 1 ac
- Bio ATP 3x1
- Obat pulang :
  Cefadroxly 500 mg/12 jam
 Guafenesin 100 mg/8 jam
 Antasida syrup 3x1 ac
 Metiloprednisolon tablet 4 mg/24 jam

b. Non medikamentosa
- Mengurangi paparan terhadap asap rokok dan asap di pabrik tempat kerja
- Menggunakan masker agar mengurangi paparan langsung polusi rokok dan asap di pabrik
11. Nama: Nn O ( 24/05/2021)
JK : Perempuan
Umur : 15 tahun
BB :50 kg

S: Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu disertai keluar cairan kental
berwarna kuning dari area kemaluan tadi siang. Keluhan nyeri perut kanan bawah dirasakan mendadak
dan sebelumnya pasien mengeluh di ulu hati kemudian menjalar ke daerah pusar dsan perut kanan
bawah. Haid hari ke-5. Muntah + 3x berisi makanan. Disertai dengan penurunan nafsu makan dan
mual .Nyeri saat BAK juga dikeluhkan pasien.Pasien lebih nyaman jika kaki ditekuk , nyeri diperberat saat
pasien berjalan.

O: VS : TD : 105/75 mmhg, HR : 103 x/menit , RR : 22 x , t : 37,9 C, VAS : 8

Paru : BV +/+ RH -/-, WH -/-
Abdomen : BU (+) Normal , Nyeri tekan di regio hipokondrium dekstra et sinistra dan suprapubik. Nyeri
tekan Mc Burney (+) , tidak terdapat defans muscular , obturator sign (+) , psoas sign (+), dumphy sign
(+). RT : Nyeri di jarum jam 10 dan 11, spinchter ani masih menjepit.
Ekstremitas : Akral hangat (+)

A: Suspek Appendisitis akut + PID dd cystitis

P:
a.Medikamentosa
- IVFD RL 1 kolf, 20 TPM
- Injeksi rantidin 50 mg/2ml/ 12 jam
- Injeksi cefotaxim vial 1 gr/12 jam
- Inj ketorolac 30mg/ml/ekstra
- Paracetamol tablet 500 mg/8 jam
a. Non medikamentosa
- Rujuk ke RS untuk penatalaksaan lebih lanjut
12. Nama: Ny T ( 05/06/2021)
JK : Perempuan
RM : 0029
Umur : 29 tahun
BB :50,7 kg

S: Keluhan gatal dan perih di kedua tangan yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Pada awalnya kedua
kulit tangan kemerahan dan muncul bintik-bintik merah, lalu terasa gatal setiap hari. Karena sering
digaruk sebagian telapak tangan menjadi lecet. Keluhan ini muncul sejak pasien mencuci pakaian
dirumah dengan deterjen yang baru. Keluhan sempat berkurang jika dia menghentikkan aktivitas
mencucinya.

O: KU: baik , komposmentis

VS : TD; 127/77,HR : 93 x/menit; RR : 20 x , t : 36,5 C
UKK : vesikel (+), dan eritema

A: Dermatitis kontak iritan

P:
a.Medikamentosa
- Ctm tablet 4 mg/8 jam/oral
- Metilprednisolon tablet 4 mg/24 jam
- Betamethasone valearate 0,1 %/12 jam
b.Non Medikamentosa
- Hindari bahan-bahan yang bersifat iritan misalnya bahan pelarut, detergen, minyak, pelumas,
serbuk kayu.
- Menggunakan alat pelindung seperti handscoon saat mencuci.
- Gunakan sabun yang mengandung pelembap.
13. 34. Nama: Tn.E ( 05/06/2021)
JK : Laki-laki
RM :
Umur : 67 tahun
BB :53,7 kg

S: Keluhan batuk disertai sesak napas. Keluhan dirasakan sejak 2 hari. Pasien merasakan batuk berdahak
berwarna putih.Pasien tidak mengeluhkan demam, nyeri tenggorokkan,maupun nyeri kepala.Keluhan
lain seperti lemas, kurang semangat, dan gemetar.Pasien memiliki riwayat asma dari masih anak-anak
dan riwayat alergi di keluarga,Riwayat asma yang kambuh 4 bulan yang lalu.

O: KU: baik , komposmentis

VS : TD; 108/76,HR : 76 x/menit; RR : 25 x , t : 36,5 C
Thorax : retraksi dindining dada(-), WH +/-, suara ekspirasi memanjang.

A: Asma bronkial

P:
a.Medikamentosa
- Salbutamol tablet 4 mg/8 jam/oral pc
- Metilprednisolon tablet 4 mg/12 jam pc
- Bio ATP tablet/24 jam/ oral pc

b.Non Medikamentosa
- Beritahu pasien untuk mengetahui faktor-faktor yang dapat mencetuskan serangan, agar pasien
dapat menghindari hal-hal yang dapat mencetuskan serangan asma.
 - Jelaskan kepada pasien kapan harus segera mencari pertolongan medis atau bawa kembali ke
PKM untuk direncanakan rujuk ke RS jika sesaknya semakin bertambah, sesak napas saat
istirahat dan tidak dapat tidur terlentang, hanya bisa duduk membungkuk, berbicara hanya
dalam bentuk kata-kata.
14. 35.Nama: Ny.A ( 05/06/2021)
JK : Laki-laki
RM :
Umur : 42 tahun
BB :69,2 kg

S: Keluhan perut terasa begah/penuh.Keluhan sudah dirasakan sejak 5 hari. Pasien merasakan setiap
makan perut terasa penuh dan cepat merasa kenyang. Kadang pasien sering bersendawa. Keluhan lain
muntah 2x pagi ini saat pasien mencoba makan beberapa sendok, pusing(-), sakit kepala(-),BAB dan BAK
baik, tidak ada keluhan.

O: KU: baik , komposmentis

VS : TD; 123/85,HR : 72 x/menit; RR : 20 x , t : 36,5 C
Abdomen : I : Cembung
A : peristaltik usus (+) DBN
P : Timpani (+)
P : Nyeri tekan (+) epigastrium

A: Dispepsia

P:
a.Medikamentosa
- Omeprazole tablet 20 mg/12 jam ac
- Metoclopramide tablet 10 mg/8 jam /oral

b.Non Medikamentosa
- Makan tepat waktu, makan sering dengan porsi kecil
 - Hindari makan/minuman yang mengiritasi spereti makanan pedas, makanan mengandung
kafein, dan makanan atau minuman yang panas.
15. 37. Nama: Ny.A ( 03/06/2021)
JK : Perempuan
RM :
Umur : 18 tahun
BB :57,5 kg

S: Pasien datang dengan usia kehamilan 30 minggu untuk periksa kehamilan rutin. Riwayat obsteri
pasien G1P0A0 . Riwayat hipertensi (-) , riwayat DM (-).

KU : Baik , CM

VS : TD : 100/70 ; N : 86 x/menit ; RR : 24x/menit ; T : 36,5 C

Pulmo : SDV +/+ , ST -/-

Cor : BJ I – II Reg , murmur (-)

Status obstetri :

LI :TFU 24 cm. LP : 92 cm

LII : Pu-Ki

LIII :Pres-kep

LIV :V

DJJ : 144 x/menit, TBJ : 2208 gr

Janin 1 hidup intrauterine

A : Kehamilan normal

P:

a.Farmakologis
- Sulfas ferrous tablet 300/ 24 jam/oral pc
- Calcium lactate tablet 500 mg/24 jam/ oral pv
a. Non farmakologis

Mengedukasi untuk minum vitamin rutin , makan-makanan bergizi , dan kontrol kehamilan 1 bulan lagi.

16. . Nama: An.K ( 03/06/2021)

JK : Laki-laki
RM :Umum
Umur : 15 tahun
BB :62 kg

S: Keluhan nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu,pasien merasakan seperti ada sesuatu yang mengganjal
di bagian leher sehingga membuat pasien kesulitan untuk menelan makanan. Nyeri kadang sampai ke
telinga. Keluhan lain nyeri kepala(+), nafsu makan berkurang (+). Keluhan batuk, pilek, mual dan muntah
disangkal. Riwayat maag(+)

KU : Baik , CM

VS : TD : 120/70 ; N : 88 x/menit ; RR : 20x/menit ; T : 37,7 C

Pemeriksaan tenggorokkan : Tonsil membesar T2/T1, detritus (+), kripte melebar (+)

A : Tonsilitis kronik eksaserbasi akut

P:

a.Farmakologis

- Cefadroxyl tablet 500 mg/ 12 jam/oral pc

- Dexamethasone tablet 0,5 /8 jam/oral pc
- Asam mefenamat tablet 500 mg/8 jam/oral pc
- Antasida tablet /8 jam/oral ac
- Vit c 500 mg/24 jam/oral pc

b.Non farmakologis
 - Istirahat cukup, makan-makanan bergizi, perbanyak minum air putih
- Hindari makanan yang dapat mengiritasi tenggorokkan.
- Jaga kebersihan rongga mulut.

17. 41.Nama: Tn.J ( 03/06/2021)

JK : Laki-laki
RM : 1383
Umur : 34 tahun
BB :48 kg

S: Keluhan nyeri pinggang bawah.Keluhan pasien sudah dirasakan kambuh-kambuhan sejak 1 bulan yang
lalu dan memberat dalam 1 minggu terakhir. Keluhan nyeri pinggang bawah dirasakan menjalar dari
pangkal paha ke kaki kanan dan kiri. Nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk. Skala nyeri pasien nilai VAS
6. Pasien merasakan nyeri bertambah apabila digunakan untuk berdiri dan duduk terlalu lama.Nyeri
berkurang jika berbaring.Keluhan demam, kesemutan, riwayat jatuh disangkal.

KU : Baik , CM

TD : 110/70 ; N : 80 x/menit ; RR : 20x/menit ; T : 36,7 C

Pemeriksaan ekstremitas : tidak terdapat hipestesia

Laseque : (+/+), Patrick (+/+), kontra Patrick (+/+)

A : suspek spondilosis lumbalis ( LBP)

P:

a.Farmakologis

- Piroxicam 10 mg/8 jam /oral

- Diazepam tablet 2 mg/12 jam/oral
- Vit. B complex 2x1 tablet/oral

b.Non farmakologis
- Mengurangi berat badan

- Hindari pergerakan yang mendadak atau tekanan berlebih, contohnya seperti perubahan posisi
mendadak dari duduk ke berdiri atau sebaliknya

- Berdiri tegak, dengan kepala menghadap ke depan dan punggung lurus. Seimbangkan berat badan
antara kedua kaki dan saat berdiri pertahankan kaki lurus

- Duduk tegak dengan menggunakan bantal kecil atau handuk yang tergulung dapat menguatkan
bagian tengah punggung bawah

- Tidur menggunakan kasur yang keras yang dapat menyangga berat badan, terutama di bahu dan
bokong

- Olahraga seperti berjalan atau berenang dapat menguatkan otot tanpa menambahkan beban atau
gerakan mendadak.
- Saat mengangkat, beban barang sebaiknya ditahan oleh kedua kaki (bengkokkan lutut, punggung,
dan panggul, tetapi jangan jongkok atau membungkukkan badan), jangan luruskan kaki sebelum
benda sudah terangkat dengan baik.
18. S: Keluhan demam tinggi sejak 2 hari.Pada awalnya demam dirasakan pasien tinggi mendadak, lalu
diikuti nyeri kepala, dan nyeri otot-otot sendi. Pasien juga muntah 3x berisi makanan .Keluhan batuk-
pilek, mual-muntah, diare disangkal.Tetangga pasien beberapa orang mengalami kondisi serupa dan
sebagian mondok di rumah sakit karena demam berdarah.

KU : Baik , CM

VS : TD : 100/76 ; N : 136 x/menit ; RR : 24x/menit ; T : 38,9 C

Test rumple leed (+)

A : Demam dengue

P:

a.Farmakologis

- Paracetamol tablet 500 mg/8 jam/oral pc

- Domperidone tablet 10 mg/8jam/oral pc
- Vit c tablet 500 mg/24 jam pc
b.Non farmakologis

- Pasien harus cukup istirahat

- Diperlukan asupan cairan yang cukup. Cairan dapat berupa air putih, susu, jus, ,maupun oralit.
- Jaga suhu tubuh di bawah 39 C. Jika dengan obat minum suhunya tidak turun-turun dan kondisi
pasien semakin lemas,segera dibawa ke puskesmas.
- Jika muncul perdarahan spontan seperti mimisan, perdarahan gusi, atau bintik-bintik merah yang
semakin banyak.Maka segera di bawa ke puskesmas.
- Lingkungan sekitar rumah pasien harus dibersihkan agar penyebaran penyakit dapat terkontrol.
19. . Nama: AN.A ( 27/05/2021)
JK : Perempuan
Umur : 2 tahun
BB :8,9kg

S: Keluhan buang air besar cair sejak tadi malam. BAB cair tadi malam >5 x, tidak disertai lendir maupun
darah. Keluhan muntah dan demam disangkal.Anak masih kuat minum.

KU : Baik , CM

VS : N : 100 x/menit ; RR : 22x/menit ; T : 36,5 C

Kepala : mata cekung -/-, CA -/-

Kulit : Turgor kulit kembali dengan cepat

A : Diare cair akut tanpa dehidrasi

P:

a.Farmakologis

- Oralit sachet. 1 sachet dimasukkan ke dalam 200 ml air, dan diminum tiap kali BAB
- Zink tablet 20 mg/24 jam ( diminum selama 10 hari)

b.Non farmakologis
 - Asupan cairan yang cukup, perhatikan tanda-tanda dehidrasi seperti mata cowong, bibir kering,
BAK.
- Menjga kebersihan diri dan lingkungan: cuci tangan sebelum makan, setelah BAB, BAB pada
jamban.

20. Nama: Tn.M ( 27/05/2021)

JK : Laki-laki
Umur : 22 tahun
BB :69 kg

S: Keluhan gatal pada bagian lipat paha sejak 3 hari. Sejak 3 hari pasien mengeluh timbul bercak merah
pada lipat paha disertai rasa yang sangat gatal. Gatal dirasakan terus menerus dan bercak kemerahan
yang semakin meluas. Riwayat pengobatan yang telah dilakukan oleh pasien sebelum ke puskesmas
adalah pemberian bedak tabur caladine. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi dan tidak merasakan
nyeri.

KU : Baik , CM

VS : N : 100 x/menit ; RR : 22x/menit ; T : 36,5 C

Kepala : mata cekung -/-, CA -/-

Kulit : Makula eritema regio lipat paha kanan dan kiri, berbatas tegas, ukuran 5x6 cm sampai 8x10 cm
dengan tepi berwarna lebih merah dan meninggi, dan terdapat central healing yang ditutupi skuama
halus pada bagian tengah lesi.

A : Tinea cruris

P:

a.Farmakologis

- Cetirizin tablet 10 mg/ 24 jam /oral pc malam

- Griseofulvin tablet 500 mg/24 jam/oral pc
- Ketokonazole 2% cream 3x1 ue oles tipis
b.Non farmakologis

- Segera ganti celana ketika basah, jangan biarkan memakai celana dalam keadaan lembab
- Jangan sering memakai celana yang ketat
21. Nama: Ny.P( 20/04/2021)
JK : Perempuan
RM :
Umur : 35 tahun
BB :75,10 kg

S: Keluhan batuk yang dirasakan sejak 1 minggu 5 hari. Pasien batuk berdahak, dahak pada awalnya
berwarna putih sekarang berubah menjadi kental kekuningan. Pasien merasakan dada tidak nyaman,
kadang susah untuk menarik napas. Pasien juga merasakan sedikit demam, sakit kepala, dan sakit-sakit
tulang. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi maupun asma.

KU : Baik , CM

VS : TD : 110/80 mmhg N : 90 x/menit ; RR : 24x/menit ; T : 38,4 C

Paru : RH+/+

A : Bronkhitis akut

P:

a.Farmakologis

- Guafenesin tablet 100 mg/ 8 jam /oral

- Cefadroxyl tablet 500 mg/12 jam/oral
- Dexamethasone tablet 0,5 mg /8 jam/oral
- Paracetamol tablet 500 mg/ 8 jam /oral
- VIT c tablet 500 /24 jam/oral

b.Non farmakologis
- Pasien perlu diedukasi bahwa prediksi durasi penyakit atau keluhan batuk akan tetap ada setelah
kunjungan dokter karena merupakan peradangan di saluran naapas, untuk itu pasien harus
menghabiskan antibiotik yang diberikan.
- Apabila dalam 3 minggu setelah onset penyakit keluhan belum membaik serta didapatkan adanya
demam, sesak, atau keluhan cenderung memberat pasien perlu diedukasi untuk kembali ke dokter

22. Nama: An.M ( 03/06/2021)

JK : Perempuan
Umur : 2,8 tahun
BB :9,6 kg

S: Keluhan pilek sejak 1 mingggu yang lalu dengan ingus encer dan selalu mengalir keluar. Sesak
nafas (+), Bersin-bersin (+), Demam (-) Mencret-mencret tidak ada, Mual tidak ada, Muntah tidak ada,
nyeri kepala (-), Nafsu makan menurun(+), BAK jumlah dan warna biasa, BAB warna dan konsistensi
biasa

O:

KU : Baik , CM

VS : N : 95 x/menit ; RR : 24 x/menit ; t : 36,9 C

Paru-Paru
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler+/+, ronkhi +/+, whezing -/-

A : ISPA

P:

a. Farmakologis

Amoxicillin tablet 500 mg 1 ½ tablet

 CTM tablet 4 mg 2 ½ tablet 3x1 Pulv

Guafenesin tablet 100 mg, 3 ¼ tablet

Vit C tablet 500 mg, 1 tablet

- MVT syrup 1x 1 cth

b.Non farmakologis

- Jangan merokok didalam rumah, untuk mengurangi paparan asap rokok ke anak
- Jika orangtua batuk dan beringus jangan bersin didepan anak, agar risiko tertular ke anak berkurang
- Beri anak makan-makanan yang bergizi misalnya ikan, sayur, dan telur.

23. Tn.A/20 th/168 cm/57kg

V. combutio grade 2
S: Pasien datang dengan keluhan luka bakar pada telapak tangan, kaki kanan dan kepala akibat tersengat
listrik sekitar 1 bulan yang lalu, luka terasa nyeri +, bernanah, pasien riwayat berobat didukun.
O: KU : Sakit sedang, Ks: Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 80
R : 20
S 36,8

Kepala : normocephal
Conjuntiva : anemis -/-,
Thorax :
Pulmo : vesikuler +/+, RH -/-, wh -/-,
Cor : BJ I/II murni reguler
Abdomen :
I : kesan datar
A: peristaltik +, kesan normal
P: tympani
P: nyeri tekan -, organomegaly -
Ekstremitas : akral hangat +/+

Status lokalis
Kepala : tampak luka bakar di regio occipitotemporal sinistra +
Manus D/S : tampak luka bakar dnegan tepi hitam , darah+.
Cruris dextra : tampak luka bakar , dengan pus pada bagian tengah luka

P: Farmakologi :
 - Rawat inap
- Ivfd RL 20 tpm
- Inj Ketorolac 30 mg/8jam/IV
- Inj. Ranitidin 50mg/8jam/IV
- Inj.ceftriaxone 1 g/12jam/iv

Non Farmakologi :

Rujuk ke RS Kolonodale untuk dilakukan debridement luka bakar dan penanganan lebih lanjut.

24. Tn. A /61 th/58 kg/165cm

Suspect close fraktur radius ulna sinistra DD/ dislokasi wrist joint

S: Pasien datang dnegan keluhan tangan kanan bengkok dan membengkak sejak 1 bulan yang lalu akibat
terjatuh dari mobil container, terasa nyeri jika digerakkan +, riwayat berobat sebelumnya di dukun dan
riwayat di urut

O:

KU : Sakit sedang, Ks: Composmentis

TTV :

TD 120/80

N : 84

R : 20

S 36,8

Kepala : normocephal

Conjuntiva : anemis -/-,

Thorax :

Pulmo : vesikuler +/+, RH -/-, wh -/-,

Cor : BJ I/II murni reguler

Abdomen :

I : kesan datar

A: peristaltik +, kesan normal

P: tympani
P: nyeri tekan -, organomegaly -

Ekstremitas : akral hangat +/+

Status lokalis :

Ekstremitas atas regio antebrachii sinistra: edema pada wrist joint, deformitas +, ROM terbatas
nyeri +. Kelima jari dapat digerakkan

P:

- Imobilisasi dengan spalak

- Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Rujuk RS Kolonodale untuk dilakukan foto X-Ray wrist joint sinistra

25.
Tn.A/48th/67kg/170cm
Furunkel

Pasien datang dengan keluhan bisul pada bokong dirasakn sejak 3 hari yang lalu,bisul terasa nyeri, bisul
belum mengeluarkan nanah ataupun darah, demam -, keluhan lain -.

Riwayat penyakit dahulu: pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya 2 bulan yll .

Riwayat alergi makanan disangkal

KU : Sakit sedang, Ks: Composmentis

TTV :

TD 120/80

N : 84

R : 20

S 36,7

Kepala : normocephal

Conjuntiva : anemis -/-,

Thorax :

Pulmo : vesikuler +/+, RH -/-, wh -/-,

Cor : BJ I/II murni reguler ,

Abdomen :

I : kesan datar

A: peristaltik +, kesan mningkat

P: tympani

P: nyeri tekan -, , organomegaly -

Ekstremitas : akral hangat +/+

Status lokalis :

Gluteus dextra: tampak massa cystic d 2 cm, warna kemerahan, nyeri tekan, sekitar berwarna
merah +, pus – nanah -, teraba hangat sekitar massa +.
- Gentamisin zalf 3 x 1
- Asam mefenamat tab 3 x 500 mg
- Cefadroxyl tab 2 x 500 mg
- Edukasi : menjaga kebersihan kulit, hindari memakai pakaian yang lembab

- Gentamisin zalf 3 x 1
- Asam mefenamat tab 3 x 500 mg
- Cefadroxyl tab 2 x 500 mg
- Edukasi : menjaga kebersihan kulit, hindari memakai pakaian yang lembab
-
26.

Umur : 4 tahun
BB : 12,40 kg

S: Bintik-bintik kemerahan yang menonjol dari permukaan kulit, ditemukan pada badan.
Leher, dan punggung sejak 2 hari sebelum dibawa ke puskesmas. Bintik-bintik tersebut
timbul paling banyak di daerah punggung. Pasien rewel bila sedang berkeringat atau
lembab didaerah punggungnya.Keluhan lain pasien juga batuk dan beringus sejak 1
minggu yang lalu.
O: GCS: E4M6V5 N: 100 x/m P: 22 x/m S:36,5 C
KU: Baik
Thorax: Bronkovesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Abdomen: Peristaltik(+) dalam batas normal dan bising usus tidak ada.
Status dermatologis : regio punggung, leher, dan thorax- abdomen: tampak papula
Eritematous berukuran miliar, sirkumskrip, dan mengelompok. Paling banyak ditemukan
pada regio punggung.

A: Miliaria + ISPA
P: a.Medikamentosa
- Guafenesin tablet 100 mg 4 ½ tablet
- CTM Tablet 4 mg 3 ½ tablet 3x 1Pulv
- Vit C tablet 500 mg 1 tablet
- Dexamethasone 0,5 mg 2 ½ tablet
- Salbutamol tablet 4 mg, 2 ½ tablet
- Amoxicilin syrup 3x cth 1( 0,7 CC)
- Betametason zalf 2ddue

b. Non medikamentosa
- Edukasi orangtua pasien mengenai gejala yang timbul dikarenakan keringat
berlebih pada anak.
- Hindari panas berlebih, jaga kulit tetap dingin, jangan pakai, pakaian yang ketat
pada bayi, gunakan bahan yang menyerap keringat
- Salep yang diberikan di oleskan tipis-tpis di bagian kulit yang merah dan gatal, di
oleskan 2x1.
27.
JK : Laki-laki
Umur : 21 ahun
BB :38 kg
TB :154 cm
S : Pasien datang dengan keluhan beringus dan demam sejak 2 hari yang lalu. Ingus
cair dan meler. Batuk tidak berdahak. Pasien sudah minum obat dari warung namun
keluhan tidak membaik.Keluhan lain sakit kepala(+), pusing (-), BAB dan BAK baik tidak
ada keluhan.

O:

KU : Baik , CM

VS : TD : 120/80 ; N : 81 x/menit ; RR : 20 x/menit ; T : 36,5 C

Pulmo : Vesikular +/+ , RH(-/-), WH (-/-)

Cor : BJ I – II Reg , murmur (-)

A : Common cold

P:

a. Medikamentosa
- Paracetamol 500mg tablet mg/ 8 jam /oral pc
- CTM tablet 4 mg/ 8 jam/oral pc pc
- Bionicom zinc /24 jam/oral ( 1-0-0)

b. Non medikamentosa
- Jangan mengendarai mobil saat mengkonsumsi obat CTM
- Perbanyak istirahat dan minum air putih
28.

. Nama: An AR( 20/05/2021)

JK : Laki- laki
 Umur : 5 tahun
BB :12,40 kg
TB :121 cm

S : Bintik- bintik merah di sekitar mulut dan hidung. Keluhan dirasakan sejak 10 hari
yang lalu, sebelumnya pasien mengeluhn badanya panas, lalu timbul bintik-bintik
awalnya timbul didaerah lengan dan kemudian di wajah. Bintil- bintil itu berisi air yang
kemudian pecah dan berwarna merah pada tepinya timbul keropeng.Pasien juga
mengeluhkan gatal di kulit yang terdapat bintik-bintik. Pasien tidak ada alergi makanan.
Keluhan lain muntah(-), sakit kepala(-), BAB dan BAK baik tidak ada keluhan.

O: GCS: E4M6V5 N: 92 x/m P: 22 x/m S:36 C n

KU: Baik
UKK : terdapat vesikel lentikuler multiple di regio facialis dan ada beberapa yang
menjadi erosi, skuama, dan krsta

A: Impetigo krustosa

P:
a. Medikamentosa
- Ctm 4 mg 3 tablet
- Dexamethasone 0,5 mg 2 tablet 3x 1 Puyer
- Vit C 500 mg 1 tablet
- Amoxicilin syrup 3 x cth 1
- Gentamizin zalf, 3ddue

b. Non medikamentosa
- Memotong kuku anak untuk menghindari penggarukkan yang memperberat lesi
- Menjaga kebersihan agar tetap sehat dan terhindar dari infeksi kulit yang berat
- Mencuci bersih area lesi ( membersihkan krusta) dengan sabun dan air mengalir
dan mengoleskan salep antibiotik 3 kali sehari secara tipis-tipis.
 - Kontrol kembali 1 minggu

29.
. Nama: Ny JN ( 04/05/2021)
JK : Perempuan
Umur : 52 tahun
RM : 1087
BB :49,8 kg
TB :148 cm
LP : 85 cm

S : Pasien datang dengan keluhan merasa ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan terasa
keram-keram sejak 2 minggu , riwayat makan dan minum banyak (+) . Pasien tidak
pernah memeriksa gula darah. Keluhan lain sakit kepala(+) dan rasa tegang di bagian
leher.

O:

KU : Baik , CM

VS : TD : 133/89 ; N : 80x/menit ; RR : 20x/menit ; T : 36,5 C

Pulmo : BV +/+, RH-/-, WH-/-

Cor : BJ I – II Reg , murmur (-)

Motorik ekstremitas atas : 555/555

Motorik ekstremitas bawah : 555/555

Lab :

- GDS : 397 mg/dl

- Kolestrol : HIGH
- Asam urat : 3,7 mg/dl
 A : Neuropati DM + DMT2+Hiperkolestrolemia

P:

c. Farmakologi
- Simvastatin 20 mg/24 jam/oral ( 0-0-1)
- Metformin 500 mg/8 jam/oral
- Ibuprofen 400 mg/8 jam/oral
- Vit. B complex /12 jam/oral

d. Non farmakologi
-Edukasi pasien untuk mengurangi makanan yang mengandung tinggi gula seperti nasi
putih, buah semangka, buah mangga, buah pisang, minuman kemasan dan
perbanyak minum air putih
-Edukasi pasien mengurangi makanan yang menagndung tinggi kolestrol seperti daging
sapi berlemak, gorengan, susu yang menganduk lemak yang tinggi.
-Rutin berolahraga ringan, berlari-lari ringan selama 30 menit
-Perbanyak mengkonsumsi air putih minimal 8 gelas 1 hari.
-
30.

Nama: TN.JS ( 12/04/2021)

JK : Laki-laki
Umur : 64 tahun
BB :40 kg

S: Pasien keluhan nyeri perut kanan atas sifat nyeri hilang timbul dan perut dirasakan
semakin membesar. Keluhan tidak nyaman diperut sudah dirasakan sejak lama berupa
rasa penuh diperut terutama pada saat sehabis diisi makanan, tetapi sekitar 2 minggu
yang lalu terasa nyeri di bagian kanan atas sehingga pasien pergi ke PKM. Nyeri perut
juga disertai dengan keluhan perut yang dirasakan semakin membesar. Keluhan lain
mual(+), muntah(-) setiap kali habis makan.Pasien mengatakan bila makan harus
sedikit demi sedikit karena perut mudah terasa begah akibatnya nafsu makan
berkurang. Lemas(+) terjadi penurunan berat badan(+)

O: KU : sakit sedang TD : 107 / 70 mmhg, N: 82 x/m P: 20 x/m S:37’ C

Paru : BV-/-, RH-/-, WH -/-
Abdomen:
I : tampak perut membuncit, tidak simetris( kanan tampak lebih menonjol), warna kulit
tidak ikterik, spider nevi(-), dilatasi vena(-)
A : supel(-), defans musklular (-). Pada kuadran kanan atas teraba massa konsistensi
keras, nyeri tekan (+) di hipokondrium dekstra, inguinal dekstra, dan
umbilicus.Pembesaran hepar (+), didapatkan 3 jari dibawah arcus costa.

A: Hepatomegali ec suspek hepatoma dd/ abses hepar

P:
a. Farmakologis:
- IVFD RL 20 TPM+ farbion drips/24 jam/IV
- Ketorolac ampul 30mg/1ml/8 jam/IV (K/P)
- Ceftriaxone ampul 1 gr/ 24 jam/IV
- Ranitidine ampul 50 mg/ 2 ml/8 jam/IV
Obat pulang :
- Cefadroxyl 500 mg/12 jam/oral
- Bionicom zink tablet/24 jam/oral

b.Non Farmakologis :

- Rujuk ke RS Kolonodale untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan dilakukan

kemoterapi

31. Nama: An BP
 RM : 1095
JK : Perempuan
Umur : 6 bulan
BB :7,93 kg
PB :69 cm

S: Keluhan bisul di kepala disertai dengan rasa gatal di bisul. Demam sejak
pagi.Keluhan lain beringus dengan ingus yang encer.

O: KU: baik, compos mentis,

HR : nadi 80 x/menit, RR: 24 x/menit, T: 38,3 C. pemeriksaan dermatologis di kepala
(efloresensi): furunkel, edema (+), mobile (+), teraba hangat (+) dan nyeri tekan (+).

A: Furunkulosis + common cold

P:

a. Farmakologis:
- Paracetamol syrup 120 mg/5 ml, 4 x 0,8 cc
- Dexamethasone 0,5 mg, 1 ½ tablet
- Ctm 4 mg 2 tablet 3x1 puyer
- Vit c 500 mg ½ tablet
- Gentamisin zalf / oxtetrasiklin zalf 3 dd ue

b. Non farmakologis
- Jaga kebersihan kulit anak
- Penuhi kebutuhan nutrisi anak, perbanyak makan sayur-sayuran dan buah-buahan
- Jangan dipecahkan bisul di kepala anak
- Oleskan tipis-tipis salep gentamisin di daerah yang bisul
32.
Nama: Tn MA ( 24/04/2021)
 JK : Laki-laki
Umur : 30 tahun
BB :63,4 kg
TB :165 cm

S: Keluhan didapatkan bercak berwarna merah kebiruan yang dialami sejak 1 minggu
yang lalu. Bercak awalnya di kedua tangan kemudian menyebar ke punggung
belakang.Bercak tidak gatal ataupun nyeri. Riwayat pernah mengkonsumsi obat
griseofulvin yang didapatkan dari mantri. Keluhan lain mual(-), muntah(-), sakit
kepala(-), pusing. Tidak ada nafsu makan.BAB dan BAK baik tidak ada keluhan. Lesi
berupa makula oval atau bulat, berwarna merah atau keunguan, berbatas tegas, seiring
dengan waktu lesi.

O: GCS: E4M6V5 TD : 110/70 mmhg N: 80 x/m P: 22 x/m S:36 C

KU: Baik
kepala-leher: DBN,
Thorax: retraksi intercostal-/-, bronkovesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-),
Abdomen: peristaltik(+) dalam batas normal

A: Fixed drug eruption

P:
a.Medikamentosa
- Metilprednisolon 12 mg/ 8 jam/oral selama 3 hari setelah itu 4 mg/8 jam/oral pc
- Vit C tablet/ 24 jam/oral pc
- Metoklropramide tablet 10 mg/8 jam/oral ac
- Omeprazole tablet 20 mg/12 jam/ oral ac
- Antasida tablet /12 jam/oral ac
b. Non medikamentosa
- Jangan sembarang minum obat atau beli obat selain resep dari dokter.
 - Makan-makanan yang bergizi seperi buah-buahan, sayur-sayuran agar cepat
proses penyembuhannya.

33. Nama: Tn. MD

JK: Laki-laki

Umur: 36 tahun

BB : 49 kg

TB : 151 cm

S: Keluhan benjolan pada kelopak mata kiri bawah sejak kurang lebih 2 hari lalu.
Awalnya timbul benjolan kecil kemerahan kemudian semakin lama membesar yang
menyebabkan kelopak mata kiri bawah menjadi merah, bengkak dan nyeri. Air mata
sering keluar, ada seperti rasa mengganjal saat berkedip. Penderita tidak mengeluh
gatal. Riwayat trauma disangkal oleh penderita, riwayat sakit sebelumnya disangkal,
riwayat penyakit keluarga hanya penderita yang sakit seperti ini.
O: KU baik, kesadaran CM
TTV:
TD: 130/70 mmHg, HR :84 x/menit, RR :20 x/menit, T :36,5 C. status oftalmolologi:
ODS visus 6/60 R, OD: benjolan di palpebral (-), hiperemis (-), edema (-), nyeri tekan
(-); OS: benjolan di palpebral inferior di daerah konjungtiva tarsal dengan diameter +-
2,5 mm, nyeri tekan (+0, tidak mobile, hiperemis (+), edema (+), nyeri tekan (+).

A: Hordeolum internum palpebral inferior OS

P:
a. Medikamentosa:
 - Oxytetrasiklin zalf 3 dd ue, dioleskan di bagian kelopak mata yang mengalami
pembengkakan.
- Ibuprofen tablet 400 mg/8 jam/oral
- Amoxicillin tablet 500 mg/8 jam/oral
- Dexamethasone tablet 0,5 mg/ 8 jam/oral
b. Non medikamentosa
Edukasi:
- Kompres hangat 3 kali sehari selama 10-15 menit
- Jangan memecah atau menusuk hordeolum
- Jangan menggunakan softlens

34. Nama: An.Aq ( 20/04/2021)

JK : Laki-laki
RM : 1583
Umur :1,7 tahun
BB :7,90 kg

S: Terdapat bercak luka berwarna putih pada dinding mulut, di bibir bagian dalam dan
lidah disertai dengan nyeri di mulut dan bibir.Keluhan lain demam, anak rewel, dan tidak
mau makan. Tidak ada pusing, mual dan muntah.2 hari sebelum muncul luka pasien
sempat demam.

O:
KU : baik , komposmentis
VS : HR :90 x/menit , RR : 22 x , T : 36 C
Mulut : Terdapat ulkus di dinding mulut, bibir bagian dalam, dan lidah.

A: Stomatitis Aphtous + gizi kurang

P:
a. Penatalaksanaan farmakologis:
- Paracetamol syrup 120mg/5 ml, 3 ddcth ½
- Dexamethasone tablet 0,5 mg, 1 ½ tablet 3 dd pulv 1 ( untuk 3 hari )
- Vitamin C 500 mg, 1 tablet.
- Multivitamin syrup 1x cth 1

b.Penatalaksanaan Nonfarmakologis:
- Berikan makanan-makanan yang yang bernutrisi seperti sayur-saturan dan buah-
buahan.

35. Nama: Ny.M ( 16/04/2021)

JK : Perempuan
RM : 83
Umur : 45 tahun
BB : 54,50 kg
TB : 154 cm

S : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 2 minggu. Nyeri
bersifat hilang timbul dan muncul terutama setiap sehabis makan. Nyeri biasa menjalar
sampai ke dada dan terasa panas di dada, serta merasakan pahit di mulut. Mual (-),
muntah(+) 3 x berisi makanan. BAB dan BAK baik tidak ada keluhan.

O :
KU : baik , komposmentis
VS : TD : 118/76 mmhg, HR : 67 x/menit; RR : 24 x , T : 36,5 C

Abdomen : BU (+) Normal , Nyeri tekan epigastrium (+)

A : GERD

P:
a. Medikamentosa

-omeprazole tablet 20 mg/12 jam/oral ac

-Metoklorpramide tablet 10 mg/ 8 jam/oral ac

-Antasida tablet /12 jam/oral ac

Bio ATP tablet /24 jam/oral PC

36. Nama: An.AL ( 10/04/2021)

JK : Laki-laki
RM : 1222
Umur : 14 tahun
BB :48 kg
TB : 159 cm

S: Rasa gatal, perih dan panas timbul sejak 3 hari yang lalu, timbul pertama kali bentuk
sedikit kemerahan dan ada bintil-bintil ukurannya kecil. Kemudian kemerahan dan
bintil-bintil tersebut makin meluas.Awal timbul dibagian selangkangan, lalu meluas ke
bagian pubis dan bagian perut bawah.Anak sering bermain di bawah pohon yang ada di
belakang rumah.

RPD : belum pernah mengalami riwayat yang sama, riwayat asma(-)

RPK : tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama(-)

Riwayat atopi (-)

O: KU: baik , komposmentis

VS : TD; 110/80,HR : 80 x/menit; RR : 22 x , T : 36,5 C
UKK : lesi eritema

A: Dermatitis venenata
P:
a.Medikamentosa
- Ctm tablet 4 mg/8 jam/oral pc
- Dexamethasone tablet 0,5 mg/8 jam/oral pc
- Betamethasone valearate 0,1 %/12 jam, dioleskan tipis

b.Non Medikamentosa
- setelah selesai bermain di bawah pohon usahakn langsung mandi

37. Nama: AN Mr ( 06/04/2021)

JK : Perempuan
Umur : 16 tahun
BB :43 kg
TB :158 cm

S: Pasien keluhan batuk berdahak yang dialami sejak 1 bulan yang lalu.Keluhan lain
nyeri dada, demam yang hilang timbul, keringat malam, nafsu makan yang menurun
dan berat badan yang turun.Pasien juga mengeluhkan lemas. Riwayat pemeriksaan
foto thorax tanggal 05 april 2021 dengan hasil KP duplex aktif lesi luas.

O : Konjuctiva anemis -/-, leher: pembesaran KGB -/-, paru : RH +/+ seluruh lapangan
paru.Tanda vital: TD : 100/70mmhg, nadi 80 x/menit, pernapasan 24 x/menit, suhu 36,
8 C. Pemeriksaan BTA :+3.

A: TB paru aktif

P:
a.Farmakologis:
- OAT 4 FDC fase intensif kategori 1 No XLII, obat selama 2 minggu
- Bionicom zinc tablet/24 jam/oral
- Sulfas ferrous tablet/24 jam/oral
b.Non Farmakologis :

- Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tuberkulosis, cara penularannya,

faktor risiko seperti, penularannya akan lebih mudah jika sering bersama dengan
pasien dan berada dalam satu kamar dengan pasien, sehingga kamar tidur pasien
dipisahkan dengan keluarga lain
- Sering membuka jendela kamar agar sinar matahari langsung masuk kedalam
kamar, agar bakteri Mycobacterium tuberculosis mati
- Gunakan masker bila ingin bersama keluarga, untuk meminimalkan kemungkinan
tertularnya anggota keluarga lain

- Bila ada anggota keluarga yang menderita batuk lebih dari 3 minggu, yang tidak
sembuh dengan pengobatan biasa, segera periksakan ke dokter

- Menerapkan pola hidup sehat dengan makanan-makanan yang bergizi.

- Memotivasi pasien untuk patuh minum obat sampai pengobatan tuntas dan
anjurkan keluarga untuk mengawasi dan selalu mengingatkan agar pasien rutin
minum obat

37. Nama: An NA ( 24/05/2021)

JK : Perempuan
Umur : 1,6 tahun
BB :9,20kg

S: Keluhan bintik-bintik kemerahan di bagian dalam mulut, kedua telapak tangan dan
telapak kaki sejak 3 hari yang lalu. Sebelum muncul bintik-bintik anak sempat demam.
Ibu juga mengatakn nafsu makan anak menurun.Keluhan batuk (-),beringus (-),
muak(-), muntah(-), BAB dan BAK baik tidak ada keluhan.

O: VS : HR : 120 x/menit , RR : 22 x , T : 36,5C

Mulut : lesi eritema
Paru : BV +/+ RH -/-, WH -/-
Ekstremitas : Akral hangat (+), terdapat lesi makula eritema di kedua telapak tangan
dan telapak kaki.

A: Hand foot and mouth disease ( HMFD )

P:
a.Medikamentosa
- Paracetamol syrup 3 x cth1 ( jika demam kembali)
- Multivitamin syrup (Curvit) 1 x cth 1/oral (Beli apotek luar)

38.

Nama: An IN
JK : Laki-laki
Umur : 5 tahun
BB :15,20 kg
TB :91 cm

S : Batuk beringus dikeluhkan sejak 4 hari yang lalu.Batuk berdahak dan sulit
dikeluarkan. Mual(-). Muntah(-), BAB dan BAK baik tidak ada keluhan. Nafsu makan
menurun(-) baik tidak ada keluhan

O: KU baik, CM N: 92 x/m P: 20 x/m S:36,5 C

KU: Baik
Tonsil : T1/T1
Thorax : BV (+/+), RH (-/-), WH (-/-)

A: ISPA

P:
a. Medikamentosa
- Ambroxol syrup 15 mg/5 ml, 3x cth ½
 - CTM tablet 4mg, 4 tablet 3x 1puyer
- Vit c tablet ,1
- Amoxicilin syrup 125 mg/ 5ml , 3x cth 1

b. Non medikamentosa
- Memberikan anak makanan yang bernutrisi, mengandung protein hewani, nabati,
dan vitamin.
- Usahakan jika memakai kipas angin, jangan biarkan kipas angin menghadap
langsung ke tubuh anak
- Jika bapaknya merokok, usahakan jangan sampai merokok di dalam rumah, karena
debu asap rokok dapat bertahan beberapa jam didalam ruangan. Sehingga dapat
dihirup oleh anak.

39. Nama: Ny. M

JK :Perempuan
Umur : 43 thn
BB :53,75 kg
TB :90 cm

S: Keluhan nyeri pada telinga kanan dan keluar cairan berwarna putih.Keluhan dirasakan sejak
2 hari. Beberapa hari sebelumnya pasien suka mengkorek telinga dengan bulu ayam

O: GCS: E4M6V5 TD: 126/84 N: 87 x/m P: 24 x/m S:37 C

KU: Baik
Aurikula dextra et sinistra: tampak cairan putih di MAE, MAE edema (+), hiperemis (-),
membrane timpani sulit dievaluasi , nyeri tekan tragus (+)

A: Otitis externa difusa

P:
a. Medikamentosa
- Chloramphenicol 3x4 gtt AD
 -Ciprofloxacin 500 mg/ 12 jam/ oral pc
-Asam Mefrnamat 500 mg/ 8 jam/ oral pc
-Vitamin C 500 mg / 24 jam/oral pc

b. Non medikamentosa
- masukkan obat tetes secukupnya hingga memenuhi liang telinga.
-pasien sebaiknya tetap berbaring selama 3- 5 menit setelh di teteskan ke telinga
-kontrol kembali selama 3 hari
Nama: Tn Y ( 26/02/2021)
JK : Laki-laki
Umur : 48 tahun
BB : 51,65 kg
TB : 164 cm
40.
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu.Keluhan lain
yang dikeluhkan mual(+) dan sakit-sakit badan dan kepala. Riwayat keluhan serupa (+),
sering pasien keluhkan disaat pola makan pasien tidak teratur dan suka makan
makanan yang pedas dan asam.

O:

KU : Baik , CM

TD : 109/64 ; N : 90x/menit ; RR : 20 x/menit ; T : 36,5’ C

Abdomen : BU (+) Normal , Nyeri tekan epigastrium (+) , nyeri ketok (-) , nyeri alih (-)

A : Gastritis

P:

a. Farmakologi
- Omeprazole 20 mg/12 jam/oral ac
- Sucralfat syrup /8 jam/oral ac
- Paracetamol tablet 500 mg/ 8 jam/ oral pc
-
b. Non farmakologi
Edukasi :
- Pasien diberikan edukasi untuk mengurangi makanan kecut dan pedas ,
membiasakan tidak terlambat makan.
41.

Nama :TN Et ( 23/ 09/ 2021)

Usia : 70 Tahun
Alamat : DS Bulagi 2

S : Pasien masuk dengan keluhan penurunan kesadaran sejak pukul 11 siang berlangsung tiba-
tiba. Pasien sebelum hilang kesadaran mengeluhkan sakit kepala dan badan kram kesemutan,
keluhan ini sudah sering muncul sekitar 2 tahun terakhir bersamaan dengan riwayat hipertensi
dan diabetes yang yang tidak terkontrol. Keluhan lain yang dialami pasien sekitar 1 bulan terakhir
berupa nyeri ulu hati dan mual, kadang juga disertai muntah 2-3x kali. Asupan makan seminggu
terakhir tidak adekuat karena nafsu makan menurun.

O:
- KU : baik
- GCS : E3V2M5
- TTV : (TD:185/116) (HR102) (SB 36,5) (RR 22)
- Kepala : conjungtiva anemis : -/-, sclera ikhterik -/-
- Thorax : jantung ( BJ I/II DBN, Bising - ), paru (ronchi -/-, wheezing -/-)
- Abdomen : peristaltik DBN, NTE (+)
- Ekstremitas : akral hangat (+), edema -/-,
- LAB : GDS 368 mg/dl

A:
 Penurunan kesadaran ec elektrolit imbalance dd CVD
 DM tipe 2
 Hipertensi grade 2

P:
 IVFD NaCl 0,9% guyur 1 kolf, lanjut maintenance NACL 0,9 % 22 TPM.
  O2 4 lpm via nasal canul
 Ondansentron 4 mg/2ml/ 8 jam/iv
 Ranitidin 50 mg/ 2 ml/12 jam/iv
 Rujuk ke RS Kolonodale

42. Nama :TN A ( 27/ 09/ 2021)

Usia : 54 Tahun
RM : 397

S : Terdapat benjolan di punggung kiri sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan nyeri
pada benjolan di punggung. Nyeri dirasakan terus –menerus. Nyeri bertambah dengan penekana
pada benjolan. Pasien mengeluh bahwa benjolan di sisi lateral punggung kiri muncul kira-kira 1
tahun yang lalu. Awalnya kecil, makin lama makin membesar. Pasien mengatakan bahwa saat
dia meraba benjolan, benjolan teraba bulat, lunak, permukaannya rata, dapat digerakkan, tidak
merah, dan terdapat nyeri pada penekanan. Benjolan tidak pernah terasa gatal dan tidak hilang
timbul. Keluhan lain penurunan BB (-), pusing (-), BAB dan BAK baik tidak ada keluhan.

O:
- KU : baik
- GCS : E3V5M6
- TTV : (TD:131/81) (HR76) (SB 36,6’C) (RR 20)
- Kepala : conjungtiva anemis : -/-, sclera ikhterik -/-
- Thorax : jantung ( BJ I/II DBN, Bising - ), paru (ronchi -/-, wheezing -/-)
- Abdomen : peristaltik DBN
- Ekstremitas : akral hangat (+), edema -/-,

Status lokalis :

I : Tampak benjolan diatas kulit, berjumlah 1 buah. Berukuran 5x2x1,5 cm. Berbentuk
bulat,berbatas tegas, puncta (-), warna sama dengan kulit sekitar.

P : Teraba massa dengan konsistensi lunak, kenyal, diameter ukuran rata-rata 2 cm, berbentuk
bulat, permukaan rata, dapat digerakkan dari dasar, tidak terfiksasi pada kulit, mobilitas (+) ke
semua arah dan tidak terdapat nyeri tekan.

A : Soft tissue tumor dd lipoma punggung

 P : Rujuk ke dr Spesialis bedah

43. Nama :Ny. Sa ( 12/ 10/2021)

Usia : 33 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan

S : Merembes ketuban berwarna hijau sejak pukul 13.00 siang dini hari. Pasien mengatakan
cairan merembes dari jalan lahir sejak 2 hari yang lalu, namun pasien berpikir itu cuma cairan
biasa, dan bukan air ketuban. Sehingga pasien tidak membawanya ke PKM. Gerakan janin
dirasakan terakhir pagi hari namun gerakannya sudah tidak seaktif biasanya.

O: KU : baik
GCS : E4V5M6
TTV : (TD 110/70) (HR 82) (SB 36,5) (RR 22)

UK : 42-43 minggu

LILA : -
LP : 86
TFU : 30 cm

BJF : -
L1 : 30 cm
L2 : pu-ka
L3 : kepala
L4 : belum masuk pintu atas panggul
Pembukaan : 7 cm
Pelepasan : lendir
Portio : lunak – tebal
Ketuban : -

Lab :
Sifilis NR
HIV NR
Hepatitis B NR
 A:

P2A0 + Ruptur perineum derajat 3

P:

- Persalinan pervaginam
- Observasi ttv, pembukaan, his, dan djj
- 10 jahitan
- Obat oral (terapi pulang) :
- Hemafort tablet / 12 jam / oral pc
- Vitamin C / 12 jam / oral pc
- Cefadroxyl tablet 500 mg/ 12 jam / oral pc
- Asam mefenamat 500 mg/ 8 jam / oral pc
- Vit A tablet / 24 jam / oral PC

44. Nama :Ny. AM ( 15/ 10/2021)

Usia : 33 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan

S : S : Keluhan nyeri perut tembus belakang sejak tadi pagi disertai dengan keluar lendir dari jalan lahir
dan bercak darah. Masih merasakan gerak aktif dari janin. Keluhan lain mual(-), muntah (-), sakit
kepala (-), pusing(-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RPD : Anak 1 lahir normal BBL : 3.500 gr,

DJJ: 140 x /menit

O: KU : baik

GCS : E4V5M6

TTV : (TD 120/70) (HR 82) (SB 36,5) (RR 22)

UK : 40-41 minggu

LILA : -
LP : 86
TFU : 30 cm

DJJ : 140 x/ menit

L1 : 30 cm
L2 : pu-ka
L3 : kepala
L4 : belum masuk pintu atas panggul
Pembukaan : 10 cm
Pelepasan : lendir
Portio : lunak – tipis
Ketuban : -

Lab :
Sifilis NR
HIV NR
Hepatitis B NR

A:

P3A0 + ruptur perineum derajat 2

P:

- Persalinan pervaginam
- Observasi ttv, pembukaan, his, dan djj
- 4 jahitan
- Obat oral (terapi pulang) :
- Hemafort tablet / 12 jam / oral pc
- Vitamin C / 12 jam / oral pc
- Amoxicilin tablet 500 mg/ 8 jam / oral pc
- Asam mefenamat 500 mg/ 8 jam / oral pc
- Vit A tablet / 24 jam / oral PC
-
45. Nama : By. Ny. Am
Usia : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
S: NCB-SMK (40,3200) bayi perempuan lahir secara spontan dari ibu hamil 29 tahun G2P1A0, gravid
40-41 minggu. Bayi lahir langsung menangis, ketuban hijau cair, A/S 8/9. Bayi lahir dibawa ke infant
warmer, diposisikan, dikeringkan, dihangatkan, dirangsang, LDJ >100x/menit, NCH/ retraksi (-). Bayi
diberikan Vitamin K, salep mata antibiotik. Bayi belum BAB dan BAK.

O :KU : Aktif
Kesadaran : Composmentis
TD : -
HR : 154x/menit
RR : 52x/menit
S : 36,7`C
SpO2 : 91 %
PBL : 47 cm

Kepala : Normocephal, UUB terbuka, datar

Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Paru-paru : Gerak simetris, Bunyi vesicular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler, Gallop/murmur (-)
Abdomen : Cembung (+) kesan normal, BU (+), supel (+)
Extremitas : Hangat ++/++, CRT <3"

A :NCB-SMK (40,3200) SPT

P:
Jaga suhu 36,5-37,5`C
ASI adlibitum
Inj. Vitamin K/ im/paha kiri
Salep mata antibiotic
Vaksin HB0 0,5 ml/ im/ paha kanan
Pantau TTV, reflex hisap, BAK, BAB

46. Nama : Ny N
Usia : 41thn

S : Keluhan bengkak di kaki kanan sejak 1 minggu lalu.Bengkak diawali luka kena pecahan beling dan
membesar. Keluhan nyeri (+), keluhan mual(-), muntah (-), sakit kepala, makan minum baik. BAB dan
BAK baik tidak ada keluhan.
RPD : Riw. DM (+), HT (-)

O:
KU: sedang Kes: CM GCS E4M6V5
TD: 118/71mmHg
N: 107x/m
R: 22
Sb: 36,8
SpO2: 98%
VAS : 8
Kepala: Conj an -/-, Skl ikt -/-
Thoraks : Simetris (+), Vesikular +/+, RH +/+, WH +/+
Abdomen: Datar, supel (+), NTE(-), BU (+) DBN
Ekstremitas: Edema R/ Pedis2 dextra, NT(+), eritema didaerah sekitar kaki yang bengkak, fluktuatif (+),
hangat pada perabaan.

LAB :
GDS : 442 mg/ dl
Swab antigen (-)

A: DM tipe 2 dgn kaki diabetik

P:
- IVFD RL + Drips farbion 1amp/24jam 12 tpm
- inj.ketorolac amp 30 mg/ ml/ extra
- Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam /IV
- Metronidazole 500mg/ 8 jam / drips
- Rawat luka dan kompres NACL 0,9 %
- Pro rujuk untuk rencana debridement di spesialis bedah RS Kolonodale
-
47. Nama : NY. Kn
Umur : 80
Jenis Kelamin :Perempuan
BB : 43 kg
S : Keluhan sesak napas disertai nyeri dada yang dialami sejak tadi malam. Nyeri dada dirasakan tidak
khas dan dirasakan secara tiba-tiba. Tidak ada keluhan mual dan muntah. Pasien juga merasakan badan
terasa lemas dan dirasakan sejak 5 hari sebelum MRS dan lemas dirasakan terus menerus. Selain lemas
pasien juga mengeluhkan pusing, tubuh gemeteran, penglihatan kabur, mual, sering merasa lapar,
tenggorokkan kering, sering haus, sering BAK, sering merasakan kesemutan pada kedua kakinya, dan
berat badan semakin turun.

RPD :Riwayat DM ( +) dan diakuai sejak 2 tahun yang lalu tidak terkontrol. , Hipertensi (+) namun tidak
terkontrol
GCS 15 (E4M6V5)
Ku : Sakit sedang
Kesadaran : CM

TD : 165/100 mmHg
HR : 83x/i
R : 20 x/i
S : 37, 'C
SpO2 : 98%
VAS : 4 ( Visual analog scale )

Kepala : Normocephal
Mata : CA (-/-), Ikt (-/-)
Leher : Pembesaran KGB
Paru2 : Gerak simetris (+/+), BV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler (+), Gallop/ Murmur (-)
Abdomen : cembung (+) N, Peristaltik usus (+) N., NTE (+).
Ekstremitas : Akral hangat (++/++), CRT <2detik.

LAB :
- GDS : 450 mg/dl
- Swab antigen (-)
-
A :. Suspek KAD + HT grade II

P:
- IVFD NACL 0,9% sebanyak 1 kolf pada 1 jam pertama lalu maintenance NACL 0,9 %, 20 TPM
- Captopril 25 mg/ 24 jam/ SL
- Amlodipin tablet 10 mg/ 24 jam / oral (0-0-1 )
- Pro rujuk ke RS Kolonodale

48.
- Nama : Tn R
- JK :Laki-laki
- Usia : 39 Tahun
- RM : 030395
-
- S: Pasien dengan keluhan lemas dialami sejak beberapa bulan terakhir, memberat 3 hari
terakhir, BAB encer dialami selama 1 bulan lebih kejadian 3 bulan yg lalu, sempat membaik
namun kembali BAB encer sejak 3 hari yg lalu, BAB ada darah (-) BAB kehitaman (-), penurunan
berat badan dialami sejak 3 bulan terakhir, nyeri dan bengkak pada persendian, nyeri sendi
tangan dan kaki simetris kiri & kanan baik sendi2 besar maupun sendi kecil, selera makan
kurang, nyeri uluhati (+) mual (-) muntah (-). Bak biasa normal, Riw. Operasi abses anorectal 2
bulan yg lalu. Riw. Pekerjaan Nelayan.Riwayat konsumsi konsumsi obat ibuprofen dan allopurinol
jika muncul nyeri-nyeri sendi.
-
- O/ Ku : sedang, Kes : CM Gcs : 15
- TD : 121/82
- N : 104
- P : 22
- S : 36.7
- Spo2 : 99%
-
- Kepala : anemia (+) ikterus (-)
- Thrx : rh -/- wz -/-
- Abd : peristaltik kesan meningkat, nyeri tekan epigastrium (+)
- Ekstrmtas : nyerin tekan sendi2 tangan & kaki, tofus pada wrist joit sinistra.
-
- RT : ampulla mecekik, permukaan licin, tidak teraba benjolan, nyeri tekan (+) feses kesan encer,
feses kehitaman (-) darah (-)
-
- Lab :
- GDS : 85 mg/dl
- Swab Antigen (-)
 -
- A/
- - Anemia ec
- - Diare kronik DD susp. IBD
-
- P/
- - IVFD RL 30 tpm+ drips Farbion 1 amp
- - inj. Ranitidin 50mg/ 2ml/ 12 jam/iv
- - Konsul dr Spesialis penyakit dalam
- -Rujuk ke RS Kolonodale

49. Nama : An. CV

Usia : 2 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki

S : Anak kejang dialami beberapa jam yang lalu SMRS dan frekuensi kejang > 10 x. Demam (+) sejak
pagi. Keluhan BAB cair, batuk, dan beringus disangkal. Riwayat keluhan yang sama beberapa tahun
yang lalu dan dibawa ke PKM hamper tiap bulan karena kejang. Keluhan kejang sejak pasien usai 4
bulan.
Kejang > 10x dengan durasi kejang > 5 menit, kejang keempat ekstremitas.Setelah anak kejang anak
langsung terridur. Riwayat kejang disertai demam sat usia 4 bulan. Saat itu anak kejang di suhu
39’C.Setiap demam anak selalu kejang. Anak batuk dan pilek.

KU : Sakit berat
Kesadaran : Somnolent
TD : -
HR : 170x/menit
RR :24x/menit
S : 39`C
SpO2 : 98 % dengan 02 1 LPM
BB : 12 kg

Kepala : Normocephal, ubun-ubun menonjol

Mata : Pupil miosis (+/+), Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Leher : Kaku kuduk (-)
Paru-paru : Gerak simetris, Bunyi vesicular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler, Gallop/murmur (-)
Abdomen : Datar (+) kesan normal, BU (+) meningkat
Extremitas : Refleks patologis babinsky (-), reflex patologis (-), reflex fisiologis normal, Hangat ++/++,
CRT <3", spastik (-), klonus (-)

A: Status Epileptikus + KDK + ISPA

P:
- O2 2 lpm via NC
- Inj. Dexametason 2,5 mg/8jam/iv
- Inj Diazepam 2,4 mg bila kejang lagi
- Paracetamol syrup 3ml/ oral jika suhu badan = 38 ‘ C dan bila anak sadar
- Posisi kepala 30’
- Rujuk ke RS Kolonodale

50. Nama : By. Ny. H

Usia : 0 hari

S :NKB-SMK (32,1350) bayi perempuan lahir secara spontan dari ibu G7P6A0, hamil 30-31 minggu
dengan HRP, JIUTH, letak kepala, susp. pneumonia. Bayi lahir tidak langsung menangis, A/S 5/8,
ketuban jernih. Bayi lahir dibawa ke infant warmer, dikeringkan, dihangatkan, dirangsang. LDJ
<100x/menit, dilakukan VTP 25/5. Kemudian bayi menangis, LDJ >100x/menit. NCH/ retraksi (-). Bayi
dibungkus plastik. Bayi diberikan Vitamin K, salep mata antibiotik. Bayi belum BAB dan BAK.

O :KU : Lemah
Kesadaran : Composmentis
TD : -
HR : 140x/menit
RR : 50x/menit
S : 35,5`C
SpO2 : 97 %
GDS : 74 mg/dL

Kepala : Normocephal, UUB terbuka, datar

Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Paru-paru : Gerak simetris, Bunyi vesicular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung : BJ I/II murni reguler, Gallop/murmur (-)
Abdomen : Cembung (+) kesan normal, BU (+), supel (+)
Extremitas : Hangat ++/++, CRT <3"

A :NKB-SMK (32,1350) Spt, BBLSR

P:
- Jaga suhu 36,5-37,5`C
- ASI adlibitum
- Inj. Vitamin K 1 mg/ im/paha kiri
- IVFD D10 4,5 ml/jam
- Jika suhu stabil, rencana pemberian nutrisi ASI/susu formula prematur 8x2 ml
- Cek DPL, GDS usia 6 jam
- Pantau KU, TTV, reflex hisap, BAK dan BAB
- Tunda pemberian Vaksin HB0 0,5 ml/ im/ paha kanan

51. Nn.R/19 thn/47kg/158cm

FAM

S: Pasien datang dengan keluhan benjolan d payudara kanan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, tidak
terasa nyeri ketika haid, benjolan sebesar biji kelereng, tidak pernah berdarah ataupun bernanah di
daerah benjolan . keluhan lain tidak didapatkan.

O:

KU : Sakit sedang, Ks: Composmentis

TTV :
TD 110/80
N : 80
R : 20
S 36,5

Kepala : normocephal
Conjuntiva : anemis -/-,
Thorax :
Pulmo : vesikuler +/+, RH -/-, wh -/-,
Cor : BJ I/II murni reguler ,
Abdomen :
I : kesan datar
A: peristaltik +, kesan mningkat
P: tympani
P: nyeri tekan -, organomegaly -
Ekstremitas : akral hangat +/+
Status lokalis:
Mammae dextra :
Regio superior lateral : teraba massa kenyal +, diameter sekitar 1,5cm, benjolan bulat terabur, mobile+,
nyeri -.
P: Rujuk RS Kolonodale untuk tindakan USG mammae atau FNAB.
52. Tn.S/33th/75kg/170cm
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri sejak 4 hari yang lalu, nyeri seperti tertusuk-tusuk
disertai mual (+), muntah (-), demam -, BAK kadang terasa nyeri dan berwarna merah, BAB biasa .

O:
KU : Sakit sedang, Ks: Composmentis
TTV :
TD 120/80
N : 84
R : 20
S 36,7

Kepala : normocephal
Conjuntiva : anemis -/-,
Thorax :
Pulmo : vesikuler +/+, RH -/-, wh -/-,
Cor : BJ I/II murni reguler ,
Abdomen :
I : kesan datar
A: peristaltik +, kesan mningkat
P: tympani
P: nyeri tekan lumbal kiri dan inginal kiri + , organomegaly -.
Nyeri ketuk CVA -/+
Ekstremitas : akral hangat +/+

A : Colic abdomen e.c suspect BSK

P:
- IVFD Rl 20 TPM
- Inj . Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
- Inj . Ranitidin 50 mg/8 jam/iv
- Ciprofloxacin 500 mg tab/8 jam/oral
- Perbanyak minum air putih
- Pro rujuk RS Kolonodale untuk pemeriksaan selanjutnya

53.