HALAMAN 10

Dewasa

Ny. HI; 35 tahun

B37 - Candidiasis –

Tidak ada tindakan medis

-R/ Ketokonazole No. XX

S1 dd tab 1

-R/ Cetirizine 10 mg tab No. XX

S1 dd tab 1

-Sering mengganti celana dalam jika terasa basah/lembab

S/ Keputihan sejak 5 hari yang lalu. Keputihan berwarna putih kekuningan, terasa gatal (+), berbabu
busuk (-). Keputihan dirasakan banyak seperti merembes sehingga terasa basah. Keluar darah (-), pus (-).
Nyeri saat BAK (-), nyeri saat berhubungan (-). Keluhan baru pertama kali dirasakan. Riwayat DM (-),
alergi obat (-).

Bayi – Anak

An C/ 10 Thn / BB 30kg/ Tb 135 cm

Cystitis

Amoxcillin 3x 500 mg

Parasetamol 3 x 500 mg

Pasien anak datang dengan keluhan nyeri pada saat BAK sejak 1 minggu smrs, ibu pasien mengatakan
bahwa anaknya sering mengeluh dan menangis jika hendak BAK dikarenakan nyeri, selain itu ibu pasien
berkata bahwa anak tersebut sering menahan pipis saat disekolah, lalu saat ini anak mengalami demam,
nyeri perut dan menurunya nafsu makan, keluhan lain disangkal

KU: Baik

Kes; CM

TD: 100/ 70 mmHg

HR: 80x/ menit

RR: 24 X/menit

Suhu: 37.9C
Sat 02: 99 %

Pemeriksaan Fisik:

Mata: CA -/-, SI -/-

COR: BJ I II Reguler, Normla

Pulmo: Vesikuler +/+, RH -/-, WH -/-

Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +, NT a/r simphisis pubis +

Bayi – Anak

Nn. DE, 15 tahun

  B86 - Scabies –

Tidak ada tindakan medis

-R/ Scabimite zalf No. I

S ue (dioleskan ke seluruh tubuh, kecuali muka, kemudian didiamkan 8 jam pada malam hari)
(pemakaian diulang seminggu lagi)

R/ Cetirizine tab 10mg No. V

S 1 dd tab I

-Ganti dan cuci sprei dan pakaian dengan terlebih dahulu direndam air panas

-Jaga kebersihan tubuh

S/ Gatal-gatal pada tangan dan kaki sejak 1 minggu yang lalu. Gatal dirasakan terutama saat malam hari.
Terdapat bintil-bintil pada tangan dan kaki, merah (-), nyeri (-). Pasien tinggal di rumah dengan orang tua
dan adiknya. Adik pasien juga mengalami keluhan gatal-gatal seperti pasien. Keluhan seperti ini baru
pertama kali dirasakan. Riwayat alergi (-), alergi obat (-).

Status lokalis:

-Regio manus dan pedis dextra dan sinistra terdapat multiple papul ukuran miliar-lentikular disertai
skuama, terowongan (+)

Dewasa

Ny. BB/ 50 th/ BB 60 Kg/ TB 154 CM

  H65 - Nonsuppurative otitis media 

Tidak ada tindakan medis

Karboksil gliserol 3 x 2 tetes

Amoksisilin 3x1

Kontrol 1 minggu lagi

Pasien datang dengan keluhan pendengaran telinga sebelah kiri agak berkurang, dan terasa penuh pada
telinga. Keluhan dirasakan kurang lebih 1 minggu. Keluhan keluar cairan dari telinga di sangkal. Batuk
pilek disangkal, demam disangkal.

Riw penyakit: -

Alergi:-

Tanda – tanda vital:

Kes; CM

TD: 110/ 80 mmHg

HR: 80x/ menit

RR: 18 x/menit

Suhu: 36.5 C

Pemeriksaan Fisik:

Mata: CA -/-, SI -/-

Telinga: Tampak seremen prop, membrane timpani tertutup srumen

COR: BJ I II Reguler, Normal

JVP: Kesan meningkat

Pulmo: RH -/- WH -/-

Abdomen: Nyeri tekan epigastrium - supel,

Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Dewasa

Nn. RA; 20 tahun

  R23 - Other skin changes -

  M65 - Synovitis and tenosynovitis –

Tidak ada tindakan medis

R/ Ibuprofen 200 mg tab No. X

S 2 dd tab I pc

-R/ Gentamycin zalf kulit tube No. I

S ue (pada kaki yang terdapat koreng)

-R/ Rivanol flc No. I

S pro kompres

-Kompres menggunakan rivanol dan kassa pada koreng 2-3x/hari, durasi 5-10 menit, didahului dengan
membersihkan area kaki terlebih dahulu

-Jaga higienitas

-Kompres dingin pada jempol tangan yang bengkak 2-3x/hari, durasi 10-15 menit

-Istirahatkan jempol tangan kanan

S/ Bengkak pada jempol tangan kanan sejak 2 hari yang lalu. Awalnya bengkak pada pangkal jempol
kemudian semakin membesar. Jempol terasa nyeri (+), sulit digerakan dan gerakan terbatas karena
nyeri. Riwayat trauma (-), terkilir (-), digigit serangga/binatang (-), luka pada jempol sebelumnya (-).
Pasien sering bermain game dengan HP. Pasien juga mengeluhkan adanya luka koreng pada kaki kiri
sejak 1 minggu yang lalu, masih terasa agak nyeri, bengkak (-), keluar darah (-), nanah (-). Riwayat alergi
obat (-), demam (-), maag (-).

Status lokalis:

-Regio Digiti I Manus Dextra terdapat edema, difus, warna seperti warna kulit sekitar, nyeri tekan (+),
ROM terbatas, nyeri gerak aktif dan pasif (+)

-Regio Cruris Sinistra Anterior terdapat makula eritema, ukuran numular, soliter, sirkumskripta, disertai
krusta coklat kehitaman

Dewasa

Nn. GT; 19 tahun

  N60 - Benign mammary dysplasia –

Rujuk ke Sp. Bedah Onkologi untuk dilakukan pemeriksaan USG mammae

S/Payudara sebelah kiri membesar sejak 2 minggu yang lalu. Terkadang terasa nyeri. Terdapat benjolan
kecil hilang timbul di daerah dekat ketiak, benjolan muncul terutama saat kecapaian. Awalnya 3 bulan
yang lalu pada puting payudara terdapat luka dan sempat dibawa ke puskesmas, diberi kompres dan
salep, sampai sekarang luka sudah mengering. Riwayat demam (-), Riwayat payudara memerah/teraba
hangat (-). Keluhan serupa pada keluarga dan lingkungan sekitar (-). Riwayat kanker pada keluarga (-).
Riwayat penyakit lainnya (-).
Status lokalis: Mammae sinistra lebih besar dari mammae dextra, eritema (-), nyeri tekan (-),
pembesaran KGB axilla (-)

Dewasa

Tn. MU; 25 tahun

D21 - Other benign neoplasms of connective and other soft tissue –

Tidak ada tindakan medis

-R/ Paracetamol tab 500mg No. X

S3 dd tab I

-R/Amoxicillin tab 500mg No. XV

S3 dd tab I

-R/ Vitamin C tab No. XV

S3 dd tab 1

-Perbanyak istirahat

-Kontrol 3 hari lagi kembali ke puskesmas

-Rujuk jika tidak ada perbaikan

S/ Terdapat benjolan pada leher kanan sejak 2 hari yang lalu. Awalnya pasien demam kemudian muncul
benjolan di leher kanan. Benjolan nyeri apabila ditekan. Batuk (-), pilek (+), mual (-), muntah (-), BAB cair
(-). Keluhan serupa pada keluarga/lingkungan (-). RIwayat alergi obat (-).

Status lokalis: Pembesaran KGB cervical anterior dextra, nyeri tekan (+), eritema (-), warna seperti warna
kulit sekitar, mobile, konsistensi lunak.

Bayi – Anak

An C/ 10 Thn / BB 30kg/ Tb 135 cm

 Y73 - Gastroenterology and urology devices associated with adverseincidents –

Tidak ada tindakan medis

Amoxcillin 3x 500 mg

Parasetamol 3 x 500 mg

Pasien anak datang dengan keluhan nyeri pada saat BAK sejak 1 minggu smrs, ibu pasien mengatakan
bahwa anaknya sering mengeluh dan menangis jika hendak BAK dikarenakan nyeri, selain itu ibu pasien
berkata bahwa anak tersebut sering menahan pipis saat disekolah, lalu saat ini anak mengalami demam,
nyeri perut dan menurunya nafsu makan, keluhan lain disangkal
KU: Baik

Kes; CM

TD: 100/ 70 mmHg

HR: 80x/ menit

RR: 24 X/menit

Suhu: 37.9C

Sat 02: 99 %

Pemeriksaan Fisik:

Mata: CA -/-, SI -/-

COR: BJ I II Reguler, Normla

Pulmo: Vesikuler +/+, RH -/-, WH -/-

Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +, NT a/r simphisis pubis +

Dewasa

Tn. AB; 28 tahun

  J30 - Vasomotor and allergic rhinitis –

Tidak ada tindakan medis

R/ Cetirizine No. X

S 1 dd tab 1

-R/ Vit C No. X

S 1 dd tab 1

-Jauhi pencetus

S/Pilek sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya disertai batuk ± 5 hari namun sekarang sudah tidak batuk.
Keluar ingus warna bening, hidung mampet. Demam (-), nyeri kepala (-), nyeri tenggorokan (-). Ibu
pasien mengatakan ingus keluar lebih banyak saat pagi hari karena cuaca dingin. Riwayat asma (+), alergi
cuaca dingin (+), alergi obat (-), keluhan serupa pada keluarga/lingkungan (-).

Bayi – Anak

By. Ny. AK; 7 hari

P01 - Fetus and newborn affected by maternal complications of pregnancy –
Tidak ada tindakan medis

-Lanjutkan ASI/2jam

-Kontrol kembali ke puskesmas jika ada keluhan atau jika kuning pada tubuh bayi menetap

-Kontrol kembali ke puskesmas saat usia bayi 1 bulan

S/ Orang tua pasien ingin kontrol bayi usia 7 hari. Bayi dilahirkan di Puskesmas dengan riwayat ibu
HbSAg (+). Bayi sudah diberi vaksin HbIg saat baru lahir. Bayi bergerak aktif, menyusu ASI banyak,
demam (-), agak kuning, BAB (+), BAK (+). Riwayat alergi obat (-).

O/

KU: TSS

HR: 120x/menit

RR: 40x/menit

T: 36,5oC

SpO2: 99% tanpa O2 tambahan

BB: 3200gr

PB: 51cm

Kepala: normocephal

Thorax: retraksi (-/-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), BJ I/II reguler, murmur (-). Gallop (-)

Abdomen: supel, tali pusat sudah puput, lesi (-),BU (+)

Extremitas superior & inferior: ikterik (-/-), gerak aktif (+/+), tonus otot kuat (+/+), akral hangat (+/+),
CRT < 2s (+/+), sianosis (-/-)

Dewasa

Tn. CI/ 37Th/ BB 66 Kg/ TB 169 cm

  H10 - Conjunctivitis –

Tidak ada tindakan medis

Kloramfenicol salep mata 3 x sehari ( 3 hari)

KIE;

Pergunakan pelindung mata saat bekerja., gunakan obat secara turatur dan benar, control 3 hari
kemudian.

Pasien datang dengan keluhan mata kanan merah sejak 2 hari yg lalu. Pandangan jelas. Setiap bangun
tidur pasien agak sulit membuka mata krn kotoran pada mata sangat banyak dan agak berair, pasien
bekerja sebagai tukang becak. Riw terkena benda asing pada mata disangkal.

Riw penyakit: -

Alergi:-

Kes; CM

TD: 120/ 90 mmHg

HR: 80x/ menit

RR: 18 x/menit

Suhu: 37.4 C

Pemeriksaan Fisik:

Mata: injeksi konjungtiva od, edema kelopak mata, tampak eksudasu mukopurulrn

COR: BJ I II Reguler, Normal

JVP: Kesan meningkat

Pulmo: RH -/- WH -/-

Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -, supel,

Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Dewasa

Tn AP, 46 tahun

Cystitis

Tidak ada tindakan medis

-R/ Amoxicillin tab 500mg No. XV

S 3 dd tab I
-R/ Asam mefenamat tab 500 mg No. X

S 3 dd tab I pc

-Menjaga higienitas genitalia eksterna dan saluran kencing

-Minum air putih minimal 2 L/hari

-Cek urin lengkap

S/ Nyeri pada perut bawah sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terutama saat menahan BAK sehingga
pasien susah untuk menahan BAK. Nyeri juga dirasakan pada saluran kencing saat pasien BAK. Pasien
mengatakan sering BAK (>5 kali/hari), anyang-anyangan (+), BAK tidak lampias (+). Urin terdapat darah
(-), nanah (-), warna kuning agak keruh. Pasien juga mengatakan terdapat keputihan, warna bening
sampai putih seperti susu, berbau busuk (-), gatal pada kemaluan (-) sejak 1 minggu yang lalu. Pasien
baru melahirkan satu bulan yang lalu dan masih menyusui bayinya. Riwayat demam (-), DM (-), alergi
obat (-).

Nyeri tekan suprapubik (+)

Dewasa

Nn. YA; 18 tahun;

N93 - Other abnormal uterine and vaginal bleeding –

Tidak ada tindakan medis

S/Nyeri perut hilang timbul sejak 1 hari yang lalu. Pasien sedang menstruasi sejak 1 hari yang lalu. Keluhan nyeri saat
menstruasi pernah dirasakan sebelumnya. Banyaknya menstruasi saat ini 2-3x ganti pembalut/hari. Riwayat penyakit
kandungan dan ginekologi disangkal. Riwayat alergi obat: spasminal (metampiron) dan asam mefenamat.

Lansia

Tn. TS/ 67 th/ BB 55 kg/ TB 169 cm

  J45 - Asthma –

Tidak ada tindakan medis

Salbutamol 3 x 2 mg

Metylprednisolone 2 x 4 mg

Ambroxol 2 x 30 mg

Pasien datang dengan keluhan sesak satu jam sebelum masuk rs. Sesak tidak dipengaruhi aktifitas. sesak timbul bila
pasien terpapar debu cukup intens atau jika daya tahan tubuh nya sedang turun, sesak berkurang bila memakai obat
semprot “ventolin”. Sudah 2 hari ini obat inhaler pasien habis dan belum membeli kembali. Keluhan disertai batuk berdahak
2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien belum mengobati keluhannya. Demam disangkal, mual dan muntah disangkal,
pilek disangkal, bab dan bak dalam batas normal.
Riw. Penyakit: Asma

Alergi: -

Tanda – tanda vital:

Kes; CM

TD: 120/ 80 mmHg

HR: 96x/ menit

RR: 22 x/menit

Suhu: 37,7 C

Sat 02: 99 %

Pemeriksaan Fisik:

Mata: CA -/-, SI -/-

COR: BJ I II Reguler, Normla

Pulmo: RH -/-, WH +/+

Abdomen: NT epigastrium -, supel, BU +

Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Dewasa

Tn. IQ; 42 tahun

  N28 - Other disorders of kidney and ureter, not elsewhere classified –

Tidak ada tindakan medis

-Rujuk Hemodialisa

S/ Pasien ingin minta perpanjang rujukan untuk hemodialisa. Pasien sudah rutin HD seminggu sekali di RS sejak 1 bulan
yang lalu. Keluhan saat datang (-)

Dewasa

Ny. IO; 49 tahun

S99 - Other and unspecified injuries of ankle and foot –

R/Ibuprofen tab 400mg No X

S 2 dd tab 1

-R/ Vitamin B1 tab 50mg No. X

S2 dd tab 1

-R/ Vitamin B6 tab 10 mg No. X

S2 dd tab 1
-R/Vitamin B12 tab 50 mcg No. X

S2 dd tab 1

-Istirahat

-Istirahatkan kaki

S/Nyeri pada tumit kedua kaki sejak 3 hari yang lalu. Nyeri hilang timbul dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Nyeri dirasakan
terutama saat pasien ingin mulai berjalan atau saat sudah duduk/baring lama. Nyeri berkurang seiring pasien semakin lama
berjalan. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, banyak aktivitas berdiri saat masak/mencuci piring. Pasien dahulu
sering memakai sepatu ber hak, sekarang sudah tidak lagi. Riwayat trauma pada kaki (-), kaku (-). Riwayat DM (-),
hiperurisemia (-), alergi obat (-), hipertensi (-), maag (-)

Status lokalis:

-Regio plantar pedis dextra & sinistra: edema (-), eritema (-), deformitas (-)

Dewasa

Ny BSM, 24 tahun

R51 - Headache –

R/ Paracetamol tab 500mg No. X

S3 dd tab I

-Vitamin B comp tab No. X

S2 dd tab 1

-Kelola stress dan perbanyak istirahat

S/ Nyeri kepala seperti terikat dari atas hingga ke leher sehingga leher juga terasa pegal sejak 3 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan terutama saat beraktifitas dan membaik jika beristirahat dan minum obat warung,
Riwayat demam (-), mual (-), muntah (-), trauma pada kepala (-), kejang (-). Riwayat hipertensi (-), DM (-), maag (-),
kolesterol (-), alergi obat (-).

Dewasa

Nn. FB; 27 tahun

 T00 - Superficial injuries involving multiple body regions –

  MENJAHIT LUKA
  BEDAH MINOR

-Aseptic dan antiseptic

-Aff hecting dan WT 6 jahitan sudah dilepas, sisa 5 jahitan lagi

-R/Amoxicillin 500mg tab No. XV

S3 dd tab I
-R/Paracetamol tab 500mg No. X

S3 dd tab I

-Kontrol lagi ke puskesmas 3 hari lagi

-Jaga kebersihan area luka, ganti perban jika basah

S/ Pasien ingin kontrol jahitan pada lengan kanan bawah. 6 hari yang lalu, lengan kanan pasien robek terkena kaca
sehingga dijahit di Rumah Sakit. Pasien sudah kontrol jahitan 1x 3 hari yang lalu. Luka jahitan keluar darah (-), benang
lepas (-), bengkak (-), keluar nanah (-), terasa agak nyeri (+). Riwayat demam (-), alergi obat (-)

Status lokalis:

-Regio antebrachii dextra: hecting (+), darah (-), pus (-), edema (-), sebagian kulit sudah

menyatu dengan baik

Dewasa

Tn. AS/ 31 th/ BB 72 KG/ TB 172 cm

G44 - Other headache syndromes - OTHER HEADACHE SYNDROMES

Ibuprofen 3 x 400mg

Vit b kompleks 1 x 1 tab

Minum obat teratur,

Lakukan peregangan pada kepala dan tubuh.

Istirahat yg cukup

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala seperti di ikat sejak 2 hari yang lalu. Ia mengatakan sedang sering begadang
menyelesaikan pekerjaaan. Keluhan sedikit berkurang apabila pasien tidur, namun ia sering terbangun krn sakit kepalanya.
Demam disangkal, batuk pilek disangkal. Pasien belum mengobati keluhannya.

Riw penyakit:-

Alergi:-

Tanda – tanda vital:

Kes; CM

TD: 125/ 90 mmHg

HR: 80x/ menit

RR: 18 x/menit

Suhu: 36,5 C
Pemeriksaan Fisik:

Mata: CA -/-, SI -/-

COR: BJ I II Reguler, Normal

JVP: Kesan meningkat

Pulmo: RH -/- WH -/-

Abdomen: Nyeri tekan epigastrium -, supel,

Ekstremitas: Akral hangat, crt <2’

Dewasa

Ny. IO; 49 tahun

  S99 - Other and unspecified injuries of ankle and foot –

/Ibuprofen tab 400mg No X

S 2 dd tab 1

-R/ Vitamin B Comp No. X

S2 dd tab 1

-Istirahat

-Istirahatkan kaki

S/Nyeri pada kedua kaki sejak 7 hari yang lalu. Nyeri hilang timbul dirasakan menjalar. Nyeri dirasakan terutama saat
pasien ingin mulai berjalan atau saat sudah duduk/baring lama. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Riwayat trauma
pada kaki (-), kaku (-). Riwayat DM (-), hiperurisemia (-), alergi obat (-), hipertensi (-), maag (-)

Status lokalis:

-Regio plantar pedis dextra & sinistra: edema (-), eritema (-), deformitas (-)