Anda di halaman 1dari 5

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama penderita

An. AK

Umur / tanggal lahir

11 Tahun 8 bulan

Jenis kelamin

Perempuan

II. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dari ibu dan catatan medik penderita, dilakukan di ruang isolasi
C1L2
a. Keluhan Utama : nyeri telan (rujukan RS Kudus dengan tonsilitis membranosa curiga difteri)
b. Riwayat Penyakit Sekarang
-

5 hari sebelum masuk RS anak mengeluh nyeri telan bertambah, terus menerus, nyeri
bertambah saat makan dan minum, anak masih mau makan dan minum sedikit-sedikit,
demam (+), demam tidak tinggi,hilang timbul, timbul bercak putih di lidah (+), makin
lama semakin membesar, nyeri (+), berdarah (-), demam (+) nglemeng dibawa ke dokter
umum dikatakan sariawan diberi obat albothyl namun tidak ada perbaikan

3 hari sebelum masuk RS anak masih dengan keluhan yang sama nyeri telan (+),
demam (+) bercak putih di lidah (+) anak nyeri saat membuka mulut, anak hanya bisa
membuka mulut 2 jari . Anak kembali dibawa ke dokter, diberi obat namun tidak ada
perbaikan.

2 hari sebelum masuk RS anak masih dengan keluhan yang sama anak dibawa ke RS
Purwodadi, dirawat inap selama 2 hari di ruang rawat biasa. Dilakukan pemeriksaan dan
ditemukan terdapat bercak putih di mulut dan tenggorokan kemudian dilakukan
pengambilan sampel dari bercak dan dilakukan pengecatan didapatkan hasil kuman
bentuk batang bergranula. Anak mendapat obat inj Amoxycillin iv, inj ranitidine, inj
paracetamol syrup, nystatin drop, lalu dirujuk ke RSDK dengan suspek difteri.

Di IGD anak masuk ke IGD Anak, dilakukan swab tenggorok dengan hasil
Corynebacterium diphteriae (-) , rawat bersama dengan bagian THT dan Mikrobiologi,
kemudian dirawat di ruang isolasi anak C1L2. .;

c. Riwayat Penyakit Dahulu


1

Anak tinggal di pesantren. Riwayat teman-teman pesantren nyeri telan (+), batuk (+)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
-

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

f. Riwayat Nutrisi
- Nasi biasa diberikan umur 14 bulan sekarang, 3 x nasi, lauk kadang telur/ayam/ikan.
Sering habis : @ 1 piring kecil
Kesan : kualitas dan kuantitas cukup, ASI tidak eksklusif.

i. Riwayat Sosial Ekonomi


Sosial ekonomi :
Ayah

bekerja

sebagai

karyawan

bengkel,

dengan

penghasilan

Rp

1.000.000,-/bulan. Ibu tidak bekerja. Menanggung 2 orang anak belum mandiri. Biaya
pengobatan ditanggung Jamkesda.
Kesan sosial ekonomi : Kurang
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan pada tanggal 4 Februari 2013 pukul 15.00 WIB di ruang isolasi PINERE
Anak perempuan, umur 13 tahun 8 bulan, berat badan 39 kg, panjang badan 148 cm.
Keadaan umum : sadar, kurang aktif, stridor (-), retraksi (-)
Tanda Vital
HR
: 98 x/menit, reguler
RR : 28 kali/menit, reguler
Nadi
: reguler, isi dan tegangan cukup
T : 36,7 oC
TD
: 100/65 mmHg
Urin tampung 24 jam 1500cc
Pemeriksaan Khusus
Anthropometri
, 11 tahun 8 bulan, BB 39 kg, PB 148 cm.
WHO Anthro:
HAZ = -1,61 SD.
BMI = -0,67 SD
2

Kesan : gizi baik, perawakan normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


PEMERIKSAAN
Hb
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Lekosit
Hitung jenis
Eosinofil
Basofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Trombosit
CKMB
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
Troponin I

NILAI NORMAL
12-15 gr%
35-47%
3,9-5,6 juta/mmk
27-32 pg
76-96 fL
29-36 g/dl
4-11 ribu/mmk

31/1/2013
10,5
35,2
3,97
26,3
88,8
29,7
20,2

1-5
0
2-5
25-70
30-40
4-8
150-400 rb/mmk
7-25 U/l
15-39 mg/dl
0,6-1,3 mg/dl
15-37 U/l
30-65 U/l
<0,01 ug/l

0
0
0
77
16
5
119
35

2/2/2013
12,7
41,2
4,65
27,4
88,6
30,9
27,6

97,4
27
45
0,36
46
72
<0,01

Konsul gizi klinik


Anak diberikan diit via NGT
Saran : kebutuhan kalori 1900 kkal/hari
Karbohidrat 285gram , protein 60gram dan lemak 58 gram
Diberikan 6 x 300 cc diit cair I

V. DIAGNOSA SEMENTARA
1. Tonsilofaringistis Difteri derajat sedang
2. Gizi Baik Perawakan Normal
3

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH


11 Tonsilofaringitis difteri derajat sedang
IPDx : Subjektif

:-

Objektif
IPTx

:-

: - O2 nasal 2 L per menit


- Infus 2A N 1440/60/15 tpm
- Inj. Penisilin prokain 2 juta unit (boka-boki)
- DAT 80.000 Unit
- inj. Ketorolac 3x30 mg
- inj flukonazol 2x100 mg iv
P.o :
Paracetamol 4-6 x 500 mg (T 38C)
Prednison 40mg/hari 3-3-2 tab
Diet : 6x300 cc diit cair I

IPMx : Keadaan umum, tanda vital, distress respirasi


Swab dan kultur tenggorok 3 kali berturut-turut, jika hasil negatif boleh pindah
ruang
EKG serial untuk deteksi miokarditis
Ex

- Menjelaskan kepada ibu mengenai keadaan anak, bahwa saat ini anak menderita sakit
difteri, sehingga memerlukan istirahat total, dirawat di ruang isolasi untuk mencegah
penularan
- Menjelaskan bahwa anak akan mendapat suntikan antibiotik selama 10 hari dan anti
toksin
- Menjelaskan bahwa anak akan dilakukan pengambilan usapan tenggorok setiap hari
untuk melihat pertumbuhan kuman difteri, jika sudah tidak ada maka anak boleh
pindah ruangan
- Menjelaskan tentang komplikasi yang bisa terjadi pada difteri
Gizi Baik Perawakan Normal
IPDx : Subjektif

:-

Objektif

:4

IPTx

: Diet : - 6x300 cc diit cair I

IPMx : Pemantauan akseptabilitas diet


IPEx : - menjelaskan kepada orang tua bahwa anak termasuk gizi baik, namun selama
sakit anak mendapatkan diit cair per sonde karena penyakitnya