IDENTITAS PENDERITA
Nama penderita
An. AK
11 Tahun 8 bulan
Jenis kelamin
Perempuan
II. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dari ibu dan catatan medik penderita, dilakukan di ruang isolasi
C1L2
a. Keluhan Utama : nyeri telan (rujukan RS Kudus dengan tonsilitis membranosa curiga difteri)
b. Riwayat Penyakit Sekarang
-
5 hari sebelum masuk RS anak mengeluh nyeri telan bertambah, terus menerus, nyeri
bertambah saat makan dan minum, anak masih mau makan dan minum sedikit-sedikit,
demam (+), demam tidak tinggi,hilang timbul, timbul bercak putih di lidah (+), makin
lama semakin membesar, nyeri (+), berdarah (-), demam (+) nglemeng dibawa ke dokter
umum dikatakan sariawan diberi obat albothyl namun tidak ada perbaikan
3 hari sebelum masuk RS anak masih dengan keluhan yang sama nyeri telan (+),
demam (+) bercak putih di lidah (+) anak nyeri saat membuka mulut, anak hanya bisa
membuka mulut 2 jari . Anak kembali dibawa ke dokter, diberi obat namun tidak ada
perbaikan.
2 hari sebelum masuk RS anak masih dengan keluhan yang sama anak dibawa ke RS
Purwodadi, dirawat inap selama 2 hari di ruang rawat biasa. Dilakukan pemeriksaan dan
ditemukan terdapat bercak putih di mulut dan tenggorokan kemudian dilakukan
pengambilan sampel dari bercak dan dilakukan pengecatan didapatkan hasil kuman
bentuk batang bergranula. Anak mendapat obat inj Amoxycillin iv, inj ranitidine, inj
paracetamol syrup, nystatin drop, lalu dirujuk ke RSDK dengan suspek difteri.
Di IGD anak masuk ke IGD Anak, dilakukan swab tenggorok dengan hasil
Corynebacterium diphteriae (-) , rawat bersama dengan bagian THT dan Mikrobiologi,
kemudian dirawat di ruang isolasi anak C1L2. .;
Anak tinggal di pesantren. Riwayat teman-teman pesantren nyeri telan (+), batuk (+)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
-
f. Riwayat Nutrisi
- Nasi biasa diberikan umur 14 bulan sekarang, 3 x nasi, lauk kadang telur/ayam/ikan.
Sering habis : @ 1 piring kecil
Kesan : kualitas dan kuantitas cukup, ASI tidak eksklusif.
bekerja
sebagai
karyawan
bengkel,
dengan
penghasilan
Rp
1.000.000,-/bulan. Ibu tidak bekerja. Menanggung 2 orang anak belum mandiri. Biaya
pengobatan ditanggung Jamkesda.
Kesan sosial ekonomi : Kurang
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan pada tanggal 4 Februari 2013 pukul 15.00 WIB di ruang isolasi PINERE
Anak perempuan, umur 13 tahun 8 bulan, berat badan 39 kg, panjang badan 148 cm.
Keadaan umum : sadar, kurang aktif, stridor (-), retraksi (-)
Tanda Vital
HR
: 98 x/menit, reguler
RR : 28 kali/menit, reguler
Nadi
: reguler, isi dan tegangan cukup
T : 36,7 oC
TD
: 100/65 mmHg
Urin tampung 24 jam 1500cc
Pemeriksaan Khusus
Anthropometri
, 11 tahun 8 bulan, BB 39 kg, PB 148 cm.
WHO Anthro:
HAZ = -1,61 SD.
BMI = -0,67 SD
2
NILAI NORMAL
12-15 gr%
35-47%
3,9-5,6 juta/mmk
27-32 pg
76-96 fL
29-36 g/dl
4-11 ribu/mmk
31/1/2013
10,5
35,2
3,97
26,3
88,8
29,7
20,2
1-5
0
2-5
25-70
30-40
4-8
150-400 rb/mmk
7-25 U/l
15-39 mg/dl
0,6-1,3 mg/dl
15-37 U/l
30-65 U/l
<0,01 ug/l
0
0
0
77
16
5
119
35
2/2/2013
12,7
41,2
4,65
27,4
88,6
30,9
27,6
97,4
27
45
0,36
46
72
<0,01
V. DIAGNOSA SEMENTARA
1. Tonsilofaringistis Difteri derajat sedang
2. Gizi Baik Perawakan Normal
3
:-
Objektif
IPTx
:-
- Menjelaskan kepada ibu mengenai keadaan anak, bahwa saat ini anak menderita sakit
difteri, sehingga memerlukan istirahat total, dirawat di ruang isolasi untuk mencegah
penularan
- Menjelaskan bahwa anak akan mendapat suntikan antibiotik selama 10 hari dan anti
toksin
- Menjelaskan bahwa anak akan dilakukan pengambilan usapan tenggorok setiap hari
untuk melihat pertumbuhan kuman difteri, jika sudah tidak ada maka anak boleh
pindah ruangan
- Menjelaskan tentang komplikasi yang bisa terjadi pada difteri
Gizi Baik Perawakan Normal
IPDx : Subjektif
:-
Objektif
:4
IPTx