Prinsip terapi nutrisi di klinik Nutrisi merupakan unsur penting dalam mempertahankan kapasitas fungsional, pertumbuhan, dan proses

penyembuhan penyakit. Serta merupakan komponen integral pada pengobatan pasien. Sehingga pengetahuan dasar2 terapi nutrisi diperlukan pada pengobatan pasien Tujuan kuliah ini adalah : Menjelaskan jenis dan prevalensi malnutrisi rumah sakit serta dampak malnutrisi pada pasien Menjelaskan cara identifikasi pasien berrisiko malnutrisi dan penilaian status nutrisi Menjelaskan metabolisme energi dan nutrien serta cara menentukan kebutuhan nutrisi Menjelaskan implementasi terapi nutrisi baik cara oral, enteral amupun parenteral Referensi yang dipakai pada kuliah ini diambil dari: Buchman (2004) Practical Nutritional support techniques The 11th PENSA, Korea (2006) Total Nutritional Therapy, version 2.0 Schlenker ED & Long S (2007) Williams Essentials of Nutrition & Diet Therapy 9th ed. Mahan LK & Escott-Stump (2008) Krauses Food&Nutrition Therapy 12th ed. Alpers DH, Stenson WF, Taylor BE, and Bier DM (2008) Manual of Nutritional Therapeutics 15th ed Malnutrisi di rumah sakit telah diidentifikasi sejak tahun 1974 oleh Dr. Charles Butterworth. Malnutrisi adalah keadaan gizi individu akibat kekurangan maupun kelebihan asupan energi- protein- atau zat gizi tertentu yang berdampak pada perubahan komposisi tubuh, fungsi organ, dan penyakit. Dikenal 3 tipe malnutrisi: 1. Malnutrisi kronik merupakan suatu keadaan akibat berkurangnya asupan zat gizi dalam jangka waktu panjang. Pada keadaan ini tubuh telah mengalami adaptasi progresif; terjadi penurunan basal metabolisme yang bertujuan melindungi cadangan energi dan protein. Kondisi ini dikenal sebagai marasmus 2. Malnutrisi akut merupakan keadaan yang umumnya terjadi akibat trauma atau insidens penyakit akut, seperti tindakan operasi, panas tinggi dll, dimana pasien berada dalam keadaan hipermetabolisme. kebutuhan energi dan protein meningkat dengan cepat dalam waktu singkat. Kondisi ini dikenal sebagai kwashiorkor 3. Di klinik sering didapatkan bentuk campuran (kronik ditambah defisit energi secara akut) dimana pasien menunjukkan tanda malnutrisi kronik yang diperberat oleh adanya stres (penyakit). Malnutrisi merupakan penyakit dengan berbagai etiologi, maka terminologi yang lebih tepat adalah malnutrisi polidefisiensi. Bila ditemukan atau terjadi di RS disebut sebagai Malnutrisi Rumah Sakit

Malnutrisi RS merupakan keadaan yang sering ditemukan di RS. Data epidemiologi (dalam dan luar negeri) menunjukkan : 30 sampai 60% pasien rawat inap dalam keadaan malnutrisi. Lebih dari 50 % dari pasien tersebut sudah malnutrisi sejak saat masuk rumah sakit, dan sekitar 75% dari kasus tersebut melanjutkan penurunan berat badan dan penurunan status gizi selama perawatan rumah sakit. Bahkan lebih dari 10% berkembang menjadi malnutrisi berat. Namun, hanya 12,5 % dari psien tersebut yang teridentifikasi malnutrisi.Dr. Charles Butterworths dalam makalahnya yang diberi judul The Skeleton in the Hospital Closet, menginformasikan bahwa pengukuran parameter penting untuk penilaian status gizi sepert tinggi badan dan berat badan jarang dilakukan. Penurunan kadar petanda status gizi tidak dicermati oleh dokter, sehingga pemberian substitusi atau suplementasi nutrisi tidak atau terlambat dilaksanakan. Sampai saat, banyak RS modern yg penyediaan makanan dan formula nutrisi cukup, namun, malnutrisi masih ditemukan. Hal ini menunjukkan Ketidakperdulian atau ketidaktahuan dokter akan masalah nutrisi pasien. Malnutrisi merupakan masalah serious bagi pasien, immunitas morbiditas LOS --> Biaya >> Malnutrisi berdampak pada penurunan imunitas, sehingga pasien rentan infeksi dan komplikasi yang meningkatkan morbiditas serta perpanjangan lama masa rawat, akibatnya meningkatnya biaya perawatan. Banyak peneliti telah membuktikan bahwa deteksi dini masalah gizi pasien dan penatalaksanaan nutrisi yang adekuat dapat mempertahankan/memperbaiki status gizi dan berkurangnya komplikasi. Skrining gizi merupakan langkah utama untuk identifikasi pasien berisiko malnutrisi. Selanjutnya untuk merencanakan dan memberi terapi gizi yang sesuai perlu didasari oleh hasil penilaian status gizi (nutrinal assessment). Data diperoleh cepat & mudah --> asupan makanan, pe BB Skrining dan Assessment Gizi dibedakan berdasarkan: Tipe dan jangkauan informasi yang diperoleh Latarbelakang pendidikan tenaga pelaksana Waktu untuk proses skrining berbeda dgn assessment Biaya proses juga berbeda (tenaga, pemeriksaan dll) Skrining gizi adalah proses identifikasi karakteristik yang mempunyai hubungan dengan masalah gizi. Tujuannya unuk menemukan pasien berrisiko gizi. Pada proses ini tidak membutuhkan keahlian khusus. Penilaian status gizi (Nutritional Assessment) adalah proses mengumpulkan dan mengevaluasi semua data klinik, dietetik, komposisi tubuh dan biokimiawi dll untuk diagnosis status gizi dan mengembangkan rencana terapi nutrisi yang tepat. Disini membutuhkan staf yang mempunyai kemampuan dan kompetensi khusus. Proses skrining dapat dilakukan dengan cara yang sederhana misalnya informasi tentang perubahan berat badan (meningkat atau menurun), perubahan asupan makanan, keluhan yang berhubungan fungsi saluran cerna (misal mual, muntah, diare).

Dapat dinyatakan berisiko gizi bila ada peningkatan atau penurunan berat badan yang tdk direncanakan sebanyak lebih dari 10% pada 6 bulan terakhir, atau lebih dari 5% pada 1 bulan terakhir. Atau asupan makanan tidak adekuat dalam 5 hari terakhir. Barrocas et al. J Am Diet Assoc 1995;95:647-648. ESPEN 2006 Langkah-langkah terapi nutrisi: Pemeriksaan klinis komposisi tubuh data biokimia& lain-lain Diagnosis / status Gizi & status metabolisme Kebutuhan energi & Zat Gizi Komposisi Zat Gizi Cara pemberian Oral / Enteral/ Parenteral (fs saluran cerna?) Bentuk/ jenis makanan/ formula & suplemen (formulasi terapi nutr) Pemantauan & evaluasi D/ kehilangan BB > 5 %/ 1 bulan; > 7,5%/3 bulan & > 10%/6 bulan Muscle fs / SGA Penilaian/diagnosis status gizi Tidak ada parameter tunggal untuk diagnosis status gizi; penilaian status gizi diperoleh melalui evaluasi beberapa indikator antara lain: Riwayat Klinik- Dietetik-; gambaran klinik dan Fungsi Saluran Cerna; pengukuran antropometri dan komposisi tubuh; pemeriksaan kapasitas fungsional yaitu menilai kekuatan otot (kapasitas fungsional sudah penurunan sebelum penurunan berat badan); pemeriksaan biokimia (pengukuran kadar protein viseral). Dan beberapa pemeriksaan lain fungsi imunologi atau pemeriksaan yang menggunakan teknologi canggih seperti , Bioelectrical Impedance Analyser (BIA) indireck calorimetry (IC) & In Vivo Neutron Activation Analysis (IVNAA) merupakan metoda akurat yang direkomendasikan oleh banyak peneliti untuk diagnosis status gizi penderita --> mahal & sulit dalam pelaksanaannya Pengukuran secara antropometri merupakan teknik yang paling sering dipakai dalam penilaian status gizi berdasarkan parameter komposisi tubuh. Diantaranya yaitu; Dengan parameter: 1. Berat Badan dan Tinggi Badan dapat menunjukkan Indeks Massa Tubuh/Body Mass Index (BMI).

2. Tebal lemak bawah kulit Triceps or subscapular skin fold dapat digunakan untuk menilai massa lemak. 3. Mid-arm muscle circumference (MAMC) and mid-arm muscle area (MAMA), dapat digunakan untuk menilai massa otot. 4. Dinegara maju beberapa teknik telah dikembangkan untuk menilai komposisi tubuh sepert bioelectric impedance, underwater weighing, tomography, total-body potassium, and ultrasound. Beberapa parameter biokimia perlu dinilai: 1. Serum albumin, mempunyai waktu paruh yang panjang yaitu 21 hari. Kadar albumin < 3.5 g/dL menunjukkan pasien mempunyai risiko malnutrisi. 2. Bila Total lymphocyte count, < 1,500 cells per milimeter kubik juga dapat sebagai indikator mempunyai risiko malnutrisi. 3. Serum transferrin, waktu paruh 7 hari. Pada beberapa pasien mempunyai kadar transferin < 140 mg/dL, pasien dapat dinyatakan berrisiko malnutrisi. 4. Serum pre-albumin (transthyretin), waktu paruh 3 hari. Dikatakan berrisiko malnutrisi bila kadarnya <17 mg/dL. 5. Total iron-binding capacity (TIBC) dikatakan normal bila kadarnya antara 250 and 450 mcg/dL. 6. Kadar Kolesterol juga dapat digunakan untuk menilai status gizi, bila kadarnya < 150 mg/dL, menunjukkan ada peningkatan risiko gangguan status gizi. Heymsfield SB, et al. Nutritional assessment by anthropometric and biochemical methods. In: Modern Nutrition in Health and Disease. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1994:812841. Oleh karena tidak ada parameter tunggal untuk Diagnosis status gizi: Saat ini > 90 % diagnosis malnutrisi dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dikenal sebagai Subjective Global Assessment (SGA) Detsky, (1987) : dalam penelitiannya menilai 202 subyek dengan menggunakan riwayat nutrisi dan pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa determinan kehilangan jaringan subkutan, muscle wasting, dan kehilangan berat badan merupakan determinan reproducibible dan merupakan prediktor untuk menunjukkan morbiditas yang disebabkan oleh gangguan gizi Penilaian status gizi secara SGA merupakan cara yang sederhana. Sepanjang penilai telah terlatih, SGA dapat merupakan diagnosis gizi yang reliable dan merupakan prediktor akurat untuk menilai adanya peningkatan risiko komplikasi seperti infeksi dan penymbuhan luka yang terhambat. Pada SGA akan diperoleh informasi tentang: 1. Perubahan berat badan 2. Perubahan asupan makanan 3. Gejala-gejala gastrointestinal

4. Kapasitas fungsional 5. Hubungan antar penyakit dengan kebutuhan nutrisi. 6. Pemeriksaan fisik yang difokuskan aspek gizi Detsky AS et al. JPEN 1987;11:8-15 Pada Subjective Global Assessment (SGA) menilai : A. Lima komponen utama riwayat (nutrisi dan klinik) 1. Perubahan berat badan 2. Perubahan asupan makanan 3. Gejala-gejala gastrointestinal 4. Kapasitas fungsional 5. Hubungan antar penyakit dengan kebutuhan nutrisi. B. Pemeriksaan fisik 5 petanda fisik : Berkurangnya lemak subkutan Berkurangnya massa otot Adanya edema pada pergelangan kaki Adanya edema daerah sakral, dan Adanya asites. Dari data A dan B pada SGA memperoleh klasifikasi/peringkat status gizi pasien: C. Peninaian peringkat SGA: A Status nutrisi baik B Status nutrisi sedang (tendensi menjadi malnutrisi) C Malnutrisi berat Informasi ini akan menjadi dasar untuk dokter untuk membuat rencana terapi gizi yang sesuai Slide ini menunjukkan dengan menggunakan parameter antropometri and biokimia yang menurun atau tidak berubah dapat menggambarkan tipe malnutrisi yang dialami pasien. For example, decreases in body weight and mid-arm circumference can be observed in chronic malnutrition while decreases in albumin, lymphocyte count, and immune functions are observed in acute malnutrition. Understanding energy metabolism is fundamental when planning nutrition therapy. Although the details of intermediary metabolism can be complicated, this chapter will describe the primary metabolic pathways and regulatory mechanisms. We will also introduce some concepts on body composition in health and disease. Finally, we will explain how to calculate energy, water, vitamin, and mineral requirements. Nutrients that must be supplied in food and are essential for growth and normal functioning of the body are: Proteins, as a source of essential amino acids. Carbohydrates, as a source of glucose. Lipids, as a source of essential fatty acids.

Water is a very important nutrient that actively participates in biochemical reactions and provides form and structure to cells. Water soluble vitamins B complex, ascorbic acid, folic acid, biotin, and pantothenic acid. Fat soluble vitamins A, D, E and K. Minerals, including electrolytes (Na, K, Cl) and trace elements (Cu, Zn, Mn). There are important ultra trace minerals as well (I, Cr, Mo, Se). In general, proteins and carbohydrates provide 4 kcal/g, while lipids provide 9 kcal/g. (Intravenous glucose provides 3.4 kcal/g). Nutrien diperlukan untuk memenuhi energi, pertumbuhan, dan pemulihan. kebutuhan energi merupakan energi yang diperlukan untuk menggantikan energi yang dikeluarkan untuk aktivitas tubuh (basal = BEE + Aktivitas=AEE + Stres = SF + energi untuk pencernaan makanan = TEF) Atau TEE = REE + AEE + SF Kebutuhan Energy Basal (BEE) Komponen Keluaran Energi terbesar Kebutuhan kalori dalam keadaan basal = Energi untuk kerja organ vital (basal): * jantung * paru * sintesis protein & asam nukleat * pembentukan urin * regulasi ion sel Pengukuran BEE kalorimetri indirek Estimasi --> rumus dll Adult energy requirement is dependent on the total of basal metabolism, physical activity and stress from disease. A widely accepted method for calculating basal energy expenditure (BEE) in healthy adults is the Harris-Benedict Equation, which is based on four variables; sex, weight, height and age. The number of calories obtained from this equation must be corrected for activity and stress factors. In this equation, weight will be determined as follows: - In the obese and overweight patient (BMI 25<), ideal weight will be used. - In the malnourished patient, actual weight will be used Activity Energi Expenditure(AEE) : Energi yang dikeluarkan untuk aktivitas tertentu dalam ukuran waktu Rawat inap 10% Rawat jalan 20% Stress factors Stres ringan Stres sedang = 1,2 = 1,3

 Stres berat Kanker Luka bakar

= 1,5 = 1,6 = 2-2,5

TEF (Thermogenic Effect of Food) Energi yang dibutuhkan untuk asimilasi zat gizi/nutrien Makanan Oral (komposisi makanan) : 10% Enteral 5 % Another method to calculate calorie needs is the Rule of Thumb, also known as the Quick Method.. Simply multiply the patients weight by 25 to 30 kcal. When using this method, do not make further adjustments for activity and stress of disease. Syarat: Komposisi Zat Gizi : Mengandung Zat Gizi dalam jenis dan jumlah yang sesuai dengan kebutuhan tubuh dan keadaan Penyakitnya Makronutrien ? KH : Protein : Lemak Mikronutrien ? Vitamin, miniral, dan elemen renik In humans, the synthesis of protein requires the presence of twenty amino acids. Nine of which are essential amino acids, which means they cannot be synthesized in the body and must be supplied from the diet. The remaining amino acids can be synthesized through intermediary metabolism. However, glutamine and arginine in certain metabolic states (sepsis and hypercatabolism) are considered as conditionally essential. Fischer JE, ed. Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient. 1st ed. Lippincott Williams and Wilkins Publishers;1996. Protein requirements depend primarily on the persons weight and age. The type of protein can be a factor. High biological value proteins are needed in lower quantities than lower biological value proteins. Recommended amounts for normal healthy people is 0.8 to 1.0 g per kg body weight per day. In stressed states, 1.0 to 2.0 g per kg body weight per day is needed depending on the condition and metabolic phase. Carbohydrates are the main source of non-protein energy. They are easily absorbed and metabolized. In general, they provide between 50% to 60% of total calories. In certain disease states, it may be advisable to decrease carbohydrate intake to as low as 30% of total calories. Orally or enterally ingested carbohydrate produces 4 kcal/g but when provided intravenously, 1 g of carbohydrate (monohydrous glucose) produces 3.4 kcal/g. Fats are a source of calories and essential fatty acids. An estimated 2 to 7 g of linoleic acid per day is required for the healthy adult. This accounts for 1% to 3% of total energy intake. Fats provide between 20% and 30% of total calories consumed by a healthy individual. The general recommendation is 1 g per kg per day. In some situations, higher

fat intake is recommended for managing the disease state, such as controlling glycemic response in glucose intolerant populations (diabetes) and reducing CO2 load in pulmonary patients (COPD). Fat, in this case, should not be saturated fat, but unsaturated fat commonly found in vegetable oils such as high oleic safflower oil or canola oil. Vitamins are crucial components of metabolic processes. Therefore, any nutrition plan must provide them in sufficient quantities to prevent deficiencies. Fat soluble vitamins A, D, E and K, for example, have very specific physiological roles. Most are absorbed with fats in the diet, and require bile and pancreatic enzymes for efficient absorption. Fat soluble vitamins are transported to the liver by the lymph system as lipoprotein components, and are later stored in various body tissues. Water soluble vitamins are components of key enzymatic systems. Many are involved in reactions that support energy metabolism. These vitamins are not stored in the body in significant quantities, and are excreted in the urine. Making sure the daily allowance of vitamins is supplied avoids depletion and subsequent interruption of essential physiological functions. Minerals function as both free ions in body fluids and as constituents of essential compounds. Enzymatic regulation, acid-base balance, osmotic pressure maintenance, nerve conduction and muscle irritation are all processes regulated by mineral ions. In some cases, as with calcium, mineral ions are structural components of body tissues. Some minerals are also indirectly involved with the growth process. Kebutuhan Elektrolit rata-rata pada sebagian besar pasien dewasa Na : 80-120 mmol/24 jam K : 60-80 mmol/24 jam Mg : 4-8 mmol/24 jam Ca : 5 mmol/24 jam P : minimum 15 mmol/24 jam Cara Pemberian: Oral Enteral Parenteral Kombinasi

CARA PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL ATAU PARENTERAL ?

PERTAHANKAN

Status Gizi pasien Adekuat Tidak Adekuat

ORAL

Tunjangan nutrisi aktif diperlukan Tidak Ya

NUTRISI PARENTERAL

Fungsi Gastrointestinal baik Tidak Ya

NUTRISI ENTERAL
17/08/2010 1

Nutrisi Oral: Fungsi GIT baik Nafsu makan baik Bentuk makanan: - Makanan Cair - Makanan Lunak - Makanan biasa Nutrisi Enteral: * Fungsi GIT baik, sebagian/ seluruhnya * Tidak dapat mengkonsumsi makanan secara oral * Bentuk makanan cair/ formula-formula khusus melalui pipa , umumnya hidung Gaster (nasogastrik); Jejunum (nasojejunal); Percutaneous Endo Gastrotomy (PEG); Percutaneous Endo Jejunostomy (PEJ) Nutrisi Parenteral: Bila Nutrisi oral/ enteral:Kontra Indikasi. Pada kasus-kasus tertentu nutrisi Parenteral dapat dikombinasi dengan Nutrisi Enteral Nutrisi langsung ke pembuluh darah ( Vena ) NP Perifer

Sentral: - V. Femoralis - V. Jugularis - V. Subclavia Indikasi : intractable vomiting, severe diare; ileus; small bowel/colon obstruktion; bowel rest; preoperative Kontra indikasi hemodynamically unstable; severe pilmonary edema fluid overload; anuria; meatbolic or electrolytb disturbances Enteral and parenteral methods have to be complementary. In practice, both ways can be conducted simultaneously, for example, during transition from parenteral nutrition to enteral nutrition, for a certain amount of time, depending on patients needs and reactions. Things to be considered in EN & PN: Fluid balance Energy, protein, carbohydrates, lipid, electrolyte, trace elements, and vitamin demands Strict surveillance of patient conditions, clinically and biochemically. Penatalaksanaan Nutris Enteral Cara ini diperuntukan bagi pasien yang GIT nya masih berfungsi akan tetapi tidak bisa secara Oral Nutrisi Enteral dapat diberikan secara bolus atau drip (intermittent atau continuous) yang tetesannya diatur oleh pompa Komplikasi yang pernah dilaporkan, antara lain : o Muntah atau regurgitasi o Aspirasi o Trauma hidung o Rhinitis o Sinusitis o Esofagitis o Diare Penatalaksanaan Nutrisi Parenteral Nutrisi perenteral (NP) adalah suatu cara pemberian zat-zat gizi secara lengkap melalui pembuluh vena untuk mencapai keadaan gizi yang adekuat, apabila dengan nutrisi enteral atau oral keadaan adekuat tersebut tidak bisa dicapai. Cara ini bukan tanpa bahaya, karena diperlukan pemantauan yang ketat untuk mencegah komplikasi seperti sepsis dan gangguan keseimbangan metabolik. Four basic principles to ensure the success of PN Veins catheterization needs to be done aseptically Regular catheter maintenance Fluid and their additives preparation and application must be done carefully and precisely. Strict patient monitoring

Indikasi melalui vena sentral atau parifer Pemberian melalui vena sentral dimungkinkan apabila : 1. Diperkirakan NP akan berlangsung lama (lebih dari 2 minggu) 2. Pencapaian vena sentral dapat mudah dilakukan 3. Bahaya kontaminasi/infeksi --> kecil Perawatan kateter minimal 1 kali/hari dan kultur tempat insersi kateter minimal 1 kali/minggu. Pemberian melalui vena sentral (aliran darah cepat) memungkinkan pengenceran yang cepat pula dari cairan yang hipertonik. . Pemberian melalui vena perifer dilakukan : 1. Bila NP hanya diperlukan dalam jangka waktu yang pendek. 2. Bila melalui V. sentral merupakan kontraindikasi 3. Pada pasien-pasien dengan gangguan metabolisme nutrien spt intoleransi glukosa 4. Sepsis Dengan cara ini sebaiknya kateter dipindahkan setiap 24 sampai 48 jam untuk mencegah flebitis dan memungkinkan vena digunakan kembali. Komplikasi NP Komplikasi Tehnik Emboli udara mungkin terjadi waktu insersi kateter ke pembuluh vena atau waktu line dibuka untuk mengganti tube; pneumotoraks, atau hidrotoraks pada NP sentral, dan lain-lain. Komplikasi Septik : Pasien yang diberi nutrisi NP khususnya yang melalui vena sentral mempunyai resiko terhadap infeksi Hal ini disebabkan oleh : a. Status Gizinya b. Proses-proses penyakitnya c. Pengobatan yang sering menggunakan antibiotik dan immuno suppresive d. Selain untuk NPT (nutrisi parenteral total), kateter juga digunakan untuk pengambilan darah transfusi atau pemberian obat-obatan Komplikasi Metabolik : Dapat dihindari dengan pemantauan yang ketat parameter laboratorium dan observasi klinik. Komplikasi yang biasanya terjadi berhubungan dengan metabolisme glukosa. Bila terdapat hiperglikemia dan glukosuria, kecepatan pemberian cairan hipertonik glukosa diperlambat atau diberi insulin eksogen. In summary, many studies have shown the widespread prevalence of malnutrition in hospitalized patients. Malnutrition is frequently linked to complications and adverse health outcomes. Nutritional therapy must become be an integral part of patient care.