CASE REPORT

G2P1A0 hamil hamil 31-32 minggu dengan PEB + HAP e.c plasenta previa totalisbelum inpartu Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

Oleh : Nofrina Dwi PA 1102006188

Pembimbing : dr. Is yulianto, Sp.OG

SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG JULI 2012

STATUS OBSTETRI
A. Anamnesa (Autoanamnesis) I. Identifikasi Nama Umur Agama Pendidikan Alamat Pekerjaan Pekerjaan suami

: Ny.R : 30 thn : Islam : SMP : Punduh Pidada, Pesawaran : Ibu rumah tangga : Buruh

II.Keluhan Utama : hamil kurang bulan dengan perdarahan pervaginam dan darah tinggi III. Riwayat Haid Menarche Siklus haid Jumlahnya Lamanya HPHT

: 15 tahun : 28 hari, teratur : jumlah darah normal, tidak nyeri : 5 hari : 11 November 2011

IV. Riwayat Perkawinan Pernikahan pertama dan sudah berlangsung 8 tahun.

V.

Riwayat Kehamilan Sekarang

Pasien datang ke RSAM dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir. Perdarahan diakui berlangsung sejak 6 jam SMRS, darah berwarna merah segar tanpa disertai rasa nyeri. Perdarahan pada awalnya hanya berupa bercak-bercak saja dan banyaknya darah sampai tiga kali ganti celana dalam. Pasien tidak merasakan sakit pada perut saat terjadi perdarahan. Sebelumnya pasien datang ke bidan, dinyatakan darah tinggi dan dirujuk ke RSUDAM.

Riwayat perut mules yang menjalar ke pinggang tidak dirasakan pasien. Riwayat keluar lendir dan darah di sangkal. Riwayat keluar air-air disangkal. Riwayat perut diurut-urut tidak ada, riwayat trauma tidak ada. Riwayat minum obat/jamu disangkal, riwayat berhubungan intim satu minggu terakhir disangkal pasien. Riwayat darah tinggi sebelum kehamilan (-), riwayat darah tinggi pada kehamilan sebelumnya (-), Riwayat memiliki keturunan darah tinggi disangkal oleh pasien. Sedangkan mual/muntah (-), pandangan mata kabur (-), kejang (-). Pasien mengaku hamil kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan.

VI. Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas Terdahulu Hamil 1 : Melahirkan tahun 2005, di tempat bidan praktik ditolong oleh bidan. Melahirkan pada usia kehamilan 9 bulan lebih 2 minggu secara spontan. Jenis kelamin lakilaki, BB 3200 gram. Kondisi anak saat ini sehat. Hamil 2 : Kehamilan ini
VII. Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien tidak menderita penyakit darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, asma dan kencing manis. VIII. Riwayat Penyakit Keluarga Di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, asma dan kencing manis.

IX. Riwayat Kontrasepsi Pasien mengaku mempunyai riwayat menggunakan KB spiral.

X. Riwayat Imunisasi Selama Hamil Pernah mendapat suntikan imunisasi selama kehamilan sebanyak 2 kali

B. PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Tinggi badan Berat badan

: Tampak sakit sedang : Compos mentis : 210/110 mmHg : 92 x/menit : 20 x/menit : 36,60 C : Tidak diukur : Tidak diukur

II. Status Generalis Kulit : Chloasma gravidarum (-) Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik Gigi / mulut : Gigi geligi lengkap, Karies (-) Thorax : Dalam batas normal Mamme : Mamae tegang dan membesar Jantung : Ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba, Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : Pergerakan hemithoraks kanan dan kiri sama, Fremitus taktil kanan dan kiri Abdomen : Membuncit, striae gravidarum (+), hepar dan lien sulit dinilai Extremitas : Edema pretibial +

III. Status Obstetri

Pemeriksaan luar Tinggi fundus uteri 2 jari di atas pusar (25 cm), janin letak memanjang, punggung kanan, terbawah kepala, penurunan 5/5, His (-), DJJ 142 x/mnt reguler, TBJ 1860 gram.
Pemeriksaan Dalam Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah rutin & kimia darah Hb : 11,6 gr/dl (Normal pada wanita 12-16 gr/dl) Leukosit : 9000/l (Normal 4000 10700 / l) Masa perdarahan : 3 menit (Normal 1-7 menit) Masa pembekuan : 11 menit (Normal 9-15 menit) Total protein: 7,0 gr/dL (Normal pd wanita 6,0-8,5 g/dl) Albumin : 2,1 gr/dL (Normal pd wanita 3,5-5,0 g/dl) Globulin : 4,9 g/dl (Normal pd wanita 2,3-3,5 g/dl) GDS : 63 mg/dl (Normal 70 200 mg/dl)

Laboratorium urin rutin Warna : Kuning Kejernihan : Jernih Leukosit : - / LPB (Normal 10 / LPB) Eritrosit : 1-3 / LPB (Normal 5 / LPB) Protein : 150 mg/dl (Normal negatif / < 30 mg/dL) Glukosa : Negatif (Normal negatif / < 30 mg/dL) Keton : Negatif (Normal negatif / < 50 mg/dL)

USG Tampak janin tunggal hidup, presentasi kepala Aktivitas dan gerakan janin dalam batas normal Biometri janin : BPD~31 minggu Ketuban cukup, single pocket 4,6 cm Plasenta meluas ke bawah sampai menutupi seluruh OUI

E. PENATALAKSANAAN Ekspektatif Observasi DJJ, TVI, dan tanda perdarahan IVFD RL gtt xx/menit Pasang kateter menetap dan dicatat input & output Laboratorium : darah rutin, kimia darah, urin rutin, cross match Injeksi MgSO4 40% 6 gr IV bolus pelan (10-20 menit), dilanjutkan dengan drip MgSO4 40% 10gr dalam RL gtt XX/menit. Injeksi dexamethasone 2x6 gr IV (selama 2 hari) Nifedipin 4x10 mg Rencana transfusi darah jika Hb 10gr/dl F. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam

: Dubia : Dubia

Follow Up
Tanggal Keluhan 13 Juni 2012 Perdarahan pervaginam (+) 14 Juni 2012 Perdarahan pervaginam (+) 15 Juni 2012 Perdarahan pervaginam makin deras (++)

TD (mmHg) Nadi (x/mnt) Suhu (0 C) RR (x/mnt) DJJ

210/110 mmHg

180/90 mmHg

140/80 mmHg

92 36,3 24 142x/menit reguler

88 36,5 20 164x/menit reguler

80 36,5 20 100x/menit reguler

Pada tanggal 15 Juni 2012 diputuskan untuk dilakukan cyto terminasi perabdominam. Dilakukan inform concern, persiapan tindakan
Diagnosis

pra bedah: G2P1A0 hamil 31-32 minggu dengan PEB+HAP e.c plasenta previa totalis dengan perdarahan aktif belum inpartu JTH preskep dengan gawat janin Diagnosis pasca bedah: P2A0 post SSTP a.i HAP ec plasenta previa totalis +gawat janin Tindakan : Seksio sesaria transperitonealis profunda

Tanggal Keluhan

16 Juni 2012 1 hari

17 Juni 2012 setelah 2 hari

18 Juni 2012 setelah 3 hari setelah operasi sesar 130/80 mmHg 88 36,5 24

operasi sesar TD (mmHg) Nadi (x/mnt) Suhu (0 C) RR (x/mnt) 140/90 mmHg 84 36,3 24

operasi sesar 140/90 mmHg 92 36,5 20

Tifut Keadaan
operasi

2 jari bawah pusar setelah Luka

tenang, anemis

3 jari bawah pusar baik,

3 jari bawah pusar baik,

vulva

baik,

vulva Luka
tampak tenang, anemis

vulva Luka
tampak mengering,

tenang, tampak tidak anemis

II. PERMASALAHAN

1. Apakah penegakan diagnosis pada kasus ini sudah tepat? 2. Apakah penatalaksanaan penderita ini sudah adekuat?

1.

Apakah penegakan diagnosis pada kasus ini sudah tepat?

Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obsterik pada kasus ini sudah tepat untuk menegakkan diagnosis G2P1A0 hamil 31-32 minggu dengan PEB + HAP e.c Plasenta Previa totalis belum inpartu JTH Preskep.

Dari pemeriksaan fisik dan laboratorium ditemukan peningkatan tekanan darah serta edem pretibia yang menunjukkan tanda-tanda preeklamsia (didukung dengan adanya proteinuri). Selain itu, ditemukan pula perdarahan dari kemaluan.

Diagnosis juga didukung dengan pemeriksaan penunjang USG yang menunjukkan bahwa terdapat plasenta previa totalis

Pada kasus ini, plasenta previa pada pasien ini belum diketahui, kemungkinan faktor gizi dan bekas trauma pada uterus (penggunaan AKDR) mengakibatkan implantasi plasenta pada bagian rahim yang masih baik (bagian bawah uterus).

Preeklampsi berat pada kasus ini kemungkinan besar terjadi berdasarkan teori plasenta. Pada pasien ini kemungkinan terjadi hiperplasentosis dan kegagalan remodelling arteri spiralis iskemia plasenta menghasilkan radikal bebas disfungsi endotel vasokonstriksi pembuluh darah peningkatan permeabelitas kapiler peningkatan tekanan darah proteinuria.

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat ? Penatalaksanaan awal : Ekspektatif bedrest Observasi DJJ, TVI, dan tanda perdarahan IVFD RL gtt xx/menit Pasang kateter menetap dan dicatat input & output

Laboratorium : darah rutin, kimia darah, urin rutin, cross match Injeksi MgSO4 10% 4gr IV bolus pelan (1020 menit), dilanjutkan dengan drip MgSO4 40% 6 gr dalam RL gtt XX/menit selama 4-6 jam selama 24 jam. Injeksi dexamethasone 2x6 gr IV (selama 2 hari) Nifedipin 4x10 mg USG konfirmasi Rencana transfusi darah jika Hb <10gr/dl

Pada hari ketiga perawatan ekspektatif diakhiri dikarenakan adanya tanda-tanda gawat janin disertai perdarahan aktif dari kemaluan pasien juga sudah tepat.

Kesimpulan
Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obsterik pada kasus ini sudah tepat untuk menegakkan diagnosis G2P1A0 hamil 31-32 minggu dengan PEB + HAP e.c Plasenta Previa totalis belum inpartu JTH Preskep. Penatalaksanaan awal ekspektatif yang dilakukan pada pasien ini sudah tepat karena usia kehamilan yang masih belum cukup bulan serta dibutuhkan pematangan paru janin. Pada hari ketiga perawatan ekspektatif diakhiri dikarenakan adanya tanda-tanda gawat janin disertai perdarahan aktif dari kemaluan pasien

TINJAUAN PUSTAKA

Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus.

Menurut Browne, klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu, yaitu: Plasenta Previa Totalis Bila plasenta menutupi seluruh jalan lahir pada tempat implantasi jelas tidak mungkin bayi dilahirkan in order to vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko perdarahan sangat hebat. Plasenta Previta Parsialis Bila hanya sebagian/separuh plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada tempat implantasi inipun risiko perdarahan masih besar dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui pervaginam. Plasenta Previa Marginalis Bila hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir bisa dilahirkan pervaginam tetapi risiko perdarahan tetap besar. Low Lying Placenta (Plasenta Letak Rendah) Plasenta yang berimplasntasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.

ETIOLOGI Beberapa faktor dan etiologi dari plasenta previa tidak diketahui. Tetapi diduga hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas dengan asal dari vaskularisasi endometrium yang mungkin disebabkan oleh timbulnya parut akibat trauma operasi/infeksi. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau infeksi

Gejala Klinik a. Perdarahan yang terjadi bisa sedikit atau banyak. Perdarahan yang terjadi pertama kali biasanya tidak banyak dan tidak berakibat fatal. Perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak dari sebelumnya. Perdarahan pertama sering terjadi pada triwulan ketiga. b. Pasien yang datang dengan perdarahan karena plasenta previa tidak mengeluh adanya rasa sakit. c. Pada uterus tidak teraba keras dan tidak tegang. d. Bagian terbanyak janin biasanya belum masuk pintu atas panggul dan tidak jarang terjadi letak janin letak janin (letak lintang atau letak sungsang) e. Janin mungkin masih hidup atau sudah mati, tergantung banyaknya perdarahan, sebagian besar kasus, janinnya masih hidup.

PENANGANAN Setiap ibu hamil dengan perdarahan ante partum harus segera dikirim ke Rumah Sakit yang memiliki fasilitas transfusi darah dan fasilitas untuk melakukan operasi.Perdarahan yang pertama kali terjadi jarang menyebabkan kematian, asalkan sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan dalam / vaginal toucher ( VT )

Terapi Ekspektatif Tujuan supaya janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis Syarat-syarat terapi ekspektif :

Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.

Belum ada tanda-tanda in partu. Keadaan umum ibu cukup baik. Janin masih hidup. Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta. Berikan tokolitik bila ada kontraksi : MgS04 Nifedipin 3 x 20 mg perhari. Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin. Uji pematangan paru janin dengan tes kocok dari hasil amniosentesis.

Bila setelah usia kehamilan diatas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri interim.
Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulang untuk rawat jalan

Terapi Aktif ( tindakan segera ).

Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervagina yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang moturitus janin. Lakukan PDMO jika :

Infus 1 transfusi telah terpasang.

Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 gram ) dan inpartu. Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor, seperti anesefali. Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul ( 2/5 atau 3/5 pada palpasi luar ).

Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa seksio sesarea

Prinsip utama adalah menyelamatkan ibu, walaupun janin meninggal atau tidak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan. Tujuan seksio sesarea : persalinan dengan segera sehingga uterus segera berkontraksi dan menghentikan pendarahan, menghindarkan kemungkinan terjadi robekan pada serviks, jika janin dilahirkan pervagina. Siapkan darah pengganti untuk stabiliasi dan pemulihan kondisi ibu.

Preeklampsia Berat
Preeklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi > 160/110 mmHg disertai proteinuri, didapatkan setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.

DIAGNOSA PREEKLAMPSIA BERAT

Dikatakan suatu PEB jika didapatkan satu atau lebih gejala dan tanda di bawah ini : Tekanan darah pasien dalam keadaan istirahat tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 110 mmHg. Proteinuri 2 gr / 24 jam atau 2 + dalam pemeriksaan kualitatif (dipstick)

Kreatinin serum > 1,2 mg% disertai oligouri (< 400 ml / 24 jam)
Trombosit < 100.000 / mm3 Angiolisis mikroangiopati (peningkatan kadar LDH) Peninggian kadar enzim hati (SGOT dan SGPT) Sakit kepala yang menetap atau gangguan visus atau serebral Nyeri epigastrium yang menetap

Pertumbuhan janin terhambat

Edema paru disertai sianosis Adanya the HELLP Syndrome (H : hemolisis; E : Elevated Liver Enzymes; LP : Low platelet count)

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium :

Hb, hematokrit
Urin lengkap Asam urat darah Trombosit Fungsi hati Fungsi ginjal

PENATALAKSANAAN PREEKLAMPSIA BERAT Pemberian terapi medikamentosa Segera masuk rumah sakit Tirah baring miring ke kiri secara intermitten

IVFD RL
Pemberian MgSO4 Syarat pemberian MgSO4 : Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu kalsium glukonas 10 % (1 gram dalam 10 cc) diberikan IV dalam waktu 3-5 menit. Reflek patella normal

Respirasi > 16 x/menit

Produksi urin dalam 4 jam sebelumnya > 100 cc (0,5 cc/kgBB/jam) Pemberian MgSO4 dihentikan bila : Ada tanda-tanda intoksikasi Setelah 24 jam post partum Dalam 6 jam post partum sudah terjadi perbaikan tekanan darah (normotensif) Antihipertensi Diberikan bila tensi 180/110 mmHg atau MAP 126 Diuretikum Diuretikum tidak dibenarkan kecuali bila ada : Edema paru Payah jantung kongestif Edema anasarka

Perawatan konservatif / ekspektatif Indikasi : Kehamilan < 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda dan gejala impending eklampsia Tujuan : Mempertahankan kehamilan sehingga mencapai umur kehamilan yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan, meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir. Terapi medikamentosa : sama dengan di atas, pemberian glukokortikoids pada umur kehamilan 32-34 minggu selama 48 jam Perawatan aktif / agresif Indikasi ibu : Kegagalan terapi medikamentosa (setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi kenaikan darah yang persisten) Tanda dan gejala impending eklampsi Ganggua fungsi hepar Gangguan fungsi ginjal Dicurigai terjadi solutio plasenta Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, perdarahan Indikasi janin : Umur kehamilan 37 minggu IUGR berat berdasarkan pemeriksaan USG NST nonreaktif dan profil biofisik abnormal Timbulnya oligohidramnion

DAFTAR PUSTAKA
Sastrowinata. Sulaiman. 1983. Obstetri Fisiologi. Fakultas kedokteran Padjajaran. Bandung. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Prawirorahardjo. Sarwono. 1997. Ilmu Kebidanan Edisi 3. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta. Kedaruratan Kebidanan. Buku Ajar Untuk Program Pendidikan Bidan Perdarahan Antepartum Buku III. 1996.. Jakarta. Antoni. Sinerang.1982. Patologi Kebidanan. Pengikat. Palembang

TERIMAKASIH