Assalamualaikum Dokter, mohon maaf mengganggu.

Mohon izin saya Kartika PPDS Tahap 1

stase Kemuning 1. Mohon izin mengonsulkan pasien di Kemuning 1 atas nama :

*Tn. Sairi / 29 th / 13020727*

*DPJP : dr. Putu Niken Ayu Amrita, SpPD K-HOM*
*DPJPK : dr. Hermina Novida, Sp.PD, K-EMD*
MRS di Kemuning 1 : 23/07/2023
Bed : C11

Assesment :
Cushing Syndrome
+ Selulitis Cruris D et S
+ Conjunctivitis akut OS

SUBJEKTIF :
Keluhan saat ini : saat ini tidak ada keluhan, keluhan demam dan nyeri disangkal. Keluhan
batuk dan nyeri saat BAK disangkal, mual muntah disangkal. Intake cukup, BAK dan BAB tidak
ada keluhan.

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan demam tiba-tiba sejak +- 2 hari SMRS, panas dirasakan
langsung tinggi, dan belum membaik dengan pemberian antipiretik tablet.
Keluhan disertai dengan nyeri pada persendian serta terasa nyeri kepala.
Pasien juga mengatakan nafsu makan semakin menurun sejak demam dan badan terasa
semakin lemas.
Keluhan lain yang dirasakan yaitu timbul kemerahan, dan terasa panas dan nyeri di kedua
betis, terutama bagian depan.
keluhan batuk, dan sesak napas disangkal.
BAB dan BAK selama ini tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Sakit DM dan HT sebelumnya disangkal.
- Pasien pernah kontrol ke poli endokrin dengan kecurigaan Cushing Sindrome, dan
direncanakan juga untuk FNAB
- Sebelumnya, keluarga mengatakan bahwa kedua pipi bengkak dan wajah nampak terlihat
semakin bengkak dan membulat sehingga kontrol ke bagian endokrin.
- Riwayat konsumsi obat-obatan (+) seingat pasien golongan steroid sejak 2 tahun terakhir,
sering mengkonsumsi ketika badan dirasakan lemas dan capai.

OBJEKTIF :
KU : Lemah; GCS : 4-5-6
TD : 135/90
HR : 89
RR : 20
T : 36.9
SpO2 : 99 FA
BB +- 68 kg, TB 162 cm

K/L : anemis (-) / ikterus (-) / cyanosis (-) / dyspneu (-), makula eritematous, perabaan hangat,
dan nyeri pada Cervical Posterior S, palpebra superior D/S
Thorax : Ves/Ves, Rh -/-, Whz -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, Organomegaly (-)
Extremitas : Akral HKM, CRT < 2", makula eritematous, perabaan hangat, dan nyeri pada cruris
D et S, antebrachii D/S

status dermatologis:
Regio facialis, ektremitas superior bilateral, ektremitas inferior bilateral :
multiple nodul eritematus dengan batas tegas, tidak tampak ulserasi, tidak tampak skuama,
nyeri pada perabaan

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium (23/7 > 27/7)
Hb 13.9 > 13.1
Hct 40.1 > 37.9
MCV 83.9 > 83.8
MCH 29.1 > 29
MCHC 34.7 > 34.6
WBC 17.120 > 17.940
Neu 84.1 > 88
Lim 9.6 > 8.7
Mono 5.9 > 3.1
Baso 0.2 > 0.04
Eos 0.2 > 0.0
PLT 286.000 > 392.000

BUN 5.6
SK 0.6

Na 132
K 4.0
Cl 100

SGOT 21
SGPT 15
Albumin 3.64

GDA 64 > 135

HbA1C 5.8
PCT 0.15
ANA 3.96 (<40 negatif)
C3 189 (N: 82-185)
C4 49 (N: 15-53)
CRP 16.43 (N < 0.3)

Cortisol pagi 18/7 > 24/7

8.8 > 16 (N 3.7 - 19.4)

TG 135
Kolesterol Total 184
LDL 142
HDL 28

Asam Urat 5.3

Urine Lengkap
Warna Kuning Keruh
Berat Jenis 1.020
pH 6.00
Protein +-
Glukosa Negatif
Keton +2
Bilirubin Negatif
Eritrosit Negatif
Urobilinogen Normal
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif

Radiologi :
Foto Thorax AP (asimetris, kurang inspirasi) : (23/7)
Cor : besar dan bentuk kesan normal
Pulmo : tak tampak infiltrat
Trachea kesan di tengah
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiafragma kanan kiri tampak baik
Tulang-tulang tampak baik
Soft tissue tak tampak kelainan
Kesimpulan
Cor dan pulmo tak tampak kelainan

Hasil konsul dr. Deasy Ardiany, SpPD K-EMD di IGD :

Obs, Febris H2 + s. Cushing Syndrome + Hipoglikemia
- Inf. D5 : PZ = 2 :
- Antibiotik diberikan Ceftriaxone 2 x 1 gram
- Cek Kortisol + ACTH jam 9 pagi
- Lain-Lain Supportif

*Advis dr. Putu Niken Ayu Amrita, SpPD K-HOM di ruangan* (24/7)
- Lanjutkan ceftriaxone, paracetamol
- Konsul endokrin

*Advis dr. Hermina Novida, Sp.PD, K-EMD di ruangan* (25/7)

- Kemungkinan pasien ini cushing syndrome iatrogenik. Saat ini mengalami insufisiensi krn
pasien dalam kondisi demam
- Diberikan stress dose Inj. Hidrokortison saja 25 mg 3x sehari iv bolus selama demam, begitu
demam turun Tab. metilpred saja 4 mg 1-0-1 po sambil tapp selama 2-3 hari kemudian stop
*Advis Dr. dr. Lita Diah R., Sp,PD, K-R di Kemuning I* (25/7)
- curiga suatu proses inflamasi
- Usul Inj. Hidrokortison 2-3x100mg
- Cek ANA, C3, C4, CRP
- Masuk cairan 2500-3000ml/hari, hitung kebutuhan cairan sesuai kgBB

*Advis dr. Hermina Novida, Sp.PD, K-EMD di ruangan* (25/7)

- ACC inj. Hidrokortison 3x100mg iv bolus untuk inflamasi

*Konsul TS DV di ruangan* (25/7)

A/ Suspek erythema nodosum
P/ Penegakan diagnosis
I/ Terapi saat ini :
PDx : Punch biopsi -> menunggu hasil
PTx : Bila tidak terdapat kontraindikasi dibidang TS, dapat diberikan :
- Terapi antiinflamasi sesuai TS IPD
- Saran untuk Konsul gigi, Konsul THT, Check faeces lengkap, Check Urine lengkap, Periksa
Asto Titer, mencari fokal infeksi
- Pasien kami ikuti, visite setiap 3 hari

*Konsul TS Mata di ruangan* (25/7)

A/ OS Konjungtivitis
P/ Saran:
- Cenfresh eye drop 6x1 ODS
- bila ada keluhan di bidang mata dapat dikonsulkan kembali

*Advis dr. Hermina Novida, Sp.PD, K-EMD di ruangan* (28/7)

Pasien dapat KRS. Diberi MP 8 mg-0-4 mg selama 3 hari kemudian tapp 4mg-0-4 mg selama 3
hari. Persis 1 minggu kontrol

Planning :
PDx :
- K/S Darah (25/7) T/H
- DL evaluasi
- Punch biopsi (26/7) T/H

PTx :
- O2 Nasal Kanula 3 Lpm
- Diet TKTP 2100 kkal/hari
- Inf. D5 : PZ = 2 : 2, total 2000 cc/24 jam
- Tab. Metilprednisolon 8mg-0-4mg po 3 hari > Tab. Metilprednisolon 4mg-0-4mg 3 hari
- Paracetamol tab 4 x 500 mg po k/p demam

PMx:
Keluhan, vital sign, skala nyeri, GDA

Riwayat terapi:
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram (23-27/7)
- Inj. Hidrokortison 100 mg/8 jam iv bolus selama demam (25/7-27/7)
Mohon asupannya Dokter. matur nuwun Dokter🙏

Konsul dr. Hermina Pro KRS (28/7)

Selamat pagi Dokter, mohon izin melaporkan pasien saat ini tidak ada keluhan, keluhan demam
dan nyeri disangkal, vital sign stabil. Dari DL evaluasi didapatkan WBC 17.120 > 17.940; Neu
84.1 > 88; Lim 9.6 > 8.7. Hasil punch biopsi TS DV baru dapat diambil 10 hari kerja Dokter, dari
TS DV tidak ada advis tambahan. Pasien telah mendapatkan terapi Inj. Hidrokortison 100 mg/8
jam iv bolus selama 3 hari Dokter, mohon izin bertanya terkait tappering off dosis MP pada
pasien pripun nggih Dokter? Nuwun sewu Dokter, pasien menanyakan apakah sudah dapat
KRS karena keluhan dirasa membaik, mohon asupannya dr. Hermina, matur nuwun
sebelumnya Dokter

Konsul dr. Niken Pro KRS (28/7)

Selamat pagi Dokter, mohon izin melaporkan pasien saat ini tidak ada keluhan, keluhan demam
dan nyeri disangkal, vital sign stabil, GDA 205. Dari DL evaluasi didapatkan WBC 17.120 >
17.940; Neu 84.1 > 88; Lim 9.6 > 8.7. Hasil punch biopsi TS DV baru dapat diambil 10 hari kerja
Dokter, dari TS DV tidak ada advis tambahan. Pasien telah mendapatkan terapi Inj.
Hidrokortison 100 mg/8 jam iv bolus selama 3 hari Dokter, mohon izin bertanya terkait tappering
off dosis MP pada pasien pripun nggih Dokter? Nuwun sewu Dokter, pasien menanyakan
apakah sudah dapat KRS karena keluhan dirasa membaik, mohon asupannya dr. Hermina,
matur nuwun sebelumnya Dokter

Obat KRS:
- Tab. Metilprednisolon 8mg-0-4mg po 3 hari, dilanjutkan Tab. Metilprednisolon 4mg-0-4mg po 3
hari
- Tab. Paracetamol 500mg/8 jam po k/p demam nyeri

KIE:
- Kontrol Poli Endokrin Penyakit Dalam pada Kamis, 3 Agustus 2023 pukul 07:00
- Mohon dibuatkan pengantar untuk kontrol ke poli Kulit dan Kelamin dengan membawa hasil
punch biopsi
- Hasil punch biopsi keluar 10 hari kerja setelah pemeriksaan, terjadwal hasil keluar tanggal 3
Agustus 2023. Hasil dapat diambil di bagian PA Gedung GDC lantai 6

*TS Kulit di ruangan* (26/7)

S : KU : benjolan berwarna merah
Pasien mengeluhkan benjolan berwarna merah sejak 3 hari yang lalu di tangan dan kaki. Awalnya muncul bercak merah 1
minggu yang lalu di kaki, kemudian bercak merah semakin menebal dan menjadi benjolan, kemudian bertambah banyak.
Benjolan merah awalnya muncul pada depan kaki kanan, kemudian muncul di kaki kiri, kemudian menyebar. Benjolan
kemudian muncul di tangan dan wajah. Benjolan tidak ditemukan di area badan dan punggung. Benjolan juga muncul di
kelopak mata. Keluhan penglihatan kabur disangkal. Pada seluruh benjolan dirasakan nyeri bila disentuh. Pasien juga
mengeluhkan tubuh juga terasa nyeri. Keluhan gatal disangkal. Keluhan muncul sariawan disangkalPasien mengeluhkan
demam sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan batuk, pilek, nyeri telan sebelum demam disangkal. Keluhan muncul sariawan
disangkal. Pasien mengeluhkan nyeri di seluruh tubuh sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri ini dirasakan berbarengan dengan
demam. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala. Pasien juga mengalami gigi berlubang sejak 3 tahun yang lalu dan tidak
pernah diperiksakan ke dokter gigi sebelumnya. Keluhan muncul luka di area benjolan disangkal. Keluhan muncul bercak
mati rasa disangkal. Keluhan nyeri kencing disangkal. Keluhan seperti ini sebelumnya disangkal.

RPD :
- Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
- Riwayat Sakit DM dan HT sebelumnya disangkal.
- Pasien pernah kontrol ke poli endokrin dengan kecurigaan Cushing Sindrome, dan direncanakan juga untuk FNAB
- Sebelumnya, keluarga mengatakan bahwa kedua pipi bengkak dan wajah nampak terlihat semakin bengkak dan
membulat sehingga kontrol ke bagian endokrin.
- Riwayat konsumsi obat-obatan (+) seingat pasien golongan steroid sejak 2 tahun terakhir, sering mengkonsumsi ketika
badan dirasakan lemas dan capai, kemudian berhenti sendiri dan minum lagi