PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP GUNUNGTUA
Jl. Perwira No. 5, Gunungtua Kode Pos : 22753
Email: gunungtuapuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA SERAH BERKAS KLAIM UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP GUNUNG TUA
PELAYANAN PERSALINAN
BULAN PELAYANAN ……………………………… TAHUN 2020
NOMOR : ......................................

Pada hari ini, ........................... tanggal ........................ bulan ................. tahun Dua Ribu Dua Puluh,
bertempat di Kantor Kabupaten BPJS Kesehatan Padang Lawas Utara, yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ..........................................................
2. Jabatan : ..........................................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

1. Nama : ……………………………………..
2. Jabatan : …………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serah terima berkas klaim pelayanan Pelayanan PERSALINAN bulan

pelayanan ............................................ tahun Dua Ribu Dua Puluh, dengan ketentuan:

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim PERSALINAN bulan
pelayanan ..................................... tahun Dua Ribu Dua Puluh, dengan perincian sebagai berikut:
Diajukan Disetujui Lainnya
Jenis
No. Jumla
pelayanan Jumlah
Biaya h Biaya  
Kasus
Kasus
1            
2            
3            
4
5
6
Jumlah          

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim Pelayanan
PERSALINAN bulan pelayanan ................... tahun Dua Ribu Dua Puluh, dalam keadaan baik dan
lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua Pihak Pertama

BPJS Kesehatan ..........................................