F1

LAPORAN GIZI BURUK DAN GIZI KURANG

KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
Provinsi : Sumatera Utara
Kabupaten/Kota : Padang Lawas Utara
puskesmas : Gunung Tua
Tahun : Januari 2021

Jumlah Total Kasus

Jumlah Jumlah Total kasus Kasus Gizi Gizi Buruk, persentase Jumlah Jumlah Jumlah
Kasus Balita Kasus Balita (kumulatif Buruk, mendapat mendapat kasus kasus Sasaran Jumlah Balita Jumlah Balita
NO desa Gizi buruk Gizi buruk
sampai
mendapat perawatan kurus dapat %
ditemukan ditemukan perawatan (kumulatif perawatan membaik di meninggal Balita Kurus Kurus PMT
bulan lalu bulan ini bulan ini) pertama kali sampai (%) bulan ini dibulan ini (proyeksi)
di bulan ini bulan ini)

1 Aek Jangkang 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 2 100

2 Batang Baruhar Jae 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 100
3 Batang Baruhar Julu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Batu Sundung 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3 3 100
5 Batu Tambun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Bukit Raya Serdang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 100
7 Garoga 1 1 2 0 0 0 1 0 0 2 2 100
8 Garonggang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 100
9 Gunungtua Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Gunungtua Jae 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 100
11 Gunungtua Julu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 100
12 Gunungtua Tonga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 100
13 Hajoran 1 0 1 0 0 0 0 0 0 10 10 100
14 Hambiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100
15 Hutalombang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 100
16 Liang Asona 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Nabonggal 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Padang Garugur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Pagaran Singkam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pagaran Tonga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Parlimbatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 100
22 Pasar Gunungtua 1 0 1 0 1 100 0 0 0 10 10 100
23 Purba Sinomba 2 0 2 0 2 100 1 0 0 1 1 100
24 Saba Bangunan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 100
25 Saba Sitahul-tahul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Sampuran 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 100
27 Sibagasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100
28 Sidingkat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 100
29 Sigama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Sigama Simanosor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 100
31 Sigama Ujung Gading 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100
32 Simandiangin Dolok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Simandiangin Lombang 2 0 2 0 0 0 0 0 0 3 3 100
34 Simbolon 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2 2 100
35 Sosopan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100
36 Sungai Durian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 100
37 Sungai Orosan 0 1 1 1 0 1 0 0 0 1 1 100
38 Tanjung Tiram 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 Gunung Manaon II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 100
Total 13 2 15 1 3 20 2 0 0 85 85 100

Kepala Puskesmas Pengelola Gizi

dr. Herlina Sonera Batubara Latifah Hanum Tanjung

NIP. 19700517 200312 2 002 19750729 199803 2 001
F2
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI KABUPATEN/KOTA

Provinsi : Sumatera Utara Bulan : Desember

Kabupaten/Kota : Padang Lawas Utara Tahun : 2020

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No desa sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pangat Pendek Pendek Normal Sangat Kurus Normal Gemuk
Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Aek Jangkang 130 80 2 11 64 3 12 12 56 2 10 60 8
2 Batang Baruhar Jae 243 195 0 4 191 0 0 2 193 0 0 195 0
3 Batang Baruhar Julu 246 170 0 0 170 0 0 3 167 0 2 168 0
4 Batu Sundung 44 25 2 3 19 1 0 5 20 0 3 21 1
5 Batu Tambun 108 76 0 3 73 0 0 6 70 0 2 74 0
6 Bukit Raya Serdang 23 12 0 3 9 0 0 1 11 0 4 8 0
7 Garoga 28 25 1 1 23 0 0 2 23 0 2 23 0
8 Garonggang 32 20 0 0 20 0 0 0 20 0 0 20 0
9 Gunungtua Baru 61 44 0 2 41 1 0 4 40 0 2 42 0
10 Gunungtua Jae 163 30 0 2 19 9 6 8 16 2 2 21 5
11 Gunungtua Julu 93 65 0 1 64 0 0 1 64 0 1 64 0
12 Gunungtua Tonga 197 161 0 5 154 2 0 5 156 0 5 154 2
13 Hajoran 122 57 0 8 49 0 0 4 53 0 6 51 0
14 Hambiri 100 77 2 0 75 0 0 2 75 2 0 75 0
15 Hutalombang 105 95 0 2 92 1 0 1 94 0 2 92 1
16 Liang Asona 59 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Nabonggal 62 25 2 2 21 0 0 0 25 0 0 25 0
18 Padang Garugur 176 49 0 1 47 1 0 2 47 0 3 45 1
19 Pagaran Singkam 32 15 0 5 10 0 0 3 12 0 5 10 0
20 Pagaran Tonga 87 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Parlimbatan 27 27 0 3 24 0 1 6 20 0 6 21 0
22 Pasar Gunungtua 1933 1480 2 10 1468 0 5 5 1470 4 10 1466 0
23 Purba Sinomba 238 207 1 1 205 0 1 1 205 1 1 205 0
24 Saba Bangunan 155 103 0 7 96 0 2 9 92 0 7 96 0
25 Saba Sitahul-tahul 163 110 0 8 102 0 3 8 99 0 2 108 0
26 Sampuran 27 18 1 2 15 0 0 0 18 0 3 15 0
27 Sibagasi 58 38 0 4 34 0 0 3 35 0 1 37 0
28 Sidingkat 99 81 0 1 75 5 5 5 71 0 2 75 4
29 Sigama 140 109 0 5 104 0 1 2 106 0 2 107 0
30 Sigama Simanosor 40 33 0 4 29 0 1 5 27 0 0 33 0
31 Sigama Ujung Gading 104 69 0 7 60 2 0 3 66 0 8 61 0
32 Simandiangin Dolok 23 19 0 1 18 0 0 1 18 0 0 19 0
33 Simandiangin Lombang 52 49 1 4 44 0 1 4 44 1 4 44 0
34 Simbolon 173 136 0 0 136 0 0 0 136 0 0 136 0
35 Sosopan 56 45 0 1 44 0 0 0 45 0 1 44 0
36 Sungai Durian 110 67 0 1 65 1 0 3 64 0 3 64 0
37 Sungai Orosan 69 60 1 15 44 0 0 15 45 0 15 45 0
38 Tanjung Tiram 100 60 0 0 60 0 0 0 60 0 0 60 0
39 Gunung Manaon II 60 21 0 2 19 0 0 1 20 0 2 19 0
Total 5738 3953 15 129 3783 26 38 132 3783 12 116 3803 22

Kepala Puskesmas Pengelola Gizi

dr. Herlina Sonera Batubara Latifah Hanum Tanjung

NIP. 19700517 200312 2 002 19750729 199803 2 001
F3
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Padang Lawas Utara
Tahun : 2020

DESEMBER
Jumlah
Sasaran Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil Jumlah Jumlah
no desa Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % ibu hamil
Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil mendapat sasaran Jumlah ibu nifas
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil Hamil
% Ibu Hamil Periksa LiLA Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3 TTD min 90 mendapat TTD
Ibu Nifas Ibu Nifas dapat %
Hb Anemia min 90 tablet
Anemia MT tablet (proyeksi) Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
(6=5/4*100)
1 Aek Jangkang 0.0 - #DIV/0! #DIV/0!
2 Batang Baruhar Jae 0 0 0.0 5 0 0 - 1 1 0.0 #DIV/0!
3 Batang Baruhar Julu 6 0 0.0 6 0 0 - 5 5 100.0 -
4 Batu Sundung 0 0 0.0 2 0 0 - 0 0 0.0 -
5 Batu Tambun 0 0 0.0 6 0 0 - 3 3 100.0 #DIV/0!
6 Bukit Raya Serdang 0 0 0.0 0 0 0 - 0 0 #DIV/0! -
7 Garoga 0 0 0.0 4 0 0 - 1 1 100.0 -
8 Garonggang 0 0 #DIV/0! 2 0 0 - 1 1 100.0 -
9 Gunungtua Baru 0 0 0.0 3 0 0 - 0 0 0.0 -
10 Gunungtua Jae 0 0 0.0 24 0 0 - 2 2 100.0 #DIV/0!
11 Gunungtua Julu 0 0 0.0 3 0 0 - 1 1 100.0 #DIV/0!
12 Gunungtua Tonga 0 0 0.0 5 2 2 100.00 2 2 100.0 #DIV/0!
13 Hajoran 0 0 0.0 4 0 0 #DIV/0! 1 1 100.0 -
14 Hambiri 0 0 0.0 5 0 0 - 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
15 Hutalombang 4 0 0.0 4 0 0 - 1 1 0.0 #DIV/0!
16 Liang Asona 0.0 - 0.0 -
17 Nabonggal 0 0 0.0 5 3 0 - 3 0 0.0 #DIV/0!
18 Padang Garugur #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
19 Pagaran Singkam 0 0 0.0 1 0 0 - 1 1 100.0 -
20 Pagaran Tonga 0.0 - 0.0 #DIV/0!
21 Parlimbatan 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! -
22 Pasar Gunungtua #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
23 Purba Sinomba 0 0 0.0 4 0 0 - 2 2 100.0 #DIV/0!
24 Saba Bangunan 12 0 0.0 12 0 0 - 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
25 Saba Sitahul-tahul 11 0 0.0 11 0 0 - 3 3 100.0 #DIV/0!
26 Sampuran 0 0 0.0 4 1 1 - 1 1 100.0 -
27 Sibagasi 0 0 0.0 6 1 0 - 1 2 200.0 -
28 Sidingkat 0 0 #DIV/0! 0 0 0 - 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
29 Sigama 0 0 0.0 9 0 0 - 1 1 100.0 -
30 Sigama Simanosor 4 0 0.0 4 1 1 - 0 0 #DIV/0! -
31 Sigama Ujung Gading 4 1 25.0 4 1 1 100.00 3 3 100.0 #DIV/0!
32 Simandiangin Dolok 0 0 0.0 2 0 0 - 0 0 0.0 -
33 Simandiangin Lombang 0 0 0.0 2 0 0 - 1 1 100.0 -
34 Simbolon 0 0 0.0 14 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
35 Sosopan 3 0 0.0 3 0 0 - 0 0 0.0 -
36 Sungai Durian 1 1 0.0 3 2 2 100.00 1 1 100.0 #DIV/0!
37 Sungai Orosan 0.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
38 Tanjung Tiram 0 0 0.0 0 0 0 - 0 0 0.0 #DIV/0!
39 Gunung Manaon II 0 0 0.0 2 0 0 - 1 1 0.0 -
Total - 45 2 4.4 159 11 7 63.64 36 34 94.4 0 0 0 #DIV/0!

Kepala Puskesmas Pengelola Gizi

dr. Herlina Sonera Batubara Latifah Hanum Tanjung

NIP. 19700517 200312 2 002 19750729 199803 2 001
 F4
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Kabupaten/Kota : Padang Lawas Utara

Puskesmas : Gunung Tua
Tahun : 2020

JUNI
Jumlah Sasaran
No Desa Bayi Baru Lahir Bayi Jumlah bayi
(proyeksi) Bayi baru % Bayi Jumlah
Mendapat baru lahir % bayi BBLR
lahir mendapat IMD bayi BBLR
IMD ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 Aek Jangkang 21 3 1 33.33 3 0 -
2 Batang Baruhar Jae 39 2 1 50.00 2 0 -
3 Batang Baruhar Julu 39 0 0 - 0 0 -
4 Batu Sundung 7 0 0 - 0 0 -
5 Batu Tambun 17 2 1 50.00 2 0 -
6 Bukit Raya Serdang 4 0 0 - 0 0 -
7 Garoga 5 0 0 - 0 0 -
8 Garonggang 5 0 0 - 0 0 -
9 Gunungtua Baru 10 0 0 - 0 0 -
10 Gunungtua Jae 26 2 1 50.00 2 0 -
11 Gunungtua Julu 15 2 1 50.00 2 0 -
12 Gunungtua Tonga 32 1 1 100.00 1 0 -
13 Hajoran 20 0 0 - 0 0 -
14 Hambiri 16 1 0 - 1 0 -
15 Hutalombang 17 1 0 - 1 0 -
16 Liang Asona 9 0 0 - 0 0 -
17 Nabonggal 10 2 0 - 2 0 -
18 Padang Garugur 28 3 1 33.33 3 0 -
19 Pagaran Singkam 5 0 0 - 0 0 -
20 Pagaran Tonga 14 1 0 - 1 0 -
21 Parlimbatan 4 0 0 - 0 0 -
22 Pasar Gunungtua 311 35 15 42.86 35 0 -
23 Purba Sinomba 38 1 0 - 1 0 -
24 Saba Bangunan 25 2 2 100.00 2 0 -
25 Saba Sitahul-tahul 26 4 2 50.00 4 0 -
26 Sampuran 4 0 0 - 0 0 -
27 Sibagasi 9 0 0 - 0 0 -
28 Sidingkat 16 1 0 - 1 0 -
29 Sigama 23 0 0 - 0 0 -
30 Sigama Simanosor 6 0 0 - 0 0 -
31 Sigama Ujung Gading 17 1 0 - 1 0 -
32 Simandiangin Dolok 4 0 0 - 0 0 -
33 Simandiangin Lombang 8 0 0 - 0 0 -
34 Simbolon 28 2 1 50.00 2 0 -
35 Sosopan 9 0 0 - 0 0 -
36 Sungai Durian 18 1 0 - 1 0 -
37 Sungai Orosan 11 1 1 100.00 1 0 -
38 Tanjung Tiram 16 1 1 100.00 1 0 -
39 Gunung Manaon II 10 0 0 - 0 0 -
Total 922 69 29 42.03 69 0 -

Kepala Puskesmas Pengelola Gizi

dr. Herlina Sonera Batubara Latifah Hanum Tanjung

NIP. 19700517 200312 2 002 19750729 199803 2 001
F5
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Padang Lawas Utara
puskesmas : Gunung Tua
Bulan : Januari 2021

Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita
NO desa Balita Jumlah Jumlah Jumlah
Balita Balita punya Balita Baru tidak ditimbang naik berat tidak naik berat
(proyeksi) Jumlah Balita % D/S % K/S ditimbang % N/D' badannya 2 kali % 2T/D'
Ditimbang KMS (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) (2T)

(13=12/11*10 (15=14/11*10
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) 0) (14) 0)
1 Aek Jangkang #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Batang Baruhar Jae 196 169 86.22 196 100.00 2 0 167 165 97.63 4 2%
3 Batang Baruhar Julu 220 175 79.55 220 100.00 4 0 171 175 100.00 0 0%
4 Batu Sundung 30 30 100.00 30 100.00 0 0 30 30 100.00 0 0%
5 Batu Tambun 85 65 76.47 85 100.00 2 8 55 55 84.62 5 8%
6 Bukit Raya Serdang 16 13 81.25 13 81.25 1 3 9 10 76.92 2 15%
7 Garoga 25 22 88.00 22 88.00 0 1 21 20 90.91 1 5%
8 Garonggang 20 20 100.00 21 105.00 2 0 18 18 90.00 2 10%
9 Gunungtua Baru 51 40 78.43 51 100.00 0 0 40 40 100.00 0 0%
10 Gunungtua Jae 125 119 95.20 125 100.00 2 12 105 89 74.79 4 3%
11 Gunungtua Julu 72 48 66.67 72 100.00 0 24 24 48 100.00 0 0%
12 Gunungtua Tonga 162 162 100.00 162 100.00 0 0 162 155 95.68 2 1%
13 Hajoran 44 35 79.55 44 100.00 3 0 32 15 42.86 3 9%
14 Hambiri 69 69 100.00 69 100.00 0 0 69 65 94.20 1 1%
15 Hutalombang 90 90 100.00 90 100.00 0 0 90 85 94.44 3 3%
16 Liang Asona - - 0 0.00 0%
17 Nabonggal 57 20 35.09 57 100.00 0 37 -17 15 75.00 0 0%
18 Padang Garugur #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
19 Pagaran Singkam 21 15 71.43 21 100.00 0 10 5 15 100.00 0 0%
20 Pagaran Tonga - - 0 0.00 0%
21 Parlimbatan 28 28 100.00 28 100.00 21 28 -21 25 89.29 1 4%
22 Pasar Gunungtua #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
23 Purba Sinomba 200 199 99.50 200 100.00 4 0 195 0 0.00 0 0%
24 Saba Bangunan 105 100 95.24 105 100.00 6 0 94 80 80.00 4 4%
25 Saba Sitahul-tahul 127 115 90.55 127 100.00 2 115 -2 98 85.22 0 0%
26 Sampuran 17 17 100.00 17 100.00 0 0 17 16 94.12 1 6%
27 Sibagasi 40 38 95.00 40 100.00 0 37 1 38 100.00 0 0%
28 Sidingkat 89 89 100.00 89 100.00 2 0 87 53 59.55 0 0%
29 Sigama 110 110 100.00 110 100.00 1 0 109 85 77.27 0 0%
30 Sigama Simanosor 33 30 90.91 33 100.00 1 0 29 10 33.33 1 3%
31 Sigama Ujung Gading 68 68 100.00 65 95.59 16 0 52 63 92.65 0 0%
32 Simandiangin Dolok 17 17 100.00 17 100.00 0 0 17 15 88.24 3 18%
33 Simandiangin Lombang 49 49 100.00 49 100.00 2 0 47 31 63.27 2 4%
34 Simbolon 148 110 74.32 148 100.00 1 0 109 81 73.64 1 1%
35 Sosopan 51 51 100.00 51 100.00 1 0 50 47 92.16 0 0%
36 Sungai Durian 68 65 95.59 68 100.00 1 0 64 0 0.00 0 0%
37 Sungai Orosan #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
38 Tanjung Tiram 70 60 85.71 70 100.00 1 10 49 60 100.00 0 0%
39 Gunung Manaon II 30 24 80.00 11 36.67 1 4 19 20 83.33 1 4%
Total - 2,533 2,262 89.30 2506 98.93 76 289 1897 1722 76.13 41 2.16

Kepala Puskesmas Pengelola Gizi

dr. Herlina Sonera Batubara Latifah Hanum Tanjung

NIP. 19700517 200312 2 002 19750729 199803 2 001
F6
PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :
Bulan :

TW 1/ TW 2/ TW 3/ TW 4

Nama Jumlah
No. Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
Sekolah Siswi

≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet

Kepala Puskesmas Pengelola Gizi

…............................ ….....................
F7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Padang Lawas Utara
puskesmas : Gunung Tua
Tahun : Desember 2020
DESEMBER
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
No desa umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih
bulan bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI %
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
) ) 100) 100) 100) 100) 100)
1 Aek Jangkang 11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
2 Batang Baruhar Jae 20 12 5
0 0 #DIV/0! 2 2 100.00 2 2 100.00 4 0 - 3 0 - 1 1 100.00 41.67
Batang Baruhar Julu 20 11 11
3 4 4 - 0 0 #DIV/0! 2 2 100.00 2 2 100.00 1 1 100.00 2 2 - 100.00
4 Batu Sundung 4 1 1
0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 #DIV/0! 1 1 - 100.00
Batu Tambun 9 8 2
5 2 2 100.00 2 0 - 1 0 - 1 0 - 1 0 - 1 0 - 25.00
6 Bukit Raya Serdang 2 2 1
1 1 - 0 0 - 0 0 #DIV/0! 1 0 - 0 0 - 0 0 - 50.00
Garoga 3 1 0
7 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 - 1 0 - -
8 Garonggang 3 2 1
2 1 - 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 #DIV/0! 50.00
Gunungtua Baru 5 2 2
9 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 #DIV/0! 2 2 - 100.00
10 Gunungtua Jae 13 8 8
2 2 - 1 1 - 2 2 - 1 1 - 1 1 - 1 1 - 100.00
Gunungtua Julu 8 10 7
11 0 0 #DIV/0! 2 2 100.00 2 2 100.00 3 2 - 0 0 - 3 1 - 70.00
12 Gunungtua Tonga 16 6 5
0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 2 2 - 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 2 1 50.00 83.33
Hajoran 10 14 7
13 6 2 33.33 3 3 100.00 0 0 - 3 2 66.67 1 0 - 1 0 - 50.00
14 Hambiri 8 5 5
1 1 - 0 0 #DIV/0! 2 2 100.00 2 2 - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 100.00
Hutalombang 9 0 0
15 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
16 Liang Asona 5 0 0
- - - - - - -
Nabonggal 5 7 5
17 1 1 100.00 2 2 100.00 1 1 100.00 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 2 0 - 71.43
18 Padang Garugur 14 0 0
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
Pagaran Singkam 3 6 0
19 6 0 - 0 0 #DIV/0! 0 0 - 0 0 #DIV/0! 0 0 - 0 0 #DIV/0! -
20 Pagaran Tonga 7 0 0
- - - - - - -
Parlimbatan 2 2 2
21 2 2 - 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 #DIV/0! 0 0 - 100.00
22 Pasar Gunungtua 156 15 13 40 30 35 27 175 130
35 30 85.71 25 15 60.00 25 15 60.00 86.67 75.00 77.14 74.29
Purba Sinomba 19 20 4
23 4 2 50.00 2 2 100.00 2 0 - 3 0 - 3 0 - 6 0 - 20.00
24 Saba Bangunan 13 12 7
1 1 100.00 3 3 100.00 1 1 100.00 1 1 100.00 5 0 - 1 1 100.00 58.33
Saba Sitahul-tahul 13 8 7
25 2 2 100.00 3 2 66.67 3 3 100.00 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 87.50
26 Sampuran 2 0 0
0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 #DIV/0! 0 0 - 0 0 - #DIV/0!
Sibagasi 5 2 0
27 0 0 - 0 0 - 1 0 - 1 0 - 0 0 - 0 0 - -
28 Sidingkat 8 2 1
2 1 50.00 0 0 - 0 0 - 0 0 #DIV/0! 0 0 - 0 0 - 50.00
Sigama 12 0 0
29 0 0 - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
30 Sigama Simanosor 3 0 0
0 0 - 0 0 #DIV/0! 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 - #DIV/0!
31 Sigama Ujung Gading 9 1 1 100.00 0 0 - 1 1 100.00 2 2 100.00 1 1 100.00 0 0 #DIV/0! 5 5 100.00
32 Simandiangin Dolok 2 0 0 - 0 0 - 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 1 1 - 0 0 - 2 2 100.00
33 Simandiangin Lombang 4 2 2 - 0 0 #DIV/0! 0 0 - 1 1 - 0 0 #DIV/0! 2 2 100.00 5 5 100.00
34 Simbolon 14 1 1 100.00 2 2 100.00 5 4 80.00 4 4 100.00 1 1 100.00 4 2 50.00 17 14 82.35
35 Sosopan 5 0 0 - 1 1 100.00 2 2 - 0 0 - 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 3 3 100.00
36 Sungai Durian 9 1 1 100.00 1 1 100.00 1 1 100.00 1 0 - 2 2 100.00 1 0 - 7 5 71.43
37 Sungai Orosan 6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - 0 0 #DIV/0!
38 Tanjung Tiram 8 2 2 100.00 1 1 - 0 0 #DIV/0! 1 1 100.00 1 1 100.00 2 1 50.00 7 6 85.71
39 Gunung Manaon II 5 1 1 100.00 1 1 100.00 1 1 - 0 0 - 0 0 - 0 0 #DIV/0! 3 3 100.00
TOTAL 461 79 60 75.95 52 39 75.00 56 41 73.21 48 33 68.75 62 39 62.90 68 42 61.76 365 254 69.59

Kepala Puskesmas Pengelola Gizi

dr. Herlina Sonera Batubara Latifah Hanum Tanjung

NIP. 19700517 200312 2 002 19750729 199803 2 001
F8
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A DAN GARAM BER IODIUM

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Padang Lawas Utara
Puskesmas : Gunungtua

AGUSTUS
Jumlah
sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
NO Desa
balita umur Jumlah Bayi 6-11 bulan % Balita 12-59 balita 12-59 % Balita 6-59 balita 6-59 %
6 - 59 bulan 6-11 bulan dapat
bulan
bulan dapat
bulan
bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*1
00)
1 Aek Jangkang 118 11 11 100.00 107 107 100.00 118 118 100.00
2 Batang Baruhar Jae 150 17 17 100.00 133 133 100.00 150 150 100.00
3 Batang Baruhar Julu 179 17 17 100.00 162 162 100.00 179 179 100.00
4 Batu Sundung 28 3 3 100.00 24 24 100.00 27 27 100.00
5 Batu Tambun - - - - 0 0 - - - -
6 Bukit Raya Serdang 13 - - - 13 13 100.00 13 13 100.00
7 Garoga 22 2 2 100.00 20 20 100.00 22 22 100.00
8 Garonggang 20 3 3 100.00 17 17 100.00 20 20 100.00
9 Gunungtua Baru 32 3 3 100.00 29 29 100.00 32 32 100.00
10 Gunungtua Jae 120 16 16 100.00 104 104 100.00 120 120 100.00
11 Gunungtua Julu 63 6 6 100.00 57 55 96.49 63 61 96.83
12 Gunungtua Tonga 111 11 11 100.00 96 96 100.00 107 107 100.00
13 Hajoran 88 8 8 100.00 80 80 100.00 88 88 100.00
14 Hambiri 69 7 7 100.00 62 62 100.00 69 69 100.00
15 Hutalombang 103 5 5 100.00 55 55 100.00 60 60 100.00
16 Liang Asona - - - - 0 0 - - - -
17 Nabonggal 58 3 3 100.00 55 55 100.00 58 58 100.00
18 Padang Garugur 58 4 4 100.00 54 54 100.00 58 58 100.00
19 Pagaran Singkam - - - - 0 0 - - - -
20 Pagaran Tonga - - - - 0 0 - - - -
21 Parlimbatan 24 3 3 100.00 21 21 100.00 24 24 100.00
22 Pasar Gunungtua 1,700 400 380 95.00 880 790 89.77 1,280 1,170 91.41
23 Purba Sinomba 176 23 23 100.00 153 153 100.00 176 176 100.00
24 Saba Bangunan 96 10 10 100.00 86 86 100.00 96 96 100.00
25 Saba Sitahul-tahul 110 10 10 100.00 100 100 100.00 110 110 100.00
26 Sampuran 26 3 3 100.00 23 23 100.00 26 26 100.00
27 Sibagasi 10 4 4 100.00 34 28 82.35 38 32 84.21
28 Sidingkat 66 6 6 100.00 60 60 100.00 66 66 100.00
29 Sigama 95 9 9 100.00 82 82 100.00 91 91 100.00
30 Sigama Simanosor 26 - - - 26 26 100.00 26 26 100.00
31 Sigama Ujung Gading 36 9 9 100.00 58 58 100.00 67 67 100.00
32 Simandiangin Dolok 21 2 2 100.00 16 16 100.00 18 18 100.00
33 Simandiangin Lombang 49 7 7 100.00 37 37 100.00 44 44 100.00
34 Simbolon 120 14 14 100.00 105 105 100.00 119 119 100.00
35 Sosopan 52 3 3 100.00 35 35 100.00 38 38 100.00
36 Sungai Durian 63 6 6 100.00 57 57 100.00 63 63 100.00
37 Sungai Orosan 87 6 6 100.00 41 41 100.00 47 47 100.00
38 Tanjung Tiram 55 8 8 100.00 47 47 100.00 55 55 100.00
39 Gunung Manaon II 23 3 3 100.00 20 20 100.00 23 23 100.00
TOTAL 4,067 642 622 96.88 2949 2851 96.68 3,591 3,473 96.71

Kepala Puskesmas Pengelola Gizi

dr. Herlina Sonera Batubara Latifah Hanum Tanjung

NIP. 19700517 200312 2 002 19750729 199803 2 001
CAPAIAN EPPGBM BULAN AGUSTUS 2020 SAMPAI TANGGAL 05-09-2020 PUKUL
10.15 WIB

Sasaran Jumlah
No NAMA DESA Balita 6-59 Balita 6-59 ENTRY CAPAIAN
EPPGBM
bulan Bulan
1 Aek Jangkang 118 118 122 103.39
2 Batang Baruhar Jae 150 150 147 98.00
3 Batang Baruhar Julu 179 179 24 13.41
4 Batu Sundung 28 27 27 96.43
5 Batu Tambun - 0 104 0.00
6 Bukit Raya Serdang 13 13 14 107.69
7 Garoga 22 22 16 72.73
8 Garonggang 20 20 20 100.00
39 Gunungtua Baru 32 32 37 115.63
9 Gunungtua Jae 120 120 101 84.17
10 Gunungtua Julu 63 63 46 73.02
11 Gunungtua Tonga 111 107 70 63.06
12 Hajoran 88 88 82 93.18
13 Hambiri 69 69 62 89.86
14 Hutalombang 103 60 44 42.72
15 Liang Asona - 0 1 0.00
16 Nabonggal 58 58 40 68.97
17 Padang Garugur 58 58 - 0.00
18 Pagaran Singkam - 0 - 0.00
19 Pagaran Tonga - 0 - 0.00
20 Parlimbatan 24 24 20 83.33
21 Pasar Gunungtua 1,700 1280 3 0.18
22 Purba Sinomba 176 176 54 30.68
23 Saba Bangunan 96 96 101 105.21
24 Saba Sitahul-tahul 110 110 70 63.64
25 Sampuran 26 26 19 73.08
26 Sibagasi 10 38 38 380.00
27 Sidingkat 66 66 38 57.58
28 Sigama 95 91 99 104.21
29 Sigama Simanosor 26 26 25 96.15
30 Sigama Ujung Gading 36 67 65 180.56
31 Simandiangin Dolok 21 18 18 85.71
32 Simandiangin Lombang 49 44 44 89.80
33 Simbolon 120 119 94 78.33
34 Sosopan 52 38 45 86.54
35 Sungai Durian 63 63 42 66.67
36 Sungai Orosan 87 47 59 67.82
37 Tanjung Tiram 55 55 49 89.09
38 Gunung Manaon II 23 23 19 82.61
Total 4,067 3591 1,859 45.7