Anda di halaman 1dari 2

PEMERIKSAAN ADANYA JENTIK-JENTIK AEDES

Kabupaten : Banjarnegara Nama pemeriksa : Pujo Purwanto


Kecamatan :Purwareja Klampok Alamat : RT 03/05
Desa : Klampok Hari, tanggal : Selasa , 22/11/2016

Dalam Rumah Luar Rumah


Drum Bak mandi Tempayan Lain-lain Drum Bak mandi Tempayan Lain-lain Alamiah Jml Kontainer Jml Rumah
NO. Nama KK - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk
1 Hari P 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
2 Marsini 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
3 Sugeng S. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
4 Ujang 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5 Marno 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
6 Tarsito 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
7 Rujito 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
8 Saheri 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
9 Didik H 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
10 Prayitno 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
11 Untung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
12 Suwarsi 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
13 Sna 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1
14 Akhmad 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
15
16
17
18
19
20
Jumlah 0 0 0 6 0 1 0 2 0 0 0 1 1 4 0 4 0 0 0 0 1 13
A B C D

1. Container Index : B x 100 % Banjarnegara,


A+B
Petugas Pemeriksa Jentik,
2. Premise Index (House) : D x 100 %
C+D

3. Breteau Index : B x 100 % = Pujo Purwanto


C+D Warsan
PEMERIKSAAN ADANYA JENTIK-JENTIK AEDES

Kabupaten : Banjarnegara Nama pemeriksa :


Kecamatan : Alamat :
Desa : Hari, tanggal :

Dalam Rumah Luar Rumah


Drum Bak mandi Tempayan Lain-lain Drum Bak mandi Tempayan Lain-lain Alamiah Jml Kontainer Jml Rumah
NO. Nama KK - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk - jntk + jntk

A B C D

1. Container Index : B x 100 % = % Banjarnegara, .


A+B
Petugas Pemeriksa Jentik,
2. Premise Index ( : D x 100 % = %
C+D

( .............................. ).

Anda mungkin juga menyukai