08/05/2022(Fadilatur Rahmah)

An. FR; 15th; 155cm; 46kg; MR: 00.77.19

S:
Pasien baru masuk dengan keluhan sakit perut, pasien mengatkan keluhan ini
dirasakan sudah sejak 1 minggu ini, dan memberat sejak satu hari ini. Pasien
mengatkan sakit perut di rasakan terasa seperti melilit dan disertai nyeri pada ulu
hatinya. Pasien juga mengatakan sudah bab nya cair dan sudah 10x bab sejak tadi
malam. Bab bercak darah (-), Mual (-), Muntah (-), Demam (-).

RPD : Post OP usus buntu 1 tahun lalu, HT(-), DM(-),

RPO : Pasien lupa nama obat

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :100/70
HR : 80x/i
RR : 20x/i
T : 36,5C
Sat : 98%

Mata-KL : KA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5-2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (-), Nyeri tekan(+) epigastirum, NL(-), BU(-)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior : -/-

Labor :
Hb : 14.1
Leukosit : 5.560
Trombosit : 304.000
Ht: 38
GDS : 104
Dx/
Gastroenteritis ec Dyspepsia

P/
- Diet DL II
- IVFD RL 8 jam/kolf
- Inj. Metronidazol 3x500
- Inj ondansentron 3x4 mg
- Sucralfat tab 3x500mg
- Omeprazol tab 1x20
- Paracetamol tab 3x500mg
- Loperamid 2-1-1
(.……..SUDAH………….)

09/05/2022(Alfi Andika Putra)

Tn. AAP; 22th; 160cm; 50kg; MR: 00.21.12
S:
Pasien baru masuk dengan keluhan sakit perut, pasien mengatkan keluhan ini
dirasakan sudah sejak 1 minggu ini, dan memberat sejak 3 hari ini. Pasien
mengatakan sakit perut di rasakan pada ulu hati dan ari-ari. Pasien juga mengeluhkan
demam naik turun sejak 3 hari ini. Riwayat perdarahan (-), Mual (+), Muntah (-),
BAB mencret sejak 1 hari ini dengan frekuensi 10x sejak 1 hari ini. BAK di rasakan
nyeri (+). Pasien didapati sembab pada seluruh badan dan terdapat pembengkakan
pada skrotumnya. Riwayat merokok (+) 1 bungkus/hari, riwayat kebiasaan komsumsi
alkohol (+) 2 tahun lalu.

RPD : SLE (+), HT(-), DM(-),

RPO : Metylprednisolon 12x12, Kamyfet Mycophenolate mofetil 500mg 2x2

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :100/70
HR : 84x/i
RR : 20x/i
T : 35,6C
Sat : 98%

Mata-KL : KA (+/+), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5-2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (-), Nyeri tekan(+) epigastirum, symphisis pubis, Acites (+),
Shifting dullnes(+), NL(-), BU(-)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior : (+/+)
Vaskulitis (+/+)

Labor :
Hb : 8,7
Leukosit : 7.420
Trombosit : 381.000
Ht: 23
GDS : 86
Ureum : 105
Kreatinin : 1.9
SGOT : 41
SGPT : 44

Dx/
-Syndrome Nefrotik
-Gastropaati NSAID
-Acites + AKI
-Anemia Ringan
P/
- Diet RP / 36 Gram
- IVFD Asering : D5% = 2:1=8 jam/kolf
- Inj. Lasix 1x20 jika TD > 100mmhg
- Inj. Omeprazol 1x1
- Hydrocortison tab 1x10mg
- Bicnat tab 2x500mg
- Simvastatin tab 1x20mg
(.….SUDAH……….)

09/05/2022(Melvani Wahyuni)
Ny. MW; 32th; 160cm; 55kg; MR: 00.50.45
S:
Pasien baru masuk dengan keluhan lemas seluruh badan, pasien mengatakan keluhan
ini sudah dirasakan sejak 2 hari ini. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut, nyeri perut
dirasakan pada ulu hatinya, nyeri menjalar (-). Mual (-), Muntah (-), Demam (-),
Batuk (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal

RPD : Henorroid Interna grade 2, HT(-), DM(-),

RPO : tidak ada

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :100/70
HR : 82x/i
RR : 20x/i
T : 36,5C
Sat : 98%

Mata-KL : KA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5-2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (-), Nyeri tekan(+) epigastirum, NL(-), BU(-)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior : -/-

Labor :
Hb : 14.8
Leukosit : 8.590
Trombosit : 328.000
Ht: 31
GDS : 88
SGOT : 49
SGPT : 57
Bilirubin total : 2.9
Bilirubin direck : 0.9
Bilirubin indireck : 2.0
HBsAg : Non Reaktif

Dx/
Syndrome Dyspepsia

P/
- Diet DL II
- IVFD Asering 12 jam/kolf
- Inj. Omeprazole 1x20mg
- Inj Ondansentron 3x4 mg
- Sucralfat tab 3x500mg
(SUDAH)
18/05/2022 (Rosmanidar)
Ny. R; 70th; 163cm; 72kg; MR: 00.24.01
S:
Pasien baru masuk dengan keluhan nafas terasa sesak, hal ini dirasakan sejak 6 jam
yang lalu, os mengaku sudah sering merasakan sesak terutama saat beraktivitas. Sesak
nafas tidak dipengatuhi oleh cuaca. Sesak diumpai saat beraktivitas seperti berjalan
kekamar mandi. Os juga mengeluhkan demam sejak 2 hari terahir, batuk (-), pilek (-),
mual (+), muntah (-), nyeri dada (-). BAK (+) sering dijumpai dengan frekuensi
>5x/hari. BAB lunak dijumpai 1x pada hari ini. os juga mengatkan kakinya terdapat
luka karena pisau sejak 3 hari yang lalu dan tidak diberi obat.
RPD : HT(+), OA (+) tidak rutin minum obat, DM(-)
RPO : tidak ada

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :100/70
HR : 110x/i
RR : 39x/i
T : 39,6C
Sat : 93%

Mata-KL : KA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5-2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN Bronkial, Rh(+/+), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (-), Nyeri tekan(-) , NL(-), BU(-)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior +: /+
Vulnus laceratum pedis Dextra 3cm X 0,01cm X 0,2cm, eritema batas tegas (+),
hangat (+), nyeri tekan (+).

Labor :
Hb : 16.8
Leukosit : 21.360
Trombosit : 277.000
Ht: 47
GDS : 113
Ureum : 52
Creatinin : 1.2

Dx/
CHF gc III with
Pneumonia
Selulitis Pedis (D)

P/
- Diet DL II
- IVFD Asering 12 jam/kolf
- Inj. Lasix 1x20
- Inj. Cefepime 2x1
- Inj. Omeprazole 1x20mg
- Inj. Flumucyl 2x1
- Inj, Levofloxacin 1x759mg
- Inj. Dexametasone 2x1
- Inj. Metronidazole 3x1
- Inj. Ketorolac 3x1
- Biscor 1x75
- Aspilet 1x80
- Simvastatin 1x20
- Paracetamol 4x500mg
(.……..SUDAH…….)
16/05/2022 (Sahman)
Tn. S; 37th; 169cm; 68kg; MR: 00.91.05
S:
Pasien baru masuk dengan keluhan demam, os mengatakan demam di rasakan sudah
sejak 1 minggu ini yang memberat sejak 2 jam sebelum masuk kerumah sakit. Os juga
mengeluhkan badannya terasa menggigil dan terasa badanya pegal-pegal. Os
menyangkal adanya terdapat perdarahan dari gusi maupun hidung yang di alami. Os
juga mengatkan adanya batuk di sertai dahak yang di alami sejak 2 hari ini disertai
nyeri tenggorokan. BAB ampas sejak 2 hari ini dengan frekuensi 10x sejak 1 hari ini,
mual dirasakan namun tidak ada muntah. BAK (+) normal.
RPD : HT(-), DM(-)
RPO : tidak ada

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :100/80
HR : 80x/i
RR : 22x/i
T : 38C
Sat : 98%

Mata-KL : KA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5-2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (-), Nyeri tekan(-) , NL(-), BU(-)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior (-)/(-)

Labor :
Hb : 13.6
Leukosit : 7.460
Trombosit : 327.000
Ht: 36
GDS : 110
Ureum : 36
Creatinin : 1.2

Dx/
Fever Unspecifiet + GEA dehirasi sedang

P/
- Diet rendah serat
- NaCl 0,9 % 6 jam/kolf
- Inj. Metronidozole 3x500
- Inj. Omt 1x1
- Inj. Ondansentrone 3x4mg
- Paracetamol tab 4x500mg
- Sucralfat 3x1
- Loperamid 2-1-1 (…..SUDAH…..)

09/05/2022 (Yesi Santi)

Tn. YS; 43th; 160cm; 72kg; MR: 00.44.08
S:
Pasien baru masuk dengan keluhan sesak nafas, keluhan ini di alami os sejak 2 hari
yang lalu dan memberat sejak 1 hari ini. Os juga mengeluhkan adanya batuk berdahak
sejak 2 hari ini. Os menyangkal adanya demam yang di rasakan. Os juga
mengeluhkan nyeri kapal sejak 1 hari ini, nyerindirasakan pada seluruh bagian kepala
os. BAB (+) normal, BAB (+) normal.
RPD : HT(+), DM(-), Asma (+)
RPO : tidak ada

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :150/100
HR : 98x/i
RR : 28x/i
T : 36 C
Sat : 92%

Mata-KL : KA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5-2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(+/+)
Abdomen : distensi (-), Nyeri tekan(-) , NL(-), BU(-)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior (-)/(-)

Labor :
Hb : 11.6
Leukosit : 8.460
Trombosit : 326.000
Ht: 36
GDS : 110
Ureum : 36
Creatinin : 1.2

Hasil Rontgen : kesan Cardiomegali

Dx/
Asma persisten sedang dalam serangan akut + Hipertensi stage II

P/
-Diet MB TKTP
-IVFD RL 12 jam/kolf
-Nebu Ventolin 4x1
-Inj. Ceftriaxone 2x1
-Inj. Flumucyl 2x1
-Metyl prednosolon 2x8mg
-Sucralfat 3x1
-Lansoprazole 1x30mg
-Zink 1x1
-Salbutamol tab 3x2mg
-Candesartan 1x8mg
-Spironolakton 1x100mg (….,SUDAH…..)
05/05/2022 (Subainar)
Ny. S; 67th; 157cm; 68kg; MR: 00.87.29
S: Pasien baru masuk dengan keluhan demam, demam dirasakan os sejak 15 hari ini,
demam di rasakan terus menerus. Os juga mengeluhan batuk yang dirasakan sudah
sejak 15 hari ini, os mengatakan batuk disertai dahak berwarna kekuningan. Selain itu
os juga mengeluhkan adanya terasa nafas agak sesak sejak 15 hari ini. Os mengatkan
nafas sesak di alaminya ketika os sedang beraktivitas. Os juga mengeluhkan nafsu
makannya menurun, BAK dan BAB (+) normal.
RPD : HT(-), DM(-),Penyakit Jantung (-)
RPO : tidak ada

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :100/70
HR : 120x/i
RR : 44x/i
T : 37,8 C
Sat : 90%

Mata-KL : KA (+/+), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5-2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (-), Nyeri tekan(-), NL(-), BU(-)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior (-)/(-)

Labor :
Hb : 8.6
Leukosit : 10.460
Trombosit : 156.000
Ht: 35
GDS : 110
Ureum : 36
Creatinin : 1.2

Dx/
-AKI dd Akut On CKD
-Pneumonia dd TB Paru
-Anemia Penyakit Kronik
-Gagal nafas ec Pneumonia + Susp TB Paru

P/
-Diet MB
-IVFD RL 500ml 8 jam/kolf
-Inj. Ceftriaxone 2x1
-Inj. Inj. Omeprazole 1x1
-Inj. Ondansentrone 3x1
-Paracetamol tab 500mg 4x1
-Sucfralfat 3x1
-Sulfas ferrous 2x1
-Crosmathc PRC 2 kantong pre lasix 1 ampl TD>100
-Bicnat 2x1
-Curcuma 3x1

Konsul Sp.P :
-Cek BTA TCM
-Inj. Cefepime 2x1
-Inj. Zystik 1x1
-Inj. Flumucyl 2x1
-Inj. Dexamotasone 2x1
-O2 5L/i
(.…..SUDAH…..)
10/05/2022 (Salman Alfarizi)
Tn. SA; th;17 162cm; 63kg; MR: 11.10.17
S: Pasien baru masuk dengan keluhan mual muntah, keluhan ini di alami os sejak 1
hari ini, os mengatkan muntah sebanyak 8 kali sebelum masuk rumah sakit, muntah
berisi makanan yang di makan. Os juga mengeluhkan BAB cair sejak 1 hari ini
dengan frekuensi 6x sejak 1 hari ini. os juga mengatakan adanya nyeri pada ulu
hatinya. Os juga mengalami demam tidak tinggi sejak 1 hari ini ini. Batuk (-), BAK
(+) normal.
RPD : HT(-), DM(-),
RPO : tidak ada

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :120/70
HR : 96x/i
RR : 20x/i
T : 37,8 C
Sat : 98%

Mata-KL : KA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5-2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (-), Nyeri tekan(+) epigastirum, NL(-), BU(-)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior (-)/(-)

Labor :
Hb : 11.8
Leukosit : 8.560
Trombosit : 129.000
Ht: 36
GDS : 125
Ureum : 38
Creatinin : 1.0

Dx/
GEA dengan dehidrasi ringan sedang
P/
-Diet rendah serat
-IVFD NaCl 6 jam/kolf
-Infus Metroniddazole 3x1
-Inj. Ondansentrone 3x1
-Inj. Omeprazole 1x1
-Loperamid 2-1-1
-Paracetamol tab 3x500mg
(.…..Sudah….)

13/05/2022 ( Nazarudin )
Tn. N; th;68 165cm; 70kg; MR: 00.16.07
S: Pasien baru masuk dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari ini, sesak nafas
dirasakan tidak menciut, os mengatkan sesak nafasnya dipengaruhi oleh aktivitas, os
juga mengeluhkan batuk sejak 3 hari ini dan terasa sesak meningkat Ketika batuk. Os
mengatkan batuk dengan terasa dahak susah keluar. Os juga mengatkan tidak nafsu
makan sejak 2 hari ini. Demam di sangkal, mual (-), muntah (-). BAK dan BAB (+)
normal. Os di kenal dengan pasien HD yang biasa berobat ke rsud solok selatan 2x
seminggu.
RPD : HT(+), DM(+),
RPO : N-Acetyl cysteine,

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :170/100
HR : 110x/i
RR : 31x/i
T : 36,8 C
Sat : 96%
Mata-KL : KA (+/+), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5+2 cmH2O
Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (+)
Pulmo : SN Bronkovesikuler, Rh(+/+), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (-), Nyeri tekan(-) epigastirum, NL(-), BU(+) normal
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior (+)/(+)

Labor :
Hb : 10.0
Leukosit : 6.490
Trombosit : 226.000
Ht: 26
GDS : 95
Asam urat : 6,0
Ureum : 51
Creatinin : 3.4
Albumin 3,3

Dx/
-CKD on HD
-Hypertensi
-Low intake
-Susp. Pneumonia + PPOK

P/
-IVFD Renxamin 2 kolf/24 jam
-Drips Aminophilin 1 ampl dalam RL 12 jam
-Apidra 3x8 IU
-Inj. Omz 1x1
-Inj. Cefepime 2x1
-Inj. Flumucyl 2x1
-Inj. Metylprednisolon 2x635mg
-Amblodipine 1x5mg
-Asam folat 2x1
-Bicnat 2x1
-Salbutamol 3x2mg (….SUDAH..)

10/05/2022 ( Hildayanti )
Ny. H; th;40 165cm; 63kg; MR: 00.21.57
S: Pasien baru masuk dengan keluhan sesak nafas, os mengatakan keluhan ini
dirasakan sejak beberapa minggu ini dan memberat sejak 4 hari ini. Os mengatakan
keluahnsesak dipengaruhi oleh posisi dan cuaca. Os mengatakan perutnya terasa
menyesak dan semakin membesar. Os menyangkal adanya demam, baatuk dan nyeri
tenggorokan. Mual (-), muntah (-) nafsu makan menurun. BAK (+) dan BAB (+)
normal.
OS mengatakan sedang mengkonsumsi obat tb paru jalan bulan ke 4 dan control rutin
ke dokter paru rsud solok selatan.
RPD : HT(+), DM(+),
RPO : Metformin

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :140/80
HR : 114x/i
RR : 30x/i
T : 37,8 C
Sat : 97%

Mata-KL : KA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5+2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (+)
Pulmo : SN Vesikular, Rh(+/+), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (+), Nyeri tekan(-) epigastirum, NL(-), BU(+) normal, hepar
teraba 4 jari, teraba licin pinggir tumpul
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior (+)/(+)

Labor :
Hb : 14.5
Leukosit : 6.640
Trombosit : 230.000
Ht: 35
GDS : 106
Ureum : 24
Creatinin : 0.6
SGOT : 40
SGPT : 44

Dx/
-Akut Lung Odem
-Hypertensi st I
-CHF Fc II-III
-DM T2 tekontrol
-Pneumonia
-TB paru dalam pengobatan OAT kategori I

P/
-Diet DL II
-O2 3-4 L/i
-IVFD RL 24jam /kolf + drip Lasix 5 ampul dalam NaCl 0,9% 50cc kecepatan 2,5cc
-Inj. Ceftriaxone 2x1
-Inj. Omz 1x1
-Inj. Flumucyl 2x1
-Spironolakton 1x25mg
-Simvastatin 1x20mg
-CPG 1x75mg
-Vitamin B6 1x1
-Metformin dilanjutkan 2x1
-OAT dilanjutkan
-Pasang kateter
(…..SUDAH…)
10/05/2022 ( Desma Dewi )
Ny. DD; th;46 160cm; 50kg; MR: 00.00.05
S: Pasien baru masuk dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari ini, os mengatakan
keluhan sesak tidak di pengaruhi posisi dan cuaca. Os juga mengatakan perutnya sakit
sejak 2 hari ini dan semakin membesar, os sebelumnya pasien rutin berobat ke
penyakit dalam untuk tapping caian perutnya. Os juga mengatakan kakinya tersasa
sembab. Pada pemeriksaan di dapati perut membesar dan mengkilat. Hepar sulit di
raba, BAK (+) dan BAB (+) normal.
RPD : HT(-), DM(-),
RPO : tidak ada

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :120/70
HR : 90x/i
RR : 24x/i
T : 36,7 C
Sat : 98%

Mata-KL : KA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5+2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN Vesikular, Rh-/-), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (+), Nyeri tekan(-) epigastirum, NL(-), BU(+) normal, hepar tidak
teraba, shifting dullnes (+)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior (+)/(+)

Labor :
Hb : 13.0
Leukosit : 8.840
Trombosit : 476.000
Ht: 36
GDS : 93
Albumin : 3.1

Dx/
-Asites Refraktur

P/
-Diet DL II
-IVFD RL 12 jam/kolf
-Inj. Omz 1x1
-Sucralfat 3x1
-Curcuma 1x1
(……..SUDAH……….)

10/05/2022 ( Mariadi )
Tn. M; th;46 168cm; 67kg; MR: 00.49.66
S: Pasien baru masuk dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu ini, os mengatakan
keluhan sesak tidak di pengaruhi posisi dan cuaca. Os juga mengatakan perutnya sakit
sejak 5 hari ini dan semakin membesar, os sebelumnya pasien rutin berobat ke
penyakit dalam untuk tapping caian perutnya. Os juga mengatakan kakinya tersasa
sembab. Pada pemeriksaan di dapati perut membesar dan mengkilat. Hepar sulit di
raba, BAK (+) dan BAB (+) normal.
RPD : HT(-), DM(-),
RPO : tidak ada

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :120/70
HR : 90x/i
RR : 24x/i
T : 36,7 C
Sat : 98%

Mata-KL : KA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5+2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (+), Sifting dulnes (+), Nyeri tekan(-) epigastirum, NL(-), BU(+)
normal, hepar sulit diraba
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior (+)/(+)

Labor :
Hb : 10.5
Leukosit : 15.580
Trombosit : 598.000
Ht: 30
Total protein : 5.1
Albumin : 5,1
Globulin : 2,2
Natrium : 141
Kalium : 42
Clorida serum : 107

Dx/
-Asites Refraktur

P/
-Diet DL II
-IVFD RL 12 jam/kolf
-Inj. Omz 1x1
-Sucralfat 3x1
-Curcuma 1x1
-Inbumin 1x1

(….SUDAH…….)
10/05/2022 ( Raffi dwi ambri putra )
An. RDAP; 15th; 150cm; 40kg; MR: 00.25.69
S: Pasien baru masuk dengan keluhan nyeri perut sejak 2 minggu ini hilang timbul, os
mengatakan keluhan nyeri perut di rasakan pada ulu hati dan perut bagian kirinya. Os
juga mengeluhkan adanya mual dan muntah sejak 2 hari ini dengan frekuensi
2-3x/hari dengan muntah berisi makanan yang di makan. Os menyangkal adanya
demam. batuk (-), pilek (-).
RPD : HT(-), DM(-),
RPO : tidak ada

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :90/70
HR : 74x/i
RR : 18x/i
T : 36,7 C
Sat : 98%

Mata-KL : KA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5-2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (+),Nyeri tekan(-) epigastirum, NL(-), BU(+) normal,
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior (-)/(-)

Labor :
Hb : 10.6
Leukosit : 8.780
Trombosit : 252.000
Ht: 37
HBsAg : non reaktif
Dx/
Dyspepsia

P/
-Diet DL II
-IVFD NaCL 0,9% 12jam/kolf
-Inj. Omz 1x1
-Inj. Ondansentrone 3x1
-Sucralfat 3x1
-Curcuma 1x1

(…SUDAH…)

15/05/2022 ( Ramadan )
Tn. R; 46th; 168cm; 75kg; MR: 11.04.03
S: Pasien baru masuk dengan keluhan demam, os mengatakan keluhan ini dirasakan
sejak 7 hari yang lalu, demam dirasakan naik turun, lemas (+), batuk (+), tidak
berdahak, pilek (-). Os mengatkan badanya terasa lemah karena beberapa hari ini
banyak aktivitas berat, BAB cair (+) 3 hari awal demam 3 kali/hari. Pasien
mengeluhkan BAB tiap malam sering dan os sering terbangun malam untuk BAB
lebih kurang 2 kali. Riwayat keluarga DM (-), Riwayat keluarga HT (-)
RPD : HT(-), DM(+),
RPO : tidak ada

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :100/70
HR : 80x/i
RR : 20x/i
T : 36,4 C
Sat : 95%

Mata-KL : KA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5-2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (-),Nyeri tekan(+) epigastirum, NL(-), BU(+) normal,
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior (-)/(-)

Labor :
Hb : 12.8
Leukosit : 8.200
Trombosit : 254.000
Ht: 35
GDS : 341
Widal
-Thipy O +1/160
-Thipy H +1/60

Dx/
-Thypoid fever
-DM T2

P/
-O2 2 liter
-IVFD RL 8jam/kolf
-Inj. Ceftriaxone 2x1
-Inj. Omeprazole 1x1
-Inj. Flumucyl 2x1
-Sucralfat 3x1
-Paracetamol 3x1
-Sleeding scale / 8jam
<200 hentikan
200-250 : 8IU
300-350 : 16IU
>350 : 20IU (……..SUDAH………)
13/05/2022 ( Sayema )
Ny. S; 64th; 150cm; 55kg; MR: 00.87.37
S: Pasien baru masuk dengan keluhan dada terasa berdebar-debar sejak 5 hari ini, dan
meningkat sejak 1 hari ini. Os juga mengeluhkan nyeri pada ulu hatinya. Mual (-),
muntah (-), lemas (+). Os menyangkal adanya demam batu dan pilek yang di
alaminya. Bicara pelo (-), os mengatakan lemas dirasakan pada seluruh badannya.
Nyeri kepala (+) sejak 1 minggu ini terutama bagian depan kepala. Os juga
mengatkan BAB nya cair sejak 1 hari ini, dengan frekuensi 3x sejak hari ini. BAB
bercampur darah (-), BAK normal.
RPD : HT(+), DM(+), Stroke(-), Asma(-)
RPO : tidak ada

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :170/100
HR : 100x/i
RR : 20x/i
T : 36,8 C
Sat : 97%

Mata-KL : KA (+/+), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5-2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (-),Nyeri tekan(+) epigastirum, NL(-), BU(+) normal,
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior (-)/(-)

Labor :
Hb : 9.9
Leukosit : 9.940
Trombosit : 412.000
Ht: 26
GDS : 322
Ureum : 31
Kreatinin : 1.4
Natrium : 143
Kalium : 2.4
Clorida serum : 102

Dx/
-Dyspepsia Syndrome
-Hipokalemi
-DM T2 + HT

P/
-IVFD NaCl 0,9% 6jam/kolf
-KCL 50mg dalam 400cc NaCl 0,9% 6jam/kolf
-Inj. Omeprazole 1x1
-Inj.. Ondansentrone 3x1
-Biscor 1x1,25mg
-Amblodipine 1x10mg
-KSR 1x1
-SF 1x1
-Spironolakton 1x25mg
-Kateter urine
(………SUDAH……)

13/05/2022 ( Sapriyal )
Tn. S; 60th; 167cm; 65kg; MR: 00.90.52
S: Pasien baru masuk dengan keluhan perut terasa padat dan membesar, os
mengatakan keluhan ini dialaminya sejak 2 minggu ini dan memberat sejak2 hari ini.
Os juga mengeluhkan adanya mual dan muntah. Os juga mengatkan perutnya nyeri
pada ulu hati dan perut bagian kiri atas. Perut kir atas terasa masa padat, ukuran
sekitar 10cm, mobile. Demam (+), batuk (-), sesak (+), nyeri dada sedikit. BAB (-)
cair sejak 1 hari ini dengan frekuensi 3x/hari. BAK (+) normal.
RPD : HT(-), DM(-), Stroke(-), Asma(-), asites (+)
RPO : Spironolakton, propranolol, curcuma, furosemid
O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :110/70
HR : 70x/i
RR : 20x/i
T : 38,5 C
Sat : 96%

Mata-KL : KA (-/-), SI (+/+), pembesaran KGB (-), JVP : 5-2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (-),Nyeri tekan(+) epigastirum, hyperkondrium sinistra, NL(-),
BU(+) normal, asites (+), splenomegaly (+)
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior (+)/(+)

Labor :
Hb : 9.8
Leukosit : 9.840
Trombosit : 312.000
Ht: 27
GDS : 101
Ureum : 70
Kreatinin : 1.5
SGOT : 40
SGPT : 45
Albumin : 2,0

Dx/
-Sirosis Hepatis
-Asites refraktur
P/
-IVFD Aminofusin hepar 12jam/kolf
-IVFD Triofusin 12lam/kolf
-Inj. Cefatoxime 2x1
-Inj. Omeprazole 1x1
-Spironolakton 1x1
-Bisoprolol 2x1
-Furosemid 1x1
-KSR 3x1
-Sistenol 3x1
-Sucralfat 3x1
-NGT
-Kateter urine
(……….SUDAH……….)

10/05/2022 ( Ramadan )
Tn. R; 67th; 160cm; 58kg; MR: 00.87.75
S: Pasien baru masuk dengan keluhan demam yang dirasakan hilang timbul sejak 4
hari ini. Os mengatakan demam dirasakan meningkat terutama sore menjelang malam,
demam diikuti dengan keringat dingin pada malam hari, namun saat pagi demam
dirasakan turun. Os menyangkal adanya batuk dan pilek. Nyeri perut (-), gusi
berdarah (-). BAK dan BAB (+) dalam batas normal.
RPD : HT(-), DM(-), TB(-),Asma(-)
RPO : tidak ada

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :110/70
HR : 86x/i
RR : 20x/i
T : 38,6 C
Sat : 97%
Mata-KL : KA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5-2 cmH2O
Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (-),Nyeri tekan(-), NL(-), BU(+) normal,
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior (-)/(-)

Labor :
Hb : 15.6
Leukosit : 4.620
Trombosit : 85.000
Ht: 42
GDS : 109
Ureum : 22
Kreatinin : 1.0
Widal :
-Thiphy : +1/80
-Thipy : +1/160

Dx/
Dengue Hemorragic fever grade II

P/
-IVFD RL 6 jam/kolf
-Inj. Ceftriaxone 2x1
-Inj. Omeprazole 1x1
-Paracetamol 4x500mg
-Sucralfat 3x1
-curcuma 3x1
-Psidii 3x2tab (….SUDAH…)
11/05/2022 ( Susi Murniati )
Ny. SM; 45th; 156cm; 58kg; MR: 00.89.63
S: Pasien baru masuk dengan keluhan demam yang dirasakan hilang timbul sejak 5
hari ini. Os mengatakan demam dirasakan meningkat terutama sore menjelang malam,
demam dirasakan sempat turun setelah os minum obat namun Kembali naik. Os
menyangkal adanya batuk dan pilek. Nyeri perut (-), gusi berdarah (-). Os juga
mengeluhkan mual dan muntah 2 kali sejak 1 hari ini dengan berisi makanan yang
dimakan. Nafsu makan os menurun semenjak demam. BAB (+) dalam batas normal,
BAK (-) os mengatkan sering BAK saat malam hari, os sebelumnya penderita DM
dan tidak rutin mengkonsumsi obat.
RPD : HT(-), DM(+), TB(-),Asma(-)
RPO : Paracetamol

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :110/70
HR : 90x/i
RR : 20x/i
T : 37,6 C
Sat : 98%

Mata-KL : KA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5-2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (-),Nyeri tekan(-), NL(-), BU(+) normal,
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior (-)/(-)

Labor :
Hb : 15.2
Leukosit : 4.500
Trombosit : 23.000
Ht: 44
GDS : 241
Widal :
-Thiphy : +1/80
-Thipy : +1/160

Dx/
-Dengue Hemorragic fever
-DM T2

P/
-IVFD RL 6 jam/kolf
-IVFD Widahess 12jam/kolf
-Inj. Ceftriaxone 2x1
-Inj. Omeprazole 1x1
-Paracetamol 4x500mg
-Sucralfat 3x1
-curcuma 3x1
-Psidii 3x2tab
-Metformin 2x500mg

(……SUDAH…..)

10/05/2022 ( Nola Gapuk )

Ny. NG; 44th; 150cm; 60kg; MR: 00.89.11
S: Pasien baru masuk dengan keluhan demam yang semakin meningkat sejak 7 hari
yang lalu, demam dirasakan tidak tinggi, ana kos mengatakan os tampak gelisah sejak
7 hari yang lalu, mengurung diri dan tidak mau makan. Nyeri perut (+), terasa
bengkak di perut kiri (+) sejak 7 hari ini, mual (-), muntah (-). Luka bekas sc di perut
(+). BAK dan BAB (+) normal.
RPD : HT(+), DM(-), TB(-),Asma(-), os pernah menyakiti dirinya sendiri karena
stress.
RPO : Paracetamol, ranitidine,
O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :170/90
HR : 98x/i
RR : 38x/i
T : 37,7 C
Sat : 95%

Mata-KL : KA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5+0 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (-),Nyeri tekan(+) lumbal sinistra, NL(-), BU(+) normal,
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior (-)/(-)

Labor :
Hb : 13.6
Leukosit : 6.800
Trombosit : 188.000
Ht: 40
GDS : 162
Ureum : 247
Kreatinin : 5.9
Natrium : 170
Kalium : 4.3
Clorida serum : 125
Widal :
-Thiphy : +1/160
-Thipy : +1/160

Dx/
-Demam thypoid
-Demam susp pneumonia
-Acute on CKD
-Tumor intra abdomen

P/
-O2 5L/i
-Diet RG II
-IVFD Asering 6 jam/kolf
-Inj. Omeprazole 1x1
-Inj. Ceftriaxone 2x1
-Inj. Lasix 1x20mg
-Sucralfat 3x1
-Bicnat 2x1
-As. Folat 2x1
-Amblodipin 1x10mg
-Kateter urine
-NGT
(….SUDAH……)

12/05/2022 ( Ramilis )
Ny. R; 79th; 150cm; 50kg; MR: 10.12.32
S: Pasien baru masuk dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu, os mengatakan
demam di rasakan terus naik, os juga mengeluhkan batuk sejak 3 hari ini, pilek (-). Os
juga mengeluhkan adanya dirasakan sesak dan nyeri pada ulu hati. Sesak dirasakan
terus menerus dan tidak pengaruhi posisi. Mual (+), muntah (-). Os juga mengatakan
BAB nya bercampur darah sejk1 hari ini, BAB (+) normal.
RPD : HT(-), DM(-), TB(-),Asma(-),
RPO : tidak ada

O:
KU : sedang
Kes : CM
TD :120/80
HR : 100x/i
RR : 24x/i
T : 38,3 C
Sat : 89%

Mata-KL : KA (-/-), SI (-/-), pembesaran KGB (-), JVP : 5-2 cmH2O

Thoraks :
Cor : S1 S2 regular, murmur(-), gallop (-)
Pulmo : SN Vesikular, Rh(-/-), Wh(-/-)
Abdomen : distensi (-),Nyeri tekan(-), NL(-), BU(+) normal,
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT<2
Pitting edem ekstremitas inferior (-)/(-)
Rectal tuse : sphinter baik, mukosa licin, ampula kosong, feses berwarna kuning
kecoklatan

EKG :
-Low voltage IV,III, Avf
-T inverted V1-V6
-Prolong QT tidak ada

Labor :
Hb : 14.3
Leukosit : 14.100
Trombosit : 222.000
Ht: 41
GDS : 94
Ureum : 44
Kreatinin : 1.2
Natrium : 146
Kalium : 3.4
Clorida serum : 106

Dx/
-Gagal nafas ec pneumonia
-Dyspepsia
-Susp UAP dd Stemi
P/
-NRM 8L/i
-IVFD RL 12jam/kolf
-Inj. Ceftriaxone 2x1
-Inj. Omeprazole 1x1
-Infus Zystik 1x1
-Inj. Flumucyl 2x1
-Inj. Lasix 1x1 td>100mmhg
-Simvastatin 1x20
-Spironolakton 1x25
-Kateter urine
(….SUDAH….)