3 September 2021

Ny. D, PR, 26 tahun, RT.01 Handil Jaya, IRT

Anamnesis
Pasien mengeluhkan badan terasa lemas sejak +- 4 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan pilek dan
kepala terasa berat. +- 1 hari yang lalu pasien mengeluhkan adanya demam. Pasien juga mengeluhkan
batuk berdahak (+), darah (-), nyeri tenggorokan (-). Nafsu makan baik, mual (-), muntah (-)
Keluhan lain seperti sesak napas (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.

RPD
Riwayat keluhan serupa (-), kontak dengan pasien terkonfirmasi positif COVID-19 (-),
perjalanan keluar kota dalam 14 hari terakhir (-), hipertensi (-), DM (-), asma(-), sakit jantung(-),
penyakit keganasan (-), stroke (-), magh (-)

RPK
Keluhan serupa (-), terkonfirmasi COVID-19 (-), berpergian jauh keluar kota (-)

Riwayat Kebiasaan : merokok (-), minum alkohol (-)

PF
Keadaan Umum : Compos Mentis
TD: 120/80 mmHg N: 92 x/menit RR: 20x/menit T: 37.3 C SpO2 : 97%
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : nyeri tekan aurikula (-/-), deviasi hidung (-), Pembesaran KGB (-).
Thorax : simetris
Cor : BJ I-II regular normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Inspeksi: Simetris; Palpasi: fremitus taktil kanan=kiri; Perkusi: sonor; Auskultasi:
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-).
Abdomen : Soepel, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+) Normal.
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik.

Pemeriksaan Penunjang :
- Pemeriksaan PCR SARS-CoV-2 tanggal 3-9-2021 : Positif

D/ COVID-19 terkonfirmasi hari ke-1

Tatalaksana
Farmakologi :
- PO Paracetamol tab 3 x 500 mg
- PO Ambroxol tab 3 x 30 mg
- PO CTM tab 3 x 4 mg
- PO Vitamin C tab 1 x 1000 mg
- PO Vitamin D tab 1 x 400 IU

Edukasi :
- Isolasi mandiri selama 10 hari di rumah, upayakan kamar tidur terpisah
- Tetap gunakan masker, jaga jarak, serta rutin mencuci tangan dengan sabun atau handsanitizer
- Terapkan etika batuk
- Berjemur minimal 10 -15 menit setiap hari antara jam 09.00 – 15.00 WIB
- Olahraga ringan
- Perbanyak asupan cairan
- Konsumsi makanan sehat dan gizi seimbang
- Rutin konsumsi obat dan vitamin sesuai dengan anjuran petugas kesehatan
- Bila ada gejala yang memberat (seperti demam > 38C, sesak naas), segera menghubungi
fasilitas kesehatan melalui telepon
FOLLOW UP

9-9-2021
S : Pasien masih merasa lemas. Demam (+), Batuk (+) berdahak, Pilek (-), nyeri tenggorokan (-),
sesak napas (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), pusing (-), BAK dan BAB tidak ada
keluhan

O:
Kesadaran :compos mentis,
Pemeriksaan tanda vital  TD: 110/70mmHg, N: 84 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 37.1 C, SpO2 :
99%
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : nyeri tekan aurikula (-/-), deviasi hidung (-), Pembesaran KGB (-).
Thorax : simetris
Cor : BJ I-II regular normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Inspeksi: Simetris; Palpasi: fremitus taktil kanan=kiri; Perkusi: sonor; Auskultasi:
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-).
Abdomen : Soepel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+) Normal.
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik.

D/ COVID-19 terkonfirmasi hari ke-7

Tatalaksana
Farmakologi :
- PO Paracetamol tab 3 x 500 mg
- PO Ambroxol tab 3 x 30 mg
- PO CTM tab 3 x 4 mg
- PO Vitamin C tab 1 x 1000 mg
- PO Vitamin D tab 1 x 400 IU
13-9-2021
S : Demam (+) naik turun, Batuk (+) berdahak, Pilek (-), nyeri tenggorokan (-), sesak napas (-),
mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), pusing (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan

O:
Kesadaran :compos mentis,
Pemeriksaan tanda vital  TD: 100/70mmHg, N: 88 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 37.0 C, SpO2 :
98%
Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
THT : nyeri tekan aurikula (-/-), deviasi hidung (-), Pembesaran KGB (-).
Thorax : simetris
Cor : BJ I-II regular normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Inspeksi: Simetris; Palpasi: fremitus taktil kanan=kiri; Perkusi: sonor; Auskultasi:
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-).
Abdomen : Soepel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+) Normal.
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik.

D/ COVID-19 terkonfirmasi hari ke-10

Tatalaksana
Farmakologi :
- PO Paracetamol tab 3 x 500 mg
- PO Ambroxol tab 3 x 30 mg
- PO Vitamin C tab 1 x 1000 mg
- PO Vitamin D tab 1 x 400 IU

Non-Farmakologi :
- Isolasi ditambah hingga 3 hari bebas gejala