Polip Endometrium.

Panduan Diagnosis dan Tatalaksana Berbasis Bukti

Salvatore Giovanni Vitalea, Sergio Haimovichb, Antonio Simone Laganic, Luis Alonso,
Attilio Di Spiezio Sardoe, Jose Carugnof.

Abstrak
Tujuan: Untuk memberikan pedoman/guideline praktik terbaru untuk tatalaksana
pada pasien dengan polip endometrium.
Bahan dan Metode: Sebuah komite yang terdiri dari enam peneliti ahli membuat
rekomendasi sesuai dengan Pedoman Pelaporan AGREE II. Pencarian elektronik
dilakukan pada database berikut MEDLINE (diakses melalui PubMed), Scopus,
PROSPERO, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library (termasuk Cochrane
Database of Systematic Review), Scielo.br, Google Scholar, dari awal hingga Mei
2020. Pencarian dilakukan menggunakan sebuah kombinasi teks-kata dan
Medical Subject Headings (MeSH) tentang polip endometrium, diagnosis,
manajemen dan pengobatan. Percobaan dinilai untuk kekakuan metodologis dan
dinilai menggunakan sistem klasifikasi dari the United States Preventive Services
Task Force.
Rekomendasi: Ultrasonografi transvaginal (Transvaginal Ultrasonography/
TVUS) harus menjadi modalitas pencitraan untuk mendeteksi polip endometrium
pada wanita usia subur (level B). Akurasinya meningkat ketika pencitraan
dilakukan dengan menggunakan doppler warna, investigasi 3D, dan kontras (level
B). Dilation dan Curretage (D&C) harus dihindari untuk diagnosis dan
manajemen polip (level A). Office hysteroscopy menunjukkan akurasi diagnostik
tertinggi pada pasien infertil yang diduga memiliki polip endometrium (level B)
(level B). Polip mungkin mempengaruhi reseptivitas endometrium, dan implantasi
embrio, hal ini mengurangi tingkat kehamilan (level C). Polipektomi histeroskopi
layak dilakukan dan aman dengan risiko pembentukan adhesi intrauterin yang
minimal (level B). Polipektomi tidak membahayakan hasil reproduksi dari
prosedur IVF berikutnya, tetapi pengangkatan polip sebagai praktik rutin pada
wanita sub-fertil saat ini tidak didukung oleh bukti (level B). Analisis cost-
efectiveness menyarankan untuk melakukan office polypectomy pada wanita yang
ingin hamil (tingkat B). Saline infused sonohysterography sangat akurat dalam
mendeteksi polip yang asimtomatik pada wanita postmenopause (level B). Wanita
postmenopause dengan perdarahan vagina dan dicurigai polip endometrium harus
ditawarkan untuk histeroskopi diagnostik dengan polipektomi histeroskopi jika
terdapat polip endometrium (tingkat B). Office hysteroscopy memiliki akurasi
diagnostik tertinggi dengan rasio cost-benefit tinggi untuk patologi prakanker dan
kanker dari rongga uterus (tingkat B). Sehubungan dengan risiko keganasan,
analisis histopatologi polip adalah wajib (tingkat B). Blind D&C harus dihindari
karena ketidakakuratan diagnosis patologis fokal endometrium (level A).
Manajemen ekspektatif tidak dianjurkan pada pasien simtomatik terutama pada
wanita postmenopause (level B). Dalam kasus hiperplasia atipikal atau karsinoma
pada polip, histerektomi dianjurkan pada semua pasien postmenopause dan pada
pramenopause tanpa keinginan untuk kesuburan di masa depan (tingkat B). Polip
endometrium asimtomatik pada wanita postmenopause harus diangkat dalam
kasus dengan besar diameter (> 2 cm) atau pada pasien dengan faktor risiko untuk
karsinoma endometrium (level B). Eksisi polip berukuran lebih kecil dari 2 cm
pada pasien postmenopause tanpa gejala tidak berdampak pada efektivitas biaya
atau survival rate (tingkat B). Pengangkatan polip asimtomatik pada wanita
premenopause harus dipertimbangkan pada pasien dengan faktor risiko kanker
endometrium (level B).

Pendahuluan
Polip endometrium adalah neoplasma endometrium intrauterin fokal yang
mungkin tunggal atau multipel. Ukurannya bervariasi dari beberapa milimeter
hingga beberapa sentimeter, dan morfologinya mungkin sessile dengan dasar
implantasi besar atau kecil atau bertangkai [1]. Polip endometrium terdiri dari tiga
elemen: kelenjar endometrium, stroma, dan pembuluh darah [2]. Faktor risiko
yang diketahui untuk perkembangan polip endometrium adalah usia lanjut,
hipertensi, obesitas, dan penggunaan tamoxifen antara lain [3–5]. endometrium
polip mungkin asimtomatik [6], dan ketika menyebabkan gejala, Manifestasi
klinis yang paling umum termasuk abnormal (termasuk pascamenopause)
perdarahan uterus [7] dan infertilitas yang lebih jarang [8,9]. Transformasi ganas
jarang terjadi, dan terjadi pada 0%-12,9% kasus, berdasarkan analisis kohort besar
[10,11].
Namun, ada beberapa kondisi terkait dengan keberadaan polip
endometrium di mana kurangnya kesepakatan dalam literatur adalah jelas. Lebih
khusus lagi, adanya polip endometrium di wanita tidak subur, pengelolaan polip
endometrium sebelumnya teknik reproduksi berbantuan serta dampak klinis dari
adanya polip endometrium asimtomatik membutuhkan a konsensus. Selain itu,
peran histeroskopi dalam diagnosis polip endometrium pramaligna dan ganas, dan
mengidentifikasi teknik histeroskopi pilihan untuk polipektomi tetap sedang
dalam investigasi.
Tujuan dari laporan ini adalah untuk memberikan informasi yang praktis
dan terkini pedoman untuk diagnosis dan manajemen endometrium polip, dengan
fokus pada dampak pada kesuburan dan risiko keganasan pada pasien
premenopause dan pascamenopause.

Identifikasi dan penilaian bukti

Metodologi pencarian berikut digunakan untuk menyaring dan identifikasi
artikel untuk pedoman praktik ini; delapan elektronik database termasuk
MEDLINE (diakses melalui PubMed), Scopus, PROSPERO, EMBASE,
CINAHL, Cochrane Library (termasuk Cochrane Database of Systematic
Review), Scielo.br, Google Cendekiawan mencari semua penelitian tentang
endometrium polip dari awal setiap database hingga Mei 2020. The berikut teks-
kata dan istilah Medical Subject Headings (MeSH) digunakan: "polip
endometrium", "neoplasma endometrium" (MeSH Unique ID: D016889),
"keganasan endometrium", "diagnosis (Unique ID: D003933) polip
endometrium", "manajemen (ID Unik: D019468) polip endometrium”,
“pengobatan (Unik ID: D013812) polip endometrium”, '”operasi intrauterin (ID
Unik D013514)”, “neoplasma endometrium DAN infertilitas (ID Unik:
D007246)”, “polip endometrium DAN infertilitas (ID Unik: D007246)”.
Pencarian studi tidak terbatas pada bahasa Inggris. Anggota komite ilmiah
yang fasih berbahasa selain bahasa Inggris mengevaluasi publikasi yang relevan
dalam bahasa asing bahasa dan memberikan, setelah terjemahan bahasa Inggris,
informasi terkait kepada panitia. Daftar referensi dari semua yang diidentifikasi
penelitian diperiksa untuk mengidentifikasi studi yang tidak ditangkap oleh
pencarian elektronik. Semua studi dinilai untuk metodologis ketelitian dan dinilai
menurut Layanan Pencegahan Amerika Serikat Sistem klasifikasi Satgas (Tabel
1).

Keterlibatan dan penerapan pemangku kepentingan

Rekomendasi ini dibuat berdasarkan pendapat ahli bertujuan untuk
membantu ginekolog umum yang merawat rata-rata sabar. Mereka tidak boleh
dianggap sebagai pedoman yang kaku dan tidak dibangun untuk menggantikan
penilaian klinis.
Rekomendasi didasarkan pada bukti terbaik yang tersedia, jika
memungkinkan, dan jika bukti tersebut tidak tersedia, atas kesepakatan panel ahli.
Mereka cenderung berubah saat kita mendapatkan lebih mengetahui penyakitnya.

Menurut kriteria AGREE II Reporting Guideline, pengembangan

pedoman ini melibatkan para ahli di bidang ultrasonografik, histeroskopi, infertil
dan manajemen onkologi polip endometrium. Sebelum diterbitkan, peninjau
eksternal, ahli di bidang yang disebutkan di atas, secara ketat meninjau pedoman
praktik ini.

Faktor risiko, presentasi klinis dan riwayat alami

Peningkatan usia, hipertensi, hiperestrogenisme, dan penggunaan
tamoxifen diakui sebagai faktor risiko umum untuk pertumbuhan polip
endometrium [4,5]. Risiko berkembangnya polip endometrium meningkat dari
menarche hingga akhir usia reproduksi [12]. Masih belum jelas kejadian de-novo
polip endometrium selama menopause [4,5,12-14].
 Di antara kondisi paling umum yang menyebabkan hiperestrogenisme,
obesitas, sindrom ovarium polikistik, menopause terlambat, tumor stroma gonad
yang mensekresi estrogen, dan penyakit hati kronis adalah yang paling sering
dikaitkan dengan pembentukan polip endometrium. Memang, studi Kelas II
melaporkan peningkatan insiden dan prevalensi polip endometrium jinak dan juga
premaligna pada wanita dengan kondisi yang tercantum di atas [3,4,13,14].
Pasien yang menerima terapi tamoxifen berada pada risiko spesifik untuk
perkembangan polip, dengan studi Kelas I dan II menunjukkan prevalensi antara
30% dan 60% [15-17].
Sampai saat ini, bukti yang tersedia mengenai korelasi antara terapi
hormonal dan polip endometrium tidak jelas. Prevalensi polip endometrium yang
lebih tinggi pada wanita yang menggunakan terapi hormonal dilaporkan oleh
penelitian tertentu [18,19], sedangkan yang lain tidak menunjukkan peningkatan
tersebut. Selain itu, risiko tiga kali lipat untuk kejadian polip endometrium
ditemukan dengan penggunaan tibolone oleh wanita pascamenopause [20]. Efek
perlindungan dari progestogen harus dipertimbangkan saat menganalisis terapi
hormon [21]. Penggunaan perangkat intrauterin pelepas levonorgestrel sebagai
pengobatan untuk polip endometrium telah diusulkan dalam studi kelas II,
menunjukkan hasil yang menjanjikan menghasilkan regresi spontan polip [22].
Polip endometrium dapat asimtomatik atau menyebabkan perdarahan
uterus abnormal, bercak pasca-koitus, dan/atau infertilitas [23]. Mayoritas
(sampai 40%) wanita premenopause dengan polip endometrium mengeluhkan
perdarahan uterus abnormal, ini disebut sebagai “AUB-P” dalam klasifikasi
PALM COEIN, yang didukung oleh International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO) [24,25]. Penting untuk dicatat bahwa keparahan gejala tidak
berkorelasi dengan jumlah, ukuran atau lokasi polip. Infertilitas dan subfertilitas
telah dikaitkan dengan polip endometrium yang tidak diobati dalam studi tingkat I
dan ulasan Cochrane [26-28 ]. Bukti menunjukkan bahwa lebih dari 63% wanita
mampu hamil setelah polipektomi histeroskopi [24,27,28].

Polip dan infertilitas

Diagnosis pasien dengan polip endometrium dengan keinginan kesuburan
Prevalensi polip endometrium untuk wanita infertil asimtomatik yang menjalani
histeroskopi diagnostik sebelum fertilisasi in vitro (IVF) dilaporkan berkisar
antara 6 dan 32% [29-31]. Keakuratan histerosalpingografi (HSG) untuk
mendeteksi polip pada wanita yang ingin hamil rendah di beberapa studi kelas II
(sensitivitas gabungan 21%) khususnya, studi ini tidak menganjurkan penggunaan
HSG sebagai alat diagnostik pertama [32,33]. Dibandingkan dengan
ultrasonografi 2D (TVUS), TVUS 3D dengan aliran warna Doppler menunjukkan
akurasi diagnostik yang lebih tinggi dengan meningkatkan indeks vaskularisasi
endometrium dan sub-endometrium [34,35]. Untuk mencapai akurasi diagnostik
yang lebih tinggi, karena endometrium yang menipis, pemeriksaan ultrasonografi
harus dilakukan selama fase proliferasi dari siklus menstruasi [34]. Beberapa
penelitian menyarankan bahwa menggabungkan ekogenisitas, ketebalan, dan
volume endometrium dengan TVUS 3D lebih baik daripada pengukuran tunggal
dengan TVUS 2D untuk mendeteksi polip endometrium [36]. Memang, TVUS
memiliki rentang sensitivitas yang luas yang dilaporkan dari 19% hingga 96% dan
spesifisitas antara 53%-100%, dengan nilai prediksi positif (PPV) dari 75%
hingga 100%, dan nilai prediksi negatif (NPV) dari 87% hingga 97% untuk
diagnosis polip endometrium bila dibandingkan dengan histeroskopi dan biopsi
target. Kurangnya bukti tingkat I, serta studi dengan ukuran sampel kecil, dapat
menjelaskan spektrum data yang luas ini. Dalam studi tunggal, besar, tingkat II-2,
sensitivitas, spesifisitas, PPV, dan NPV TVUS yang dilaporkan adalah 86%, 94%,
91% dan 90%, masing-masing [37-46].
Biopsi lesi yang dipandu histeroskopi adalah istilah perbandingan yang
paling umum untuk teknik lain yang digunakan untuk mendiagnosis polip
endometrium karena menawarkan sensitivitas dan spesifisitas tertinggi.
Histeroskopi diagnostik saja (tanpa biopsi tambahan) memungkinkan penilaian
subjektif dari ukuran dan karakteristik lesi dengan sensitivitas yang dilaporkan
58%-99%, spesifisitas 87%-100%, PPV 21%-100%, dan NPV 66 %-99% bila
dibandingkan dengan histeroskopi dengan biopsi terpandu [37,38,40,47-52 ].
Sebuah kemungkinan efek polip pada gangguan implantasi embrio dan
gangguan penerimaan endometrium telah dihipotesiskan. Sebuah studi kasus-
kontrol menyelidiki efek polip endometrium yang diidentifikasi dengan
histeroskopi, menganalisis ekspresi HOXA10 dan HOXA11, penanda molekuler
penerimaan endometrium. Ketika polip endometrium terdeteksi, penurunan yang
nyata pada tingkat RNA messenger HOXA10 dan HOXA11 diukur, yang dapat
menyebabkan gangguan implantasi. Temuan ini mungkin membenarkan
melakukan polipektomi pada wanita infertil, menunjukkan mekanisme molekuler
untuk mendukung temuan klinis penurunan tingkat kehamilan pada wanita
dengan polip endometrium [53].

Pedoman yang Direkomendasikan untuk diagnosis polip endometrium pada

pasien dengan infertilitas
Berdasarkan bukti yang tersedia, kami mempromosikan rekomendasi
berikut:
 TVUS harus digunakan sebagai modalitas diagnostik pilihan untuk mendeteksi
polip endometrium pada wanita usia reproduksi (level B).
 Akurasi diagnostik TVUS meningkat saat doppler warna, investigasi 3D, dan
kontras digunakan (level B).
 Dilatasi dan Kuretase (D&C) atau prosedur intrauterin buta lainnya harus
dihindari untuk diagnosis dan manajemen pasien dengan polip endometrium
(level A).
 Histeroskopi diagnostik di kantor menunjukkan akurasi diagnostik tertinggi
dan harus dilakukan pada pasien infertil dengan dugaan polip endometrium
(level B).
 Polip endometrium dapat mengubah penerimaan endometrium, mengganggu
implantasi embrio dan mengurangi tingkat kehamilan (level C).

Penatalaksanaan pasien polip endometrium dengan keinginan fertilitas

Korelasi antara polip endometrium dan infertilitas telah diselidiki secara
mendalam dan, sampai saat ini, masih kontroversial. Sebuah studi kelas I,
termasuk 215 subyek, mengevaluasi dampak polipektomi histeroskopik pada
infertilitas dan subfertilitas ketika dilakukan sebelum inseminasi intrauterin (IUI)
[54]. Subyek yang diacak untuk polipektomi histeroskopi dua kali lipat
kemungkinan hamil bila dibandingkan dengan kelompok kontrol, yang tidak
menjalani polipektomi. Temuan tersebut telah dikonfirmasi oleh studi kelas II
non-acak yang menunjukkan bahwa polipektomi endometrium histeroskopi
meningkatkan hasil IUI. Manfaatnya tidak diamati dengan jelas untuk kehamilan
klinis, kelahiran hidup, atau tingkat implantasi wanita yang menjalani siklus
fertilisasi in vitro (IVF)/intracytoplasmic sperm injection (ICSI) setelah
histeroskopik polipektomi. Sebuah studi kelas II menunjukkan peningkatan yang
signifikan dari tingkat kehamilan setelah reseksi polip terletak di persimpangan
tuba utero daripada daerah lain dari rongga rahim [55]. Dua studi kelas II lainnya
menunjukkan tidak ada manfaat untuk polipektomi histeroskopi [54,56-59].
Meskipun bukti yang tersedia menghubungkan polipektomi histeroskopi
dengan IVF dan tingkat keberhasilan transfer embrio (ET) bertentangan,
penyelidikan mengenai waktu yang tepat dari ET setelah polipektomi harus
dinilai untuk lebih memperdalam bukti saat ini. Dalam studi nonrandomized dari
487 pasien, tidak ada perbedaan ketika ET dilakukan setelah satu, dua sampai
tiga, atau lebih dari tiga siklus berikutnya dalam implantasi (42,4%, 41,2%,
42,1%), kehamilan klinis (48,5%, 48,3% , 48,6 %), angka keguguran spontan
(4,56%, 4,65%, 4,05 %), dan kelahiran hidup (44,0%, 43,6%, 44,6%), yang
mengarah pada pertimbangan bahwa pasien dapat menjalani stimulasi ovarium
setelah siklus berikutnya tanpa mempengaruhi Hasil IVF- ET [26-28,54,56-60].
Namun, data analisis biaya mengkonfirmasi dampak positif dari menghilangkan
polip pada wanita tidak subur. Sebuah tinjauan sistematis analisis biaya tahun
2017 menemukan bahwa polipektomi histeroskopi kantor atau operatif signifikan
secara klinis dan hemat biaya ketika dilakukan sebelum inseminasi intrauterin
atau fertilisasi in vitro pada kisaran tingkat kehamilan yang masuk akal dan biaya
prosedural. Memang, prosedur ini menghemat euro 15.854 ($17.813) dan euro
6644 ($7465), masing-masing, dari biaya rata rata yang terkait dengan kehamilan
yang sedang berlangsung untuk wanita yang diobati dengan IVF dan ICSI [61].
Tingkat pembentukan adhesi intrauterin setelah polipektomi histeroskopi
dianggap dapat diabaikan, karena miometrium tidak diinsisi. Sebuah studi kelas I
melaporkan tidak ada perlengketan setelah polipektomi histeroskopi [62,63]. Di
satu sisi, hingga saat ini tidak ada bukti kuat tentang kemanjuran pengangkatan
polip endometrium pada wanita subfertil untuk mendukung praktik rutin
intervensi bedah untuk polip percobaan endometrial yang secara kebetulan
ditemukan selama pemeriksaan infertilitas/subfertilitas. Di sisi lain, prosedur
invasif minimal dan polipektomi histeroskopi memberikan kesempatan untuk
diagnosis histologis. Analisis Cochrane menunjukkan bahwa, untuk wanita
dengan polip endometrium yang didiagnosis secara kebetulan selama IVF, hasil
kehamilan serupa setelah polipektomi histeroskopi diikuti dengan transfer embrio
yang dihangatkan dengan vitrifikasi [26-28,33].
Ketika keganasan endometrium yang timbul dari polip dicurigai,
penyelidikan dan pengobatan yang tepat harus dilakukan tanpa penundaan yang
tidak semestinya dan sesuai dengan pedoman lokal [33].

Pedoman yang Direkomendasikan untuk pengelolaan polip endometrium pada

pasien dengan infertilitas
Berdasarkan bukti yang tersedia, kami mempromosikan rekomendasi
berikut:
 Polipektomi histeroskopi adalah intervensi yang layak dan aman tanpa risiko
pembentukan perlengketan intrauterin setelah prosedur (tingkat B).
 Melakukan polipektomi histeroskopi tidak membahayakan hasil reproduksi
dari teknik IVF berikutnya. Sampai saat ini, data yang tersedia tidak
mencukupi untuk membenarkan pengangkatan polip sebagai praktik rutin
pada wanita sub-fertil. (tingkat B).
 Sejumlah besar studi kelas II dan efektivitas biaya prosedur menunjukkan
bahwa menghilangkan polip endometrium pada wanita yang menginginkan
kesuburan adalah prosedur yang aman dan hemat biaya (tingkat B).

Polip dan keganasan

Diagnosis pasien polip endometrium dan suspek keganasan
Karena data tentang polipektomi histeroskopi pada wanita subfertil masih
kurang, manajemen polip endometrium karena risiko keganasan dipastikan. Bukti
ilmiah yang diperoleh dari dua meta analisis terbaru menunjukkan bahwa
prevalensi lesi prakanker dan ganas pada pasien dengan polip endometrium
diperkirakan antara 3,4% dan 4,9% pada pascamenopause dan 1,1% pada wanita
pramenopause [64,65]. Risiko lebih tinggi dengan adanya perdarahan uterus
abnormal [rasio prevalensi (PR) 1,47], menunjukkan risiko keganasan yang lebih
tinggi di antara gejala (5,14-12,3%) daripada wanita tanpa gejala (1,89 2,1%),
status menopause (PR 1,67), usia >60 tahun (PR 2,41) diabetes mellitus (PR
1,76), hipertensi (PR 1,50), obesitas (PR 1,40) dan penggunaan tamoxifen (PR
1,53) secara bermakna berhubungan dengan keganasan. Namun, ukuran polip,
paritas dan hiper estrogenisme berpasangan tidak terkait dengan peningkatan
risiko keganasan [64-68].
Alat diagnostik yang digunakan untuk diagnosis polip endometrium
selama menopause serupa dengan yang digunakan pada wanita pramenopause.
Sebuah studi kelas I menunjukkan bahwa tingkat sensitivitas keseluruhan adalah
70,0% untuk USG transvaginal dan 89,6% untuk sonohisterografi kontras salin,
sedangkan tingkat spesifisitas keseluruhan adalah 50,0 dan 80,7%, masing-masing
[69]. Mempertimbangkan sensitivitas yang terkumpul sekitar 90%,
sonohisterografi kontras salin menunjukkan keandalan untuk diagnosis polip
endometrium, dan dapat dianggap sebagai strategi yang divalidasi untuk
mengelompokkan wanita dengan perdarahan pascamenopause untuk pemeriksaan
diagnostik lebih lanjut dan pengobatan dengan histeroskopi [37].
Risiko hiperplasia dan kanker pada polip dengan ketebalan endometrium
10,8 mm pada TVUS ditemukaknel5a,s5 IkI,aylialnipgatml
eniehgtainsgkgainpbaadhawpaenelitian endometrium yang menebal pada wanita
pascamenopause harus diselidiki lebih lanjut, idealnya dengan biopsi yang
dipandu histeroskopi [70] . Karena peningkatan risiko keganasan, histeroskopi
dengan analisis histopatologi spesimen wajib dilakukan pada semua wanita
pascamenopause yang bergejala [70].
Penggunaan D&C buta atau biopsi endometrium buta harus dihindari
karena ketidakakuratan yang dilaporkan dalam mendiagnosis polip endometrium.
Memang, jika dibandingkan dengan biopsi target yang dilakukan selama
histeroskopi, sensitivitas rendah (antara 8% dan 46%) dan NPV rendah (sekitar
7% -58%) dilaporkan oleh studi kelas II, meskipun spesifisitas dan PPV 100 [71-
74 ]. Selain itu, diagnosis histopatologis dapat diperumit oleh fragmentasi polip
yang disebabkan oleh teknik ini [75]. Sebuah meta-analisis 2016 mengkonfirmasi
nilai prediksi yang lebih rendah dalam mendeteksi keganasan pada wanita
pascamenopause dengan perdarahan aktif, terkait dengan target pengambilan
sampel histeroskopi [76].

Pedoman yang Direkomendasikan untuk diagnosis polip endometrium pada

pasien dengan dugaan kanker endometrium
Berdasarkan bukti yang tersedia, kami mempromosikan rekomendasi
berikut:
 Sonohisterografi kontras salin sangat akurat dalam mendeteksi polip
endometrium pada pasien pascamenopause tanpa gejala (level B).
 Pasien pascamenopause dengan perdarahan pervaginam dan dugaan polip
endometrium harus menjalani histeroskopi diagnostik dengan polipektomi
histeroskopi jika polip endometrium terlihat (tingkat B).
 Histeroskopi di kantor memiliki akurasi diagnostik tertinggi dengan rasio
biaya-manfaat tinggi untuk patologi prakanker dan ganas rongga rahim
(tingkat B).
 Analisis histopatologi polip adalah wajib karena risiko keganasan (tingkat B).
 Teknik buta dan D&C harus dihindari karena ketidakakuratannya dalam
mendeteksi polip dan keganasan (level A).

Penatalaksanaan pasien dengan polip endometrium dan kecurigaan keganasan

Polipektomi histeroskopi adalah intervensi diagnostik dan terapeutik yang
efektif dan aman untuk pengelolaan pasien dengan polip endometrium. Ada
beberapa metode yang tersedia untuk menghilangkan polip selama histeroskopi;
Sampai saat ini, metode pilihan harus dipilih sesuai dengan preferensi operator
dengan mempertimbangkan biaya [79-83 ].
Histeroskopi dengan penggunaan bedah listrik bipolar pengangkatan polip
tersedia di seluruh dunia dengan biaya yang cukup rendah. Visualisasi dan
pengangkatan polip langsung dilaporkan efektif dan mengurangi risiko
kekambuhan yang terkait dengan penggunaan instrumen mekanis (mis. forsep
atau gunting). Instrumen lain termasuk sistem mini-resectoscope, yang juga dapat
digunakan dalam pengaturan di kantor, sistem pengangkatan jaringan
histeroskopi, dan laser dioda. Baru-baru ini, studi kelas I dan II mengkonfirmasi
efektivitas biaya dari mini-resectoscopes, pengangkatan jaringan dan laser dioda
untuk polipektomi endometrium histeroskopi dalam pengaturan kantor [79-
81,84]. Penggunaan sistem pengambilan jaringan intrauterin menunjukkan
manfaat klinis dan bedah dibandingkan reseksi resectoscopic. Namun, sistem
pengambilan jaringan intrauterin tidak tersedia secara luas di rangkaian sumber
daya yang rendah [77,78].
Namun, data komparatif masih belum cukup kuat untuk menyatakan
keunggulan teknik histeroskopi atas yang lain [79,82,84-86].
Hanya sedikit penelitian yang menilai efek polipektomi pada gejala yang
tersedia. Dalam studi kelas I tentang subjek ini, 150 wanita yang didiagnosis
dengan polip endometrium diacak untuk pengangkatan histeroskopi atau
manajemen hamil selama enam bulan. Tidak ada perbedaan dalam volume
kehilangan darah menstruasi antara kelompok, meskipun bercak intermenstrual,
secara signifikan ditingkatkan dengan penghapusan polip [87].
Dalam studi kelas II, kekambuhan polip endometrium jinak yang
dikonfirmasi secara histologis pada tindak lanjut jangka panjang (9 tahun) setelah
polipektomi histeroskopi adalah sekitar 3%. Namun, dalam kasus polip multipel
dan polip hiperplastik, tingkat kekambuhan bisa mencapai hingga 10% [88-90].
Lebih lanjut jangka panjang, studi berkualitas tinggi diperlukan untuk
menetapkan tingkat kekambuhan yang lebih akurat [86,88-90 ].
Risiko keganasan polip endometrium pada wanita dengan perdarahan
uterus abnormal atau perdarahan pascamenopause tidak terkait dengan ukuran
lesi. Seperti yang ditunjukkan oleh analisis meta baru-baru ini dan studi kelas II,
pada wanita pasca menopause, risiko keganasan serupa terlepas dari ukuran polip.
(66, 68)
Adanya perdarahan uterus abnormal dikaitkan dengan peningkatan risiko
hiperplasia atau karsinoma atipikal yang signifikan pada wanita pascamenopause
(4,15-5,14% vs 1,89-2,30%) [91]. Namun, data terlalu langka untuk membuat
kesimpulan yang kuat, oleh karena itu pendekatan menunggu yang waspada untuk
polip asimtomatik pascamenopause harus didiskusikan dengan hati-hati dengan
pasien. Mengingat biaya keuangan yang rendah, risiko bedah minimal dan
ketidaknyamanan yang terkait dengan polipektomi histeroskopi, reseksi lesi harus
selalu dipertimbangkan.
Ketika area hiperplasia atau karsinoma atipikal ditemukan di polip, sebuah
studi kelas II mengungkapkan bahwa pada 88% wanita hiperplasia atau karsinoma
endometrium atipikal residual hadir dalam spesimen histerektomi, sebagian besar
(55,6%) sebagai lesi multifokal [92]. Insiden karsinoma endometrium di
endometrium sekitarnya setelah reseksi lengkap polip dengan hiperplasia atipikal
adalah sekitar 30% dalam studi kelas II. Ini mendukung rekomendasi saat ini
bahwa, dalam kasus ini, disarankan untuk melakukan histerektomi dan salpingo-
ooforektomi bilateral, pada pasien yang tidak menginginkan kesuburan di masa
depan [92,93].
Untuk wanita yang didiagnosis dengan polip endometrium tanpa adanya
atypia atau kanker, meskipun histerektomi menghilangkan risiko kekambuhan
polip endometrium, ini dianggap sebagai prosedur bedah besar, dengan biaya
yang jauh lebih besar dan potensi morbiditas. Sampai saat ini, tidak ada studi
perbandingan yang mengevaluasi manajemen konservatif versus histerektomi
untuk pengobatan polip percobaan endometrium yang tersedia.

Pedoman yang Direkomendasikan untuk pengelolaan polip endometrium pada

pasien dengan kecurigaan keganasan
Berdasarkan bukti yang tersedia, kami mempromosikan rekomendasi
berikut:
 Terlepas dari ukuran polip endometrium, manajemen hamil tidak dianjurkan
pada wanita pascamenopause simtomatik karena risiko keganasan (tingkat B).
 Polipektomi histeroskopi aman dengan tingkat kekambuhan yang rendah dan
memberikan perbaikan gejala (tingkat B).
 Sumber energi yang berbeda (bedah bipolar, pengangkatan jaringan mekanis,
laser dioda) dapat digunakan selama polipektomi histeroskopi dengan hasil
bedah yang serupa (tingkat B).
 Bila ditemukan hiperplasia atau karsinoma endometrium atipikal pada polip,
histerektomi dengan salpingo-ooforektomi bilateral dianjurkan pada pasien
 pascamenopause dan pramenopause tanpa keinginan untuk fertilitas di masa
mendatang (tingkat B). (Itu manajemen pasien dengan atypia atau kanker
endometrium berada di luar cakupan pedoman ini dan harus dikelola sesuai
kriteria onkologis).

Polip endometrium yang didiagnosis secara tidak sengaja

Eksisi histeroskopi polip endometrium asimtomatik pada pasien
pascamenopause telah tergelincir ke dalam praktik klinis sebagai pendekatan rutin
yang bertujuan untuk menghindari potensi risiko kanker endometrium. Namun,
tidak ada data yang mendukung manfaat untuk merekomendasikan pengangkatan
semua polip pada pasien pascamenopause sebagai strategi pencegahan kanker.
Bukti dari studi kelas II menemukan bahwa ukuran polip harus dianggap relevan,
sedangkan hanya diameter rata-rata > dari 1,8 cm dikaitkan dengan kelainan
histopatologis (hiperplasia atipikal, hiperplasia pada polip, adenokarsinoma
intraglandular) pada sekitar 2% dari pasien. Penghapusan kecil, polip
fibroglandular dilaporkan tidak hemat biaya atau menyelamatkan nyawa pada
wanita pascamenopause tanpa gejala. Namun, adanya komorbiditas yang
diketahui yang memaparkan wanita pada peningkatan risiko kanker endometrium
(hipertensi, obesitas, diabetes mellitus, dan penggunaan tamoxifen) harus
dipertimbangkan ketika merekomendasikan polipektomi. Studi kelas II dan III
telah menemukan peningkatan risiko yang signifikan pada pasien dengan obesitas,
sindrom ovarium polikistik, ukuran polip > 2,2 cm dan bila terdapat polip
multipel [94].

Pedoman yang Direkomendasikan untuk pengelolaan polip endometrium pada

pasien dengan kecurigaan keganasan
 Polip endometrium asimtomatik pada wanita pascamenopauseharus diangkat
dalam kasus diameter besar (> 2 cm) atau pada pasien dengan faktor risiko
yang diketahui untuk karsinoma endometrium (level B).
 Pengangkatan polip kecil (<2 cm) pada pasien asimtomatik pascamenopause
tidak hemat biaya (level B).
 Reseksi polip asimtomatik pada wanita muda harus dipertimbangkan bila ada
 faktor risiko umum atau diameter yang meningkat (> 2,2 cm) (level B).

Rekomendasi untuk penelitian selanjutnya

Polip endometrium merupakan patologi ginekologi yang sering ditemui
dalam praktek klinis sehari-hari. Ada beberapa area yang memerlukan tambahan
data berkualitas tinggi untuk lebih memahami dan mengelola patologi ini.
Kami mengusulkan pertimbangan berikut untuk penelitian masa depan:
 Melakukan uji acak untuk mengevaluasi dampak keberadaan polip
endometrium pada penerimaan endometrium pada wanita infertil yang
didiagnosis dengan polip endometrium asimtomatik.
 Perbandingan antara instrumentasi histeroskopi yang berbeda untuk
menghilangkan polip endometrium;
 Studi jangka panjang mengevaluasi tingkat kekambuhan endometrium polip
setelah pengangkatan histeroskopi;
 Studi prospektif besar termasuk wanita pascamenopause asimtomatik yang
didiagnosis dengan polip endometrium

Kesimpulan
Polip endometrium adalah patologi ginekologi umum yang ditemui dalam
praktik klinis. Diagnosis dan manajemen berbasis bukti adalah wajib untuk
memastikan perawatan pasien yang memadai.