4 september 2021

Ny. S, PR, 57 tahun, Rt.35 Jelutung, IRT

Anamnesis
Pasien demam sejak 2 hari yang lalu. demam naik turun, Batuk (+), dahak (-), Pilek (-). Sakit
tenggorokan (-) sesak napas (-). Nafsu makan normal, mual (+), muntah (-), sakit kepala (-),
nyeri perut (-), BAK (+) dbn, BAB (+) dbn. Tidur normal

RPD
Keluhan serupa (-), kontak dengan pasien terkonfirmasi positif COVID-19 (-), perjalanan keluar
kota dalam 14 hari terakhir (-), hipertensi (-), DM (-), asma (-), sakit jantung (-), penyakit
keganasan (-), stroke (-), magh (+)

RPK
keluhan serupa (-), terkonfirmasi COVID-19 (-), berpergian jauh keluar kota (-)

ekonomi-sosial : merokok (-), minum alkohol (-)

PF
Keadaan Umum : Compos Mentis
TD: 100/80 mmHg N: 79 x/menit RR: 22x/menit T: 37.6° C SpO2 : 97%
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), lensa jernih (+/+)
THT : nyeri tekan aurikula (-/-), deviasi hidung (-), Pembesaran KGB (-), bibir lembab
Thorax : simetris
Cor : BJ I-II regular normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Simetris, fremitus taktil dex=sin, sonor, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing
(-/-).
Abdomen : Datar, BU (+) normal, nyeri tekan (-), soepel, timpani.
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, edema pretibial (-/-), sianosis (-/-)

Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan PCR SARS-CoV-2 tanggal 3-9-2021 : Positif

D/ COVID-19 terkonfirmasi post PCR hari ke-2

Tatalaksana
Farmakologi :
- Paracetamol tablet 3 x 500 mg PO
- Ambroxol tablet 3 x 30 mg PO
- Vitamin C tablet 1 x 1000 mg PO
- Vitamin D tablet 1 x 400 IU PO

Edukasi :
- Saat isolasi tetap gunakan masker, jaga jarak, serta rutin mencuci tangan dengan sabun
- konsumsi makanan bergizi seimbang
- perbanyak minum air putih
- berjemur dipagi hari
- olahraga ringan
- Obat dan vitamin diminum rutin setiap hari sesuai dengan anjuran
- Bila ada gejala yang memberat, segera menghubungi fasilitas kesehatan melalui telepon
- Makan teratur

FOLLOW UP

4-9-2021
S : Batuk (-), Pilek (+), demam (+), sakit tenggorokan (-) sesak napas (-). Nafsu makan menurun,
mual (+), muntah (-), sakit kepala (+), nyeri perut (-), BAK (+) dbn, BAB (+) dbn. Tidur susah

O : compos mentis, TD: 110/80mmHg, N:98x/menit, RR: 20x/menit, T: 37.5 C, SpO2 : 98%

Thorax : simetris
Cor : BJ I-II regular normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Simetris, fremitus taktil dex=sin, sonor, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-).

D/ COVID-19 terkonfirmasi hari ke-2

Tatalaksana
Farmakologi :
- Paracetamol tablet 3 x 500 mg PO
- Ambroxol tablet 3 x 30 mg PO
- Vitamin C tablet 1 x 1000 mg PO
- Vitamin D tablet 1 x 400 IU PO

6-9-2021
S : Batuk (+), dahak (+) warna biasa, Pilek (+), demam (+), sakit tenggorokan (-) sesak napas (-).
Nafsu makan baik, mual (-), muntah (-), sakit kepala (+), nyeri perut (-), BAK (+) dbn, BAB (+)
dbn. Tidur susah

O : compos mentis, TD: 100/70mmHg, N:101x/menit, RR: 20x/menit, T: 37.8 C, SpO2 : 98%

Thorax : simetris
Cor : BJ I-II regular normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Simetris, fremitus taktil dex=sin, sonor, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-).

D/ COVID-19 terkonfirmasi hari ke-4

Tatalaksana
Farmakologi :
- Paracetamol tablet 3 x 500mg PO
- Ambroxol tablet 3 x 30mg PO
- Cetirizine tablet 2 x 10mg PO
- Vitamin C tablet 1 x 1000mg PO
- Vitamin D tablet 1 x 400 IU PO

7-9-2021
S : Batuk (+), dahak (+) mulai berkurang, Pilek (+), demam (-), sakit tenggorokan (-) sesak napas
(-). Nafsu makan baik, mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), nyeri perut (-), BAK (+) dbn, BAB
(+) dbn.

O : compos mentis, TD: 110/90mmHg, N:95x/menit, RR: 20x/menit, T: 37.4 C, SpO2 : 98%

Thorax : simetris
Cor : BJ I-II regular normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Simetris, fremitus taktil dex=sin, sonor, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-).

D/ COVID-19 terkonfirmasi hari ke-5

Tatalaksana
Farmakologi :
- Paracetamol tablet 3 x 500 mg PO
- Ambroxol tablet 3 x 30 mg PO
- Cetirizin tablet 2x10mg PO
- Vitamin C tablet 1 x 1000 mg PO
- Vitamin D tablet 1 x 400 IU PO

13-9-2021
S : Batuk (-), dahak (-), Pilek (-), demam (-), sakit tenggorokan (-) sesak napas (-). Nafsu makan
baik, mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), nyeri perut (-), BAK (+) dbn, BAB (+) dbn.

O : CM, TD: 120/90mmHg, N:86x/menit, RR: 18x/menit, T: 37.4 C, SpO2 : 99%

Thorax : simetris
Cor : BJ I-II regular normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Simetris, fremitus taktil dex=sin, sonor, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-).

D/ COVID-19 terkonfirmasi hari ke-11

Tatalaksana
Farmakologi :
- Vitamin C tablet 1 x 1000 mg PO
- Vitamin D tablet 1 x 400 IU PO